蔣 娟，陳雯雯，張美琳，王興芳，徐靈莉

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，重慶400030）

腫瘤與糖尿病已成為危害人類健康的兩大慢性疾病。近年來，隨著腫瘤和糖尿病發(fā)病率的日趨增長，腫瘤合并糖尿病的患者也逐漸增多。有報道顯示，8%～18%的惡性腫瘤患者患有糖尿?。?］。糖尿病是惡性腫瘤的高危因素［2］，糖尿病患者中腫瘤發(fā)病率達(dá)28.4%［3］。腫瘤與糖尿病兩者之間的關(guān)系越來越受到人們的關(guān)注。當(dāng)兩種疾病并存時，又可相互影響、加重病情，無疑給患者帶來更大的痛苦，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。糖尿病合并腫瘤時，一方面，腫瘤會使血糖管理變得更加復(fù)雜，也常會引起機(jī)體糖代謝異常［4］；另一方面，放療、化療等腫瘤治療手段所產(chǎn)生的不良反應(yīng)也加重了糖尿病患者血糖的波動，加之治療所導(dǎo)致的厭食、消瘦、惡心、嘔吐等癥狀，進(jìn)一步增加了患者低血糖的發(fā)生風(fēng)險。低血糖是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，持續(xù)的低血糖可增加心腦血管意外的危險，危及患者生命，其危害遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過高血糖。因此，腫瘤合并糖尿病患者低血糖的管理在患者安全管理中顯得尤為重要。在腫瘤專科醫(yī)院，如何保障患者安全、避免低血糖風(fēng)險事件是醫(yī)護(hù)人員關(guān)注和努力的方向。精細(xì)化管理是一種現(xiàn)代化的管理模式，是通過各種管理方法和手段將管理工作的每一個環(huán)節(jié)做到精確化、數(shù)據(jù)化，提高組織的執(zhí)行力和效率［5］。作為腫瘤?？漆t(yī)院，我院將精細(xì)化管理運(yùn)用于腫瘤合并糖尿病住院患者的低血糖管理中，取得了較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 應(yīng)用精細(xì)化管理理念找準(zhǔn)關(guān)鍵問題

我院是一所三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院， 全院共有15 個科室、26 個病區(qū)，核定床位1 480 張。醫(yī)院護(hù)理部于2012 年組織成立了由4 名糖尿病?？谱o(hù)士及6 名腫瘤?？谱o(hù)士組成的糖尿病?？菩〗M，后成員逐年擴(kuò)增（2019 年小組成員達(dá)23 名），并在每個病區(qū)均設(shè)有1 名糖尿病聯(lián)絡(luò)專員。為準(zhǔn)確了解全院腫瘤患者低血糖的發(fā)生情況，糖尿病?？菩〗M對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧分析。以血糖≤3.9 mmol/L［6］為低血糖判斷標(biāo)準(zhǔn)，回顧2017 年1—11 月資料發(fā)現(xiàn)，全院腫瘤合并糖尿病患者共發(fā)生低血糖事件67 例，并對患者的性別、年齡、疾病類型，低血糖發(fā)生時間、地點、癥狀、治療方案等資料進(jìn)行深入分析。糖尿病?？菩〗M成員通過對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、繪制魚骨圖，找出低血糖發(fā)生的主要原因，并識別低血糖風(fēng)險管理中存在的問題。 結(jié)果顯示，72.65%的低血糖事件患者年齡≥60 歲；且根據(jù)魚骨圖分析總結(jié)出影響腫瘤合并糖尿病患者發(fā)生低血糖的原因可分為5 個方面：管理流程、治療方案、疾病特殊性、檢查流程及人力因素。具體原因包括：化療或放療因素（如食欲減退引起進(jìn)食量減少、惡心/嘔吐等），降糖方案因素（未及時停用降糖藥、未及時調(diào)整降糖方案等），手術(shù)因素（術(shù)前禁食、術(shù)后能量補(bǔ)充不足等），疾病因素（如腹部腫瘤術(shù)后胃腸功能紊亂、盆腔腫瘤消化致吸收障礙等），檢查因素（如腹部B 超、胃鏡等特殊檢查/治療需禁食或延時就餐，或因檢查安排過多、耗時過長而耽誤進(jìn)食等），護(hù)士因素（低年資或?qū)嵙?xí)護(hù)士對低血糖早期缺乏識別能力、對患者及家屬宣教不到位等）以及物品因素（未及時/隨身準(zhǔn)備食物）等。

2 精細(xì)化管理的實施

2.1 管理環(huán)節(jié)精細(xì)化①樹立精細(xì)化管理理念。糖尿病?？菩〗M通過查閱資料、組織各科室糖尿病聯(lián)絡(luò)員開展精細(xì)化管理知識業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等形式，讓護(hù)理人員從思想上認(rèn)識到精細(xì)化管理對患者安全、護(hù)理質(zhì)量及病區(qū)管理的重要性，樹立精細(xì)化管理的服務(wù)意識，為后續(xù)實施全面、全程的精細(xì)化管理打好基礎(chǔ)。②建立精細(xì)化的風(fēng)險管理流程。組織各科室糖尿病聯(lián)絡(luò)員討論和制訂腫瘤合并糖尿病患者低血糖風(fēng)險管理流程，包括風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險分析、策略實施、效果評價，以形成規(guī)范，提高管理效率［7］。③實施精細(xì)化的分層管理模式。醫(yī)院建立了“糖尿病?？菩〗M—糖尿病聯(lián)絡(luò)員—責(zé)任護(hù)士”的三級分層管理模式。糖尿病?？菩〗M負(fù)責(zé)對全院腫瘤合并糖尿病患者的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控，并對病區(qū)低血糖事件進(jìn)行專項質(zhì)控，通過PDCA 循環(huán)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。小組成員中，糖尿病?？谱o(hù)士與腫瘤專科護(hù)士之間定期討論腫瘤合并糖尿病相關(guān)護(hù)理問題，共同制訂及修改護(hù)理方案，以保障患者的住院護(hù)理安全。糖尿病聯(lián)絡(luò)專員不定期對責(zé)任護(hù)士的工作進(jìn)行檢查指導(dǎo)，督促護(hù)理措施的落實，并收集分析本科室低血糖事件相關(guān)資料。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)及時評估患者腫瘤的類型、血糖控制情況、飲食情況、降糖方案、治療方案等，對存在的高危因素進(jìn)行分析，并積極采取相應(yīng)的措施預(yù)防低血糖的發(fā)生。護(hù)士長、糖尿病?？菩〗M成員督促糖尿病聯(lián)絡(luò)專員落實職責(zé)，進(jìn)行全面的風(fēng)險管理及質(zhì)量監(jiān)控，以確?；颊叩玫较到y(tǒng)、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)。

2.2 高危環(huán)節(jié)精細(xì)化管理（1）加強(qiáng)化療重點環(huán)節(jié)風(fēng)險管理。化療是惡性腫瘤的主要治療手段之一，但化療藥物會對胰腺產(chǎn)生一定損傷，可造成胰島素分泌減少、加重糖代謝紊亂，增加低血糖、酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重時可致患者死亡［10］。因此，我院在精細(xì)化管理中將化療作為高危環(huán)節(jié)，加強(qiáng)化療風(fēng)險管理。①化療前：責(zé)任護(hù)士需認(rèn)真了解患者的病情、化療方案、降糖方案及血糖檢測情況，評估患者對化療及低血糖知識的掌握情況。②化療中：加強(qiáng)巡視，注意觀察化療藥物對血糖的影響，同時觀察患者消化道反應(yīng)情況、評估其進(jìn)食情況；嚴(yán)密監(jiān)測血糖波動情況，遵醫(yī)囑調(diào)整血糖控制方案，避免血糖發(fā)生較大波動等［1］。③化療后：定期監(jiān)測血糖，觀察患者有無惡心/嘔吐等不適，并根據(jù)患者食欲等及時調(diào)整降糖方案。（2）加強(qiáng)手術(shù)重點環(huán)節(jié)風(fēng)險管理。①手術(shù)前：評估患者的手術(shù)時間、手術(shù)方案、禁食時間及要求，定期監(jiān)測血糖變化，加強(qiáng)巡視，及時發(fā)現(xiàn)并處理患者的低血糖癥狀等。②手術(shù)后：注重術(shù)后能量補(bǔ)充，并注意了解血糖波動情況，加強(qiáng)巡視，關(guān)注患者肛門排氣情況，待胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者及時進(jìn)餐。

2.3 高?；颊咦R別的精細(xì)化管理老年、血糖波動大、治療依從性差、胃腸功能紊亂、消化道反應(yīng)明顯、飲食規(guī)律紊亂、使用胰島素、使用影響血糖的化療及非化療藥物等情況的患者均屬于發(fā)生低血糖的高危人群。治療期間，應(yīng)加強(qiáng)對患者尤其是高危人群的巡視，對于老年及身體狀況欠佳的患者，加強(qiáng)知識宣教及預(yù)防措施的落實，仔細(xì)查看患者是否存在低血糖征兆，一旦發(fā)生及時處理。

2.4 專題培訓(xùn)及健康教育的精細(xì)化管理①對護(hù)士開展專題培訓(xùn)及警示教育。積極開展低血糖風(fēng)險管理專題培訓(xùn)及腫瘤合并糖尿病相關(guān)知識的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。糖尿病?？菩〗M每季度對其間發(fā)生的低血糖事件進(jìn)行整理、剖析、討論。②豐富患者健康教育形式。鼓勵各科室積極開展形式多樣、內(nèi)容豐富、針對性強(qiáng)的健康教育活動，為患者提供相關(guān)知識學(xué)習(xí)與咨詢的途徑?；颊呷肟坪?，主管護(hù)士對其進(jìn)行個體化的綜合評估，并進(jìn)行床旁個體化教育，鼓勵其參加糖尿病健康教育俱樂部等。定期組織糖尿病健康教育俱樂部活動，利用現(xiàn)場演示、視頻示教等方式向患者講解糖尿病自我管理知識。同時，科室設(shè)計制作了生動形象的卡通溫馨提示卡懸掛于患者床頭，制作了形象且通俗易懂的知識漫畫張貼于走廊；制作了健康教育手冊放于健康宣教欄上?？剖曳e極采取多樣化的方式讓患者及家屬能夠形象地掌握低血糖的預(yù)防、表現(xiàn)及處理，以便做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理的自我管理。

2.5 飲食監(jiān)督及管理個體化糖尿病治療過程中需要嚴(yán)格控制膳食的熱量，腫瘤又屬于高耗能疾病，加之腫瘤患者在化療或放療期間容易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、食欲減退等不良反應(yīng)，因此腫瘤合并糖尿病患者的飲食管理更需精細(xì)化與個體化。責(zé)任護(hù)士需指導(dǎo)患者在保證營養(yǎng)均衡的基礎(chǔ)上，重新分配攝入碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例，以有效控制血糖水平，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.6 護(hù)理工作指引的細(xì)化科室進(jìn)一步細(xì)化工作指引，針對胰島素、降糖口服藥、糖皮質(zhì)激素等易造成血糖波動的藥物，制作藥物指引提示卡，以方便低年資護(hù)士及實習(xí)護(hù)士隨時查看。同時優(yōu)化低血糖處理流程，幫助護(hù)士快速識別患者低血糖，并指引其做出相應(yīng)的處理。此外，進(jìn)行低血糖處理應(yīng)急演練，以提高護(hù)士對低血糖事件的應(yīng)急處置能力。

2.7 建立低血糖保衛(wèi)站及愛心急救卡科室通過建立低血糖保衛(wèi)站、在護(hù)士站設(shè)立糖果屋等措施，確保住院患者在緊急情況下或必要時可及時拿取糖果以糾正低血糖。同時，制作愛心急救卡，卡片上記錄有患者的住院科室、緊急聯(lián)系電話等。指導(dǎo)患者在住院期間行空腹檢查時隨身攜帶急救卡，以便發(fā)生低血糖時能得到及時救助。

2.8 通過多部門協(xié)作提高患者就醫(yī)體驗在院方支持下，護(hù)理部與各檢查室及營養(yǎng)科進(jìn)行積極溝通協(xié)調(diào)，通過多部門協(xié)助，提高了患者的就醫(yī)體驗。營養(yǎng)科通過制訂腫瘤合并糖尿病飲食食譜，提高了餐飲質(zhì)量及患者訂餐率，并確保了送餐的及時性。對于擬行特殊檢查的患者，責(zé)任護(hù)士需與檢查室提前預(yù)約，并在檢查申請單上注明“糖尿病低血糖高?！弊謽?，檢查室將給予積極協(xié)調(diào)，盡量減少患者等待和延時就餐的時間。

3 效果評價

3.1 評價對象選擇2017 年1 月—2018 年11 月收治于重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的腫瘤合并糖尿病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院24 h 以上，無溝通障礙、思維正常且自愿參加本研究的腫瘤合并糖尿病患者（所有患者組織病理學(xué)診斷為惡性腫瘤；糖尿病診斷符合2011 年美國糖尿病協(xié)會制定的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］）。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤相關(guān)性低血糖（胰島素瘤和罕見的非胰島細(xì)胞瘤［9］）患者，以及意識不清、不合作或語言交流障礙者。以2017 年1—11 月實施精細(xì)化管理前收治的273 例患者作為對照組，以2018 年1—11 月實施精細(xì)化管理措施后收治的291 例患者作為觀察組。對照組273 例患者中，男151 例，女122 例，平均年齡（68.66±7.60）歲；觀察組291 例患者中，男162 例，女129 例，平均年齡（70.20±8.90）歲。兩組患者的性別、年齡、腫瘤類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

3.2 評價指標(biāo)以血糖≤3.9 mmol/L 為低血糖判斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計比較精細(xì)化管理前后腫瘤合并糖尿病患者住院期間低血糖的發(fā)生率。發(fā)生率=（發(fā)生低血糖的例數(shù)/同期住院腫瘤合并糖尿病患者總數(shù)）×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 評價結(jié)果實施精細(xì)化管理前，273 例腫瘤合并糖尿病患者中，發(fā)生低血糖67 例，低血糖發(fā)生率為24.54%，實施精細(xì)化管理策略后，291 例患者中發(fā)生低血糖24 例，低血糖發(fā)生率8.25%，兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=27.639，P＜0.001）。

4 討論

4.1 精細(xì)化管理理念在腫瘤合并糖尿病患者低血糖風(fēng)險管理中的應(yīng)用思路精細(xì)化管理是一種先進(jìn)的管理理念，實施精細(xì)化策略可使風(fēng)險管理的每個環(huán)節(jié)做得比原來更精準(zhǔn)、更細(xì)化、更有效，通過“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的管理措施達(dá)到降低風(fēng)險的目的?！熬奔淳媲缶?，在低血糖的風(fēng)險管理中，科室護(hù)理團(tuán)隊盡自己所能把病區(qū)安全管理及護(hù)理服務(wù)做到最好的狀態(tài)，追求護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障患者安全?！皽?zhǔn)”即準(zhǔn)確無誤，即為實施方案及記錄數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確［10］。科室在收集分析低血糖相關(guān)數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對低血糖發(fā)生的原因進(jìn)行深入討論分析，準(zhǔn)確了解問題、分析原因，以更好地指導(dǎo)管理改進(jìn)?！凹?xì)”即細(xì)化實施流程及管理標(biāo)準(zhǔn)，做到流程和制度有據(jù)可依。“嚴(yán)”即嚴(yán)格管理，對已經(jīng)實施的各項管理制度和政策要嚴(yán)格執(zhí)行［10］?？剖以诜治觥⒆R別護(hù)理過程中存在的問題后，制訂了嚴(yán)格的防范制度與細(xì)致化的護(hù)理措施，糖尿病?？菩〗M嚴(yán)格督促護(hù)理措施的落實并對護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)進(jìn)行跟蹤。通過對各項工作流程的細(xì)化，增強(qiáng)了護(hù)理人員的細(xì)節(jié)觀念，減輕了患者在住院期間可能出現(xiàn)的低血糖風(fēng)險，提高了護(hù)理工作過程的安全性及可控性。

4.2 精細(xì)化管理在腫瘤合并糖尿病患者低血糖風(fēng)險管理中的運(yùn)用效果

4.2.1 可有效降低患者低血糖事件的發(fā)生率，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)結(jié)果顯示，實施精細(xì)化管理策略后，腫瘤合并糖尿病患者的低血糖發(fā)生率由24.54%將至8.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明精細(xì)化管理措施有助于降低患者低血糖風(fēng)險事件的發(fā)生率，從而保障了患者的住院安全。精細(xì)化管理通過規(guī)范化、程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理實踐，將各項工作進(jìn)一步分解、細(xì)化、落實、量化、改進(jìn)、提升，有效保證了各項管理措施在各個環(huán)節(jié)的落實［11］。糖尿病合并腫瘤患者的精細(xì)化風(fēng)險管理，著重于護(hù)理環(huán)節(jié)、流程及服務(wù)的細(xì)化，通過對風(fēng)險因素的評估與分析，將低血糖風(fēng)險降至最低狀態(tài)，是提高糖尿病合并腫瘤患者護(hù)理安全與護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。精細(xì)化管理實施過程中，一方面，管理者以患者安全為目標(biāo)，全面梳理和完善低血糖預(yù)防中各項規(guī)范、流程、應(yīng)急預(yù)案等，使護(hù)理工作有預(yù)見、有防范，有利于護(hù)士從被動預(yù)防轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃宇A(yù)防；另一方面，責(zé)任護(hù)士、責(zé)任組長及糖尿病?？菩〗M的層層監(jiān)控，以及病房、營養(yǎng)科、檢驗科等多部門的有效協(xié)作，使低血糖護(hù)理措施更具有針對性和實用性，有利于有效控制低血糖風(fēng)險事件。

4.2.2 有助于提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗精細(xì)化護(hù)理管理的開展，加深了護(hù)士對低血糖風(fēng)險的認(rèn)知，使其能夠更及時、全面、準(zhǔn)確地了解患者病情，并及時發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題；使護(hù)士的責(zé)任心有所提升，主動學(xué)習(xí)、主動服務(wù)的觀念有所加強(qiáng)。精細(xì)化管理的開展緊扣“以人為本”的服務(wù)理念，科室在此基礎(chǔ)上推出了糖果屋、低血糖保衛(wèi)站、愛心急救卡、健康教育俱樂部等一系列特色服務(wù)措施，不僅有助于低血糖事件的預(yù)防和處理，還進(jìn)一步深化了護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵、調(diào)動了患者的主觀能動性、密切了護(hù)患關(guān)系、提高了患者的就醫(yī)體驗和滿意度。

5 小結(jié)

本研究在對腫瘤合并糖尿病患者住院期間低血糖風(fēng)險事件分析的基礎(chǔ)上，構(gòu)建并實施了以問題為核心、以結(jié)果為導(dǎo)向，以預(yù)防、干預(yù)為重點的精細(xì)化管理模式，進(jìn)一步提高了護(hù)理人員的精細(xì)化管理意識、風(fēng)險識別能力及風(fēng)險應(yīng)對能力，最大限度減少或規(guī)避了低血糖風(fēng)險事件，提升了護(hù)理質(zhì)量，保障了患者的住院安全。