陳望升，袁 立，楊曉莉，葛霄琳，唐 粼，曹艷佩

（復旦大學附屬華山醫(yī)院，上海 200040）

相關報道顯示，全世界慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD）患病率約為8%～16%，且呈不斷增長趨勢，已經成為危害人類健康的嚴重公共衛(wèi)生問題之一［1］。CKD 最終會發(fā)展為終末期腎?。╡nd-stage renal disease,ESRD），患者需進行腎臟替代治療，如腹膜透析 （peritoneal dialysis，PD）、 血液透析（hemodialysis，HD）或腎移植。其中，腹膜透析治療因具有對患者血流動力學影響小、可在一定程度上保護殘腎功能，且經濟方便、可居家進行治療等優(yōu)點，已被越來越多的慢性腎臟病患者所接受［2］。2012 年的一項報道顯示，我國CKD患病率約為10.6%，ESRD 患者數(shù)量也在逐年增加［3］。隨著我國ESRD 患者數(shù)量的不斷增多，居家腹膜透析也日益受到國內學者的重視。有研究顯示，我國大多數(shù)居家腹膜透析患者的自我護理能力處于中等水平，在其腹膜透析治療期間仍存在一些問題，亟須專業(yè)人員（如腹膜透析?？谱o士）的指導［4］。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展，網(wǎng)絡也越來越多地應用到疾病健康管理中。本研究采用網(wǎng)絡訪視的方式對居家腹膜透析患者進行隨訪并開展針對性的健康教育和護理干預，旨在規(guī)范居家腹透患者各項操作流程，提高其自我管理能力?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法選取2017 年10 月—2018 年3 月在復旦大學附屬華山醫(yī)院腹膜透析中心隨訪的居家腹膜透析患者為研究對象。納入標準：①腹膜透析時間≥3 個月且規(guī)律隨訪；②無語言溝通障礙；③能自行進行腹膜透析治療；④有智能手機，并可自如使用微信及相關程序，能熟練運用視頻功能等；⑤自愿參與本研究。排除標準：①研究過程中轉為血液透析、腎移植治療或死亡的患者；②不愿繼續(xù)參加本研究者。研究初始納入患者32 例，其中1 例中途轉為腎移植治療，1 例因不愿繼續(xù)參加研究而退出，最終共納入患者30 例，均為持續(xù)性非臥床透析患者。入組患者年齡26～65 歲，平均年齡（41.63±10.72）歲；其中男性18 例（60.0%），女性12 例（40.0%）；透析齡6～134 個月；疾病類型：慢性腎炎綜合征15 例（50.0%），惡性高血壓2 例（66.7%），糖尿病腎病8 例（26.7%），狼瘡性腎病1 例（33.3%），膜性腎病2 例（66.7%），IgA 腎病2例（66.7%）。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 成立居家腹膜透析患者網(wǎng)絡訪視及護理干預小組小組成員包括我院腹膜透析中心1 名護士長及4 名腹膜透析?？谱o士。護士長負責監(jiān)督和指導工作，4 名?？谱o士負責具體工作的實施，其中3 名負責患者網(wǎng)絡訪視工作（包括微信答疑、視頻訪視），1 名負責微信平臺相關健康教育資料的撰寫和推送。

1.2.1.2 分析居家腹膜透析患者自我管理中存在的問題通過文獻學習及資料回顧，總結出我中心居家腹膜透析患者自我管理中存在的主要問題包括：①腹膜透析環(huán)境不合格；②透析液更換操作不規(guī)范，包括透析液的排氣操作、透析液的檢查及碘伏帽的使用等不規(guī)范；③透析導管出口處護理不規(guī)范；④藥物管理不規(guī)范，包括藥物儲存方式、服藥時間和頻率不規(guī)范等。

1.2.1.3 網(wǎng)絡訪視及護理干預方案的制訂與實施由腹膜透析?？谱o士為居家腹膜透析患者開展網(wǎng)絡訪視及護理干預，持續(xù)時間為6 個月，具體內容如下。①創(chuàng)建網(wǎng)絡訪視及護理干預平臺。?？谱o士申請腹膜透析患者網(wǎng)絡訪視微信號，在征得患者同意后與其互加好友并組建微信群“華山腹透患教”。通過與患者進行微信群聊、視頻等方式開展網(wǎng)絡訪視及護理干預。②網(wǎng)絡訪視的形式與頻率。專科護士每晚7:00—8:00 在微信群中與患者進行在線交流、答疑、推送健康教育資料，并整理記錄患者存在的共性問題；每周通過微信聊天方式對每例患者至少訪視1 次； 每月通過微信視頻方式對每例患者至少訪視1 次。每次網(wǎng)絡訪視前提前1 周與患者預約訪視時間，如患者未按時視頻，則以微信或電話形式詢問其原因并督促其完成視頻網(wǎng)絡訪視。③訪視內容及干預措施。訪視內容主要包括：居家腹膜透析環(huán)境評估、透析液更換操作的規(guī)范性、透析導管出口處護理以及居家藥物管理等。?？谱o士每晚與患者通過微信群在線交流為其解答居家透析過程中遇到的問題，并向其推送相關健康教育資料（包括飲食、運動、用藥、心理支持、居家腹膜透析注意事項及門診隨訪注意事項等）；同時通過每周1 次的單獨微信聊天，為患者提供針對性指導，通過每月1 次的微信視頻考核患者相關操作（包括透析液更換、透析導管出口處護理等）是否規(guī)范，及時發(fā)現(xiàn)并糾正患者存在的問題。訪視結束后，?？谱o士將需要改進之處以文字的形式發(fā)送給患者，便于其日常查閱及針對性改進；且每月對訪視結果進行歸納整合，將患者存在的共性問題或較突出的問題編寫成通俗易懂、圖文并茂的電子資料推送給患者。

1.2.2 評價指標采用我中心自行編制的“居家腹膜透析患者考核表”進行評分，達標的條目記錄相應分數(shù)，未達標的項目則不得分。分別于干預前、干預后第1 個月、3 個月及6 個月通過視頻及錄像對患者進行在線考核評價，考核內容主要包括以下4 方面。①腹膜透析環(huán)境：主要包括透析液的放置、透析操作房間的設置及房間消毒3 個部分，總分為100 分。②透析液更換操作：根據(jù)操作流程進行評分，主要包括換液環(huán)境、物品準備及檢查、透析液加熱、洗手、連接、引流、沖洗、灌注、分離和無菌操作技術10 個部分，總分為100 分。其中，如有違反無菌操作者，直接視為考核不通過，記0 分。③透析導管出口處護理：根據(jù)護理流程進行評分，主要包括環(huán)境準備、物品準備、洗手、撕開敷貼、觀察、消毒、敷貼覆蓋7 個部分，總分為100 分。④藥物管理：主要包括服用藥物的名稱、服用方法與劑量、儲存方法、使用注意事項和不良反應4 部分，總分為100 分。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比表示；采用單樣本重復測量的方差分析對干預前、干預后第1 個月、3 個月及6 個月患者的透析操作評分進行比較，以P＜0.05 視為差異具有統(tǒng)計學意義。采用Shapiro-Wilk 檢驗對患者不同時間點的各項考核得分進行正態(tài)性檢驗，結果表明各組數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布（P＞0.05），箱線圖提示干預前后各項得分均無異常值，Mauchly 球形檢驗提示不滿足球形假設（P＜0.001），故采用Greenhouse-Geisser 校正系數(shù)來校正自由度，對方差分析結果進行校正。

2 結果

2.1 網(wǎng)絡訪視開展情況統(tǒng)計本研究由4 名?？谱o士對30 例居家腹膜透析患者進行網(wǎng)絡訪視及護理干預，干預6 個月內， 通過微信群聊共解答患者疑問214 條；發(fā)送健康教育信息48 條；與患者微信通話15 次，累計時長178 min；與患者微信視頻共212 次，累計時長6 405 min。

2.2 干預前后居家腹膜透析患者各項操作得分比較比較干預前、干預后第1 個月、3 個月及6 個月時30 例居家腹膜透析患者在透析環(huán)境、透析液更換操作、透析導管出口處護理及藥物管理幾個方面的評分可見，干預后患者各項知識及操作得分均高于干預前，詳見表1。

3 討論

3.1 居家腹膜透析患者規(guī)范操作的重要性腹膜透析是一種常見的腎臟替代治療方式，特別是ESRD 患者需要長期進行腹膜透析。然而隨著透析齡的增長，患者對腹膜透析感染等并發(fā)癥的重視程度有所下降，嚴格按照操作要求進行腹膜透析的依從性逐漸降低［5］。腹膜透析患者每天需要進行2～5 次換液操作，如果操作不規(guī)范很容易引發(fā)感染、腹膜炎等并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)，透析液更換操作不規(guī)范、出口處細菌感染是引起腹膜透析患者感染的主要原因［6-8］。因此，規(guī)范操作對居家腹膜透析患者十分重要。只有患者及其家屬樹立正確、規(guī)范的操作觀念和思想，才能更加仔細、嚴謹?shù)赝瓿筛黜棽僮?，防止并發(fā)癥的發(fā)生［9］。

3.2 居家透析患者自我管理中存在的問題本研究通過微信群、微信視頻等方式對居家腹膜透析患者進行網(wǎng)絡訪視發(fā)現(xiàn)，患者在透析環(huán)境、換液操作的規(guī)范性、透析導管出口處護理、藥物管理等方面均存在一定問題。具體包括：①腹膜透析環(huán)境不合格。如未設置專門、獨立的腹膜透析操作房間，患者行換液操作時經常會有家庭成員進出，且對環(huán)境紫外線消毒的頻率過低。這與駱素平等［10］對腹膜透析患者居家環(huán)境的調查結果一致。②透析液更換操作不規(guī)范。如患者在換液操作過程中口罩佩戴不規(guī)范、遺漏再次手消毒、手消毒液未寫開封日期及使用周期過長、換液前未核查透析液有效期及包裝完整性、透析液未按不同濃度和生產日期有序擺放等。③透析導管出口處護理。包括在進行導管出口處護理時未評估局部皮膚情況、消毒面積偏小、導管固定不妥等。④藥物管理。腹膜透析期間，大部分患者每天都要服用超過3 種類型的藥物，且劑量和服用時間均不相同。臨床工作中經常發(fā)現(xiàn)腹膜透析患者容易混淆不同藥物的劑量或服用時間，亟須醫(yī)護人員的定期監(jiān)督。本研究顯示，腹膜透析患者藥物管理方面的主要問題包括藥物儲存方式不合格、藥物服用時間錯誤等。很多學者也指出，慢性疾病患者在藥物管理中需要專業(yè)醫(yī)護人員的幫助［11-14］。因此，醫(yī)護人員應加強對腹膜透析患者藥物使用和管理的針對性指導。

3.3 網(wǎng)絡訪視及護理干預在腹膜透析患者中的應用效果?？谱o士通過每晚的微信答疑、每周1 次的微信聊天實時解答患者疑問，提供個體化指導。?？谱o士通過與患者微信視頻全方位了解其腹膜透析的居家操作環(huán)境，發(fā)現(xiàn)操作過程中存在的問題并提出相應改進意見。如訪視過程中發(fā)現(xiàn)有個別患者因居住面積較小等客觀環(huán)境因素限制，無法設置獨立的腹膜透析操作間，?？谱o士指導其嚴格執(zhí)行房間和操作臺面的消毒工作，并減少操作時家庭成員的走動；同時根據(jù)患者個體情況，指導其使用透明軟玻璃等分隔出一塊相對獨立的操作空間，既可為患者創(chuàng)造了獨立空間也不影響家人日常生活。通過微信視頻訪視還發(fā)現(xiàn)，一些患者把須要冷藏的藥物放在冰箱門上而未放置于冰箱隔層上等問題，?？谱o士均及時給予糾正指導。結果顯示，干預后第1、3、6 個月后，患者對于居家腹膜透析環(huán)境、透析液更換操作、透析管出口處護理、藥物管理幾個方面的考核得分明顯提高（P<0.05）。

表1 干預前后居家腹膜透析患者各項操作得分比較 （分

表1 干預前后居家腹膜透析患者各項操作得分比較 （分

組別 干預前 干預后1 個月 干預后3 個月 干預后6 個月 99.10±0.92 97.13±1.04 97.53±0.89 97.70±0.99校正后自由度 (1.35，39.22) (2.02，58.68) (1.96，56.82) (2.00，58.10)F 值629.737566.069631.112638.385 P 值 ＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3.4 網(wǎng)絡訪視及護理干預在疾病管理中的應用前景隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的不斷發(fā)展，利用網(wǎng)絡開展疾病訪視及健康教育在很多疾病中都有應用，如家庭營養(yǎng)支持患者［15］、2 型糖尿病患者［16］、中青年血 液透 析患者［17］等，均取得了較好的效果。本研究中，?？谱o士通過網(wǎng)絡訪視可全面、真實地了解居家腹膜透析患者的自我管理情況，并通過發(fā)送圖文并茂的健康教育資料、視頻通話等形式及時為其提供個性化的健康教育，取得了良好效果，得到了患者及家屬的認可。此外，網(wǎng)絡訪視及護理干預，有助于形成“發(fā)現(xiàn)問題—實時干預—及時反饋”的循環(huán)模式，為居家腹膜透析患者自我管理干預提供了新的方法和途徑。然而在本次研究中也遇到一些挑戰(zhàn)，一方面來自患者，如年紀較大的患者對于網(wǎng)絡平臺的使用比較生疏、依從性較差的患者不愿意加入網(wǎng)絡訪視等；另一方面，研究初期，?？谱o士整體對網(wǎng)絡平臺使用及維護的相關知識較缺乏。對此，我們積極應對解決。對于不會使用網(wǎng)絡平臺的患者，我們在診間隨訪時對其進行一對一指導，并把一些關鍵步驟記錄下來發(fā)送給患者，經過一次或多次指導，確保所有患者均可順利使用網(wǎng)絡平臺。此外，通過病友之間的分享，讓不愿意參加網(wǎng)絡訪視的患者了解相關做法的益處，鼓勵其加入。針對護士在信息技術方面知識的缺乏，我們與醫(yī)院信息科保持良好溝通，并對參與訪視的?？谱o士進行專項培訓。在后續(xù)研究中，也可嘗試在其他疾病中開展網(wǎng)絡訪視及干預，進一步探索新形式、新方法，積累更多的經驗。

4 小結

通過網(wǎng)絡微信平臺開展訪視及護理干預，可以有效提高居家腹膜透析患者在透析環(huán)境管理、 透析液更換操作、透析導管出口處護理及藥物管理等方面的規(guī)范性，對相關并發(fā)癥的預防有積極作用。但由于此次研究納入的對象以中青年患者為主， 患者的依從性普遍較好，后續(xù)研究還應聚焦年齡偏大或無法使用網(wǎng)絡平臺的居家腹膜透析患者，進一步探討如何為老年居家腹膜透析患者群體提供更好的健康指導。同時，后續(xù)還應通過隨機對照研究進一步驗證結果的有效性。