邊 靜，孫麗麗，倪同偉，孫雯敏

（鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

乳腺癌已成為女性惡性腫瘤之首，每年新發(fā)病例數(shù)約27.3 萬［1］。 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，乳腺癌患者的生存率逐年提高。越來越多的研究者將關(guān)注視角從提高乳腺癌患者的生存率轉(zhuǎn)向提高患者的生活質(zhì)量。同伴教育是指具有相同年齡、性別、生活環(huán)境與經(jīng)歷、文化及社會(huì)地位的人，或由于某些原因而具有共同語言的人，在一起分享信息、觀念或行為技能的教育形式［2］。近年，同伴教育在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也得到越來越廣泛的應(yīng)用，并在提升艾滋病患者的生活質(zhì)量［3］、促進(jìn)糖尿病患者的自我管理［4］等方面取得了較好效果。目前，同伴教育模式在乳腺癌患者健康教育中也有較多應(yīng)用，但各研究結(jié)果存在一定差異。本研究采用Meta 分析的方法探討同伴教育對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床更好地開展同伴教育提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略以計(jì)算機(jī)檢索為主、人工檢索為輔的方式，檢索中英文數(shù)據(jù)庫中公開發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)。采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式檢索，英文檢索詞包括“peer support/peer educator/peer leader/peer mentor/peer coach/peer influentor/patient navigator/trained patients/peer counselling/peer group/trained patients/trained peers”“breast cancer/cancer,breast/breast tumor/tumor,breast/mammary cancer/breast neoplasm/neoplasm,breast/breast carcinomas/carcinoma, breast”“quality of life/health-related quality of life/life style”；中文檢索詞有“同伴教育/同伴支持/同伴咨詢/同伴指導(dǎo)/同輩支持”“乳腺癌/乳腺腫瘤”“生活質(zhì)量/生活方式”。檢索的英文數(shù) 據(jù) 庫 包 括Pubmed、The Cochrane Library、Web of Science、EMbase、Ovid； 中 文 數(shù) 據(jù) 庫 包 括 中 國 知 網(wǎng)（CNKI）、萬方及中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間均為建庫至2019 年1 月。在檢索過程中，必要時(shí)對(duì)檢索到文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，并通過“滾雪球”的方式擴(kuò)大檢索范圍，避免文獻(xiàn)遺漏。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：關(guān)于同伴教育對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），語種限制為英語和中文。②研究對(duì)象：年滿18 周歲，確診為乳腺癌，無溝通交流障礙。排除意識(shí)不清、合并其他嚴(yán)重軀體疾病者。③干預(yù)措施：干預(yù)組采用小組會(huì)議、電話交流、病房探視、微信平臺(tái)教育等同伴教育方法，對(duì)照組采用常規(guī)健康教育方法。實(shí)施同伴教育的干預(yù)者需與患者具有相似的疾病經(jīng)歷，并經(jīng)招募及規(guī)范化培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容包括乳腺癌疾病相關(guān)知識(shí)、康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)、與患者的溝通技巧等。④結(jié)局指標(biāo)：主要為生活質(zhì)量。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①會(huì)議文章；②重復(fù)發(fā)表的文章；③未提供充分?jǐn)?shù)據(jù)的文章。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取由2 名經(jīng)培訓(xùn)的研究者按文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，先通過閱讀文章題目及摘要進(jìn)行初篩，如符合要求則進(jìn)一步閱讀全文、提取文獻(xiàn)信息。信息提取內(nèi)容主要包括：文章作者、發(fā)表年份、研究類型、研究對(duì)象、抽樣與分組方法、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。初步檢索獲得文獻(xiàn)462 篇，其中英文文獻(xiàn)441 篇、中文文獻(xiàn)21 篇；經(jīng)EndNote 去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩后，獲得英文文獻(xiàn)66 篇、中文文獻(xiàn)8 篇；通過查找全文，閱讀剩余文獻(xiàn)全文，剔除不合格文獻(xiàn)66 篇后，最終共納入文獻(xiàn)8 篇。其中，英文5 篇、中文3 篇，共涉及患者1 025 例，干預(yù)組526 例，對(duì)照組499 例。具體文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)2 名研究者根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)［5］分別對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來源。根據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，將文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C 三級(jí)，A 級(jí)：低度偏倚，滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；B 級(jí)：中度偏倚，部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；C 級(jí)：完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，剔除。如評(píng)價(jià)過程中存在意見分歧，則由第3 名研究者協(xié)調(diào)解決。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta 分析。生活質(zhì)量、希望水平等計(jì)量資料采用加權(quán)平均數(shù)（MD）及95%可信區(qū)間（95%CI）表示。通過χ2檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P＞0.1，I2＜50%提示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若P＜0.1，I2≥50%提示異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若研究?jī)?nèi)容、研究方法、測(cè)評(píng)工具等有較大差異時(shí)，采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)納入的8 篇研究均采用隨機(jī)分組。對(duì)所有納入文獻(xiàn)按Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，質(zhì)量等級(jí)A 級(jí)2 篇，B 級(jí)6 篇，詳見表1。其中有2 項(xiàng)研究［11-12］對(duì)分配方案進(jìn)行了隱藏，有1 項(xiàng)研究［7］未明確描述隨機(jī)分組的方法，所有納入研究的基線均具可比性。納入文獻(xiàn)的相關(guān)指標(biāo)情況詳見表2。

2.2 同伴教育對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量的影響納入的8 項(xiàng)研究中，4 項(xiàng)［6-9］研究采用了生活質(zhì)量評(píng)價(jià)問卷（Quality of Questionnaire-C30,QLO-C30）， 因各研究間存在異質(zhì)性（P=0.002，I2=0.80），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，同伴教育較常規(guī)干預(yù)措施可提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量， 合并效應(yīng)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=11.58，95%CI（5.19～17.98），P＜0.01］，見圖2。另3項(xiàng)研究［10-12］采用了乳腺癌癌癥功能評(píng)價(jià)量表（Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B），各研究結(jié)果間不存在異質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，同伴教育較常規(guī)干預(yù)措施雖可提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量，但合并效應(yīng)不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=2.71，95%CI（-0.52～5.93），P=0.10］，見圖3。

表1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

表2 納入文獻(xiàn)的相關(guān)指標(biāo)情況

圖2 同伴教育對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量（QLO-C30）的影響

圖3 同伴教育對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量（FACT-B）的影響

3 討論

3.1 同伴教育對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量影響的評(píng)價(jià)Meta分析結(jié)果顯示，同伴教育可提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。究其原因，可能是由于經(jīng)過規(guī)范化、系統(tǒng)化培訓(xùn)的同伴可在一定程度上加深患者對(duì)疾病的了解程度，且通過同伴與患者的溝通與交流，能更好地指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，有助于提高其生活質(zhì)量。同伴教育者因與患者有著相似的患病經(jīng)歷，在一定程度上更容易與患者產(chǎn)生共情，其分享的心路歷程與患者相似，較易獲得患者的信任?；颊吲c同伴教育者的交流，可對(duì)其產(chǎn)生較強(qiáng)的心理影響。有研究表明，同伴間的信息支持和交流可以有效提高健康教育的效果［14］。且考慮人種差別、文化差異等原因，國內(nèi)外同伴教育對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量干預(yù)的方法形式多樣。國外研究者多采用郵件、電話、互聯(lián)網(wǎng)等開放式方法進(jìn)行干預(yù)，國內(nèi)研究者多采用病房探視、小組活動(dòng)、健康講座等直觀方法進(jìn)行干預(yù)。在同伴教育實(shí)施前通過對(duì)同伴教育者進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高其專業(yè)能力及溝通技巧，并通過醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，可以有效提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

3.2 乳腺癌患者同伴教育干預(yù)方式及效果的評(píng)價(jià)本次納入的8 項(xiàng)研究中，質(zhì)量等級(jí)為A 級(jí)的有2 篇，B 級(jí)6 篇，總體質(zhì)量中等，所有納入研究的基線均具有可比性。同伴教育的形式包括電話、微信、郵件、病房探視、健康教育講座、小組會(huì)談等。在具體實(shí)施過程中，實(shí)施前對(duì)同伴教育者進(jìn)行疾病及康復(fù)專業(yè)知識(shí)、溝通技巧等內(nèi)容的培訓(xùn)，期間與患者建立友好信任關(guān)系，通過傾聽主訴、普及相關(guān)知識(shí)、情感共鳴等開展同伴教育。相關(guān)報(bào)道結(jié)果均顯示，通過不同頻次的同伴教育干預(yù)，有效改善了乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

Meta 分析結(jié)果顯示，同伴教育能有效提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。由于此次Meta 分析納入的8 篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)整體處于中等水平，有可能存在選擇性偏倚。且對(duì)于同伴教育對(duì)乳腺癌患者生活質(zhì)量影響的相關(guān)文獻(xiàn)，整體缺乏大樣本、多中心、高質(zhì)量的研究分析，其作用有待在今后的臨床研究中進(jìn)一步探索。