王 芳，季維輝，聞紅梅

（1.上海市金山區(qū)漕涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201507；2.上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201514）

腹膜透析因其成本費(fèi)用低、可居家治療等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上已得到廣泛應(yīng)用。然而，居家腹膜透析患者往往因缺乏相關(guān)知識(shí)及操作不當(dāng)?shù)龋?易發(fā)生各種并發(fā)癥［1］。展薇等［2］2005 年對(duì)96 例居家腹膜透析患者的長(zhǎng)期跟蹤隨訪報(bào)道顯示， 患者腹膜炎的發(fā)生率高達(dá)71.88%。 可見，居家腹膜透析患者的自我護(hù)理現(xiàn)況堪憂。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“社區(qū)”）作為醫(yī)院和家庭的中間環(huán)節(jié)，有著承上啟下的作用，可以有效避免患者從醫(yī)院直接到家庭出現(xiàn)的護(hù)理脫節(jié)現(xiàn)象［3］。有研究表明，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)是提高腹膜透析患者生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率的重要保障， 可有效降低患者的再入院率和病死率［4］。上海市金山區(qū)漕涇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已于2011 年啟動(dòng)了針對(duì)腹膜透析患者的社區(qū)護(hù)理工作，并于2017 年在區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)的組織下，與區(qū)內(nèi)其他10 家兄弟單位一起接受了上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院金山分院開展的居家腹膜透析患者護(hù)理培訓(xùn)。 為進(jìn)一步夯實(shí)社區(qū)居家腹膜透析患者的社區(qū)延續(xù)護(hù)理服務(wù)， 本研究于2019 年1—3 月組織金山區(qū)11 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理人員對(duì)轄區(qū)內(nèi)登記在冊(cè)的居家腹膜透析患者進(jìn)行問卷調(diào)查，旨在分析目前居家腹膜透析患者護(hù)理問題現(xiàn)狀，為制訂針對(duì)性的社區(qū)護(hù)理方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象以2019 年1—3 月在上海市金山區(qū)11 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記在冊(cè)的所有居家腹膜透析患者為對(duì)象。11 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均有相關(guān)護(hù)理人員接受過(guò)區(qū)級(jí)居家腹膜透析患者護(hù)理培訓(xùn)，且已開展居家腹膜透析患者護(hù)理實(shí)踐?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①正常居家腹膜透析時(shí)間≥3 個(gè)月；②病情穩(wěn)定，且近1 個(gè)月未發(fā)生腹膜炎、肺部感染等急性感染性疾?。虎勰挲g≥18 歲；④有一定閱讀、溝通能力；⑤本人及其監(jiān)護(hù)人同意參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)接受其他透析者；②伴有嚴(yán)重心腦血管疾病、活動(dòng)性肝炎、惡性腫瘤或有手術(shù)史且未痊愈者；③有嚴(yán)重智力或認(rèn)知障礙者；④有精神疾病或精神疾病家族史者；⑤患者透析操作全部由家人完成、本人不知曉者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具基于奧馬哈問題分類系統(tǒng)的理論模型［5］，結(jié)合文獻(xiàn)回顧和專家咨詢，自行編制“居家腹膜透析患者護(hù)理問題調(diào)查表”。奧馬哈問題分類系統(tǒng)是奧馬哈系統(tǒng)中的一部分，包括環(huán)境、心理社會(huì)、生理和健康相關(guān)行為4 大領(lǐng)域，共42 個(gè)問題。本研究結(jié)合居家腹膜透析患者的自身特點(diǎn)，刪除了原始一級(jí)指標(biāo)“環(huán)境”，增加了新的一級(jí)指標(biāo)“認(rèn)知”，并將經(jīng)濟(jì)、保險(xiǎn)等三級(jí)指標(biāo)劃入基本情況部分。同時(shí)，根據(jù)文獻(xiàn)回顧篩選出42 個(gè)與居家腹膜透析患者相關(guān)的護(hù)理問題，并結(jié)合患者臨床特征增加了腹部壓痛和反跳痛、透出液混濁、腹膜炎、未能規(guī)范加熱透析液等護(hù)理問題。初始調(diào)查表經(jīng)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院金山分院和8 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腹膜透析護(hù)理人員論證后形成終稿。最終形成的調(diào)查表共25 個(gè)條目，分為基本情況和護(hù)理問題兩部分。①基本情況：包括居住轄區(qū)、性別、年齡、文化程度、收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、確診慢性腎病時(shí)長(zhǎng)、腹膜透析累計(jì)時(shí)長(zhǎng)等。②護(hù)理問題：包含生理領(lǐng)域（4 條目）、心理社會(huì)領(lǐng)域（5 條目）、認(rèn)知領(lǐng)域（7 條目）以及行為領(lǐng)域（9 條目）4 個(gè)維度。其中，心理社會(huì)領(lǐng)域、認(rèn)知領(lǐng)域、行為領(lǐng)域采用Likert 5 級(jí)評(píng)分，完全不清楚、很少清楚、部分清楚、基本清楚、完全清楚,依次賦值1～5 分；生理領(lǐng)域的癥狀和疾病種類對(duì)應(yīng)選項(xiàng)0～4 種，分別賦值5～1 分，分值越低表示患者呈現(xiàn)的護(hù)理問題越嚴(yán)重。

1.2.2 調(diào)查方法11 名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)理人員（11 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各1 名）擔(dān)任調(diào)查員，于2018 年12 月—2019 年4 月對(duì)各自轄區(qū)內(nèi)的居家腹膜透析患者開展問卷調(diào)查。采用自填問卷的方式進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查對(duì)象均知情同意，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放與回收。共發(fā)放問卷91 份，收回有效問卷91 份，有效回收率為100.0%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析患者的一般資料，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布時(shí)采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（P25，P75）表示，兩組間差異分析采用t 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)（不符合參數(shù)檢驗(yàn)條件時(shí)），多組間差異性分析采用方差分析或秩和檢驗(yàn)（不符合參數(shù)檢驗(yàn)條件時(shí)）；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象一般資料被調(diào)查的91 例金山區(qū)居家腹膜透析患者平均年齡分為（62.6±13.1）歲，確診慢性腎病的平均時(shí)間為（11.7±8.7）年，居家腹膜透析治療時(shí)間平均（5.2±2.7）年。其他一般資料詳見表1。

表1 91 例居家腹膜透析患者一般資料 ［n(%)］

2.2 居家腹膜透析患者的護(hù)理問題患者各領(lǐng)域評(píng)分按照中位數(shù)大小排序依次為： 心理社會(huì)領(lǐng)域[2.8（2.8，3.2）]、生 理 領(lǐng) 域[2.3（1.5，3.0）]、認(rèn) 知領(lǐng) 域[1.9（1.4，2.0）]及行為領(lǐng)域[1.9（1.4，2.0）]。生理領(lǐng)域護(hù)理問題統(tǒng)計(jì)見表2，其余各領(lǐng)域得分情況見表3。

2.3 不同特征居家腹膜透析患者的護(hù)理問題比較秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示：不同性別的居家腹膜透析患者在生理和認(rèn)知領(lǐng)域的護(hù)理問題比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；居住于不同街道的患者，在生理、心理社會(huì)、認(rèn)知及行為領(lǐng)域的護(hù)理問題均存在差異（P＜0.05）；不同家庭月收入患者的認(rèn)知領(lǐng)域護(hù)理問題存在差異（P＜0.05）；不同住院次數(shù)患者在認(rèn)知、行為領(lǐng)域的護(hù)理問題存在差異（P＜0.05）；不同合并癥數(shù)量患者的生理領(lǐng)域護(hù)理問題存在差異（P＜0.05）。具體見表4。

表2 居家腹膜透析患者生理領(lǐng)域護(hù)理問題統(tǒng)計(jì) ［n(%)］

表3 居家腹膜透析患者心理社會(huì)、認(rèn)知及行為領(lǐng)域護(hù)理問題得分情況

3 討論

3.1 居家腹膜透析患者的主要護(hù)理問題①皮膚問題及腹膜炎。表2 可見，被調(diào)查的91 例居家腹膜透析患者中，皮膚瘙癢、腹膜炎等護(hù)理問題占比較高，分別為58.2%和34.1%。有研究表明，皮膚問題在腹膜透析患者中的發(fā)生率高達(dá)61.11%。皮膚問題往往與年齡、糖尿病、腹膜透析時(shí)間、皮膚干燥、居住環(huán)境（城市）、睡眠質(zhì)量、家務(wù)勞動(dòng)過(guò)多、免疫力低下、合并不良情緒，及血磷、鈣磷乘積及血清PTH 水平相關(guān)［6］。②消化道癥狀及水腫。慢性腎功能衰竭患者常因消化/水合功能紊亂等易出現(xiàn)惡心嘔吐、消化不良、食欲減退等癥狀。功能衰竭本身可導(dǎo)致機(jī)體調(diào)節(jié)血壓的功能受損以及清除機(jī)體多余水分的能力下降［5］，進(jìn)而易導(dǎo)致患者發(fā)生高血壓、水腫等循環(huán)問題。這些均會(huì)或多或少影響患者的生活質(zhì)量。此次調(diào)查僅34.1%的患者認(rèn)為腹膜透析治療對(duì)生活無(wú)影響，也再次印證了這一點(diǎn)。③心理社會(huì)問題。從各維度護(hù)理問題的評(píng)分高低來(lái)看，心理社會(huì)領(lǐng)域的得分最高，生理領(lǐng)域次之。居家腹膜透析患者的情感支持大多來(lái)源于配偶、子女等家屬，但若缺乏醫(yī)務(wù)人員、心理醫(yī)生等的專業(yè)指導(dǎo)和支持，不利于患者長(zhǎng)期與疾病斗爭(zhēng)。因此如何提高外在社區(qū)資源（包括延續(xù)護(hù)理服務(wù)）對(duì)患者的可及性是下一步亟須解決的重點(diǎn)問題。④認(rèn)知行為問題。有研究表明，居家腹膜透析患者若長(zhǎng)期伴有營(yíng)養(yǎng)不良、睡眠障礙等健康行為問題，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致其殘余腎功能喪失、生活質(zhì)量降低、疲乏和體力下降等不良后果［7］。居家腹膜透析患者的護(hù)理問題雖然存在于不同領(lǐng)域，相關(guān)問題的發(fā)生原因可能不盡相同，但生理、心理社會(huì)、認(rèn)知和行為幾方面又是彼此聯(lián)系、互為因果的［8］。

表4 不同特征居家腹膜透析患者各維度護(hù)理問題差異比較 ［M（P25，P75）］

3.2 居家腹膜透析常見問題的影響因素分析①性別。表4 顯示，女性居家腹膜透析患者出現(xiàn)的生理領(lǐng)域護(hù)理問題比男性更少（P<0.05）。張曉燕［1］的研究也得出類似結(jié)果，并認(rèn)為這可能是由于女性對(duì)護(hù)理問題的認(rèn)知優(yōu)于男性，因此可以更好地管理相關(guān)癥狀等。②居住社區(qū)。居住于不同街道患者的生理和心理社會(huì)領(lǐng)域護(hù)理問題間存在差異（P<0.05）。這可能是由于不同居住環(huán)境的人口特征和衛(wèi)生條件等差異造成的［9-11］。金山工業(yè)區(qū)、漕涇地區(qū)等受房屋拆遷等影響，臨時(shí)租借居所人員較多，環(huán)境質(zhì)量相對(duì)較差，更易對(duì)患者的身心產(chǎn)生不利影響。部分患者由于居住環(huán)境偏遠(yuǎn)、居住地周圍缺乏合適的鍛煉場(chǎng)所等，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的可及性較差［8］；而運(yùn)動(dòng)不足又會(huì)對(duì)患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不利影響。③其他。家庭月收入、住院次數(shù)、合并癥數(shù)量等也是影響居家腹膜透析患者認(rèn)知領(lǐng)域護(hù)理問題的重要因素。有研究表明，對(duì)腹膜透析認(rèn)知越低的患者，其治療依從性越差［12］。對(duì)疾病及治療的認(rèn)知不足也會(huì)導(dǎo)致患者住院次數(shù)、合并癥數(shù)量增多，兩者互為因果、互相影響。因此，社區(qū)護(hù)理人員在提供相關(guān)延續(xù)護(hù)理服務(wù)時(shí)，不能只關(guān)注患者生理癥狀和心理負(fù)擔(dān)的改善，還需要考慮到不良的行為問題和錯(cuò)誤的自我認(rèn)知對(duì)疾病結(jié)局的影響。

4 小結(jié)

結(jié)果顯示，上海市金山區(qū)居家腹膜透析患者現(xiàn)階段的護(hù)理問題主要集中在生理和心理社會(huì)兩方面。社區(qū)在提供相關(guān)延續(xù)護(hù)理服務(wù)時(shí)，尤其需要關(guān)注患者的皮膚問題、循環(huán)問題、心理問題等，以滿足居家腹膜透析患者的需求。另，本研究主要針對(duì)上海市金山區(qū)下轄街道，相關(guān)數(shù)據(jù)和結(jié)果在其他地域的適用性有待驗(yàn)證。