梁力川，劉東良，朱志強*，劉 流，劉少軍，何義仁

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科，安徽 合肥 230001）

流行病學(xué)資料提示直腸癌的發(fā)病率及死亡率在我國呈逐年上升的趨勢，嚴重威脅我國人民的身體健康[1]。據(jù)一項全球癌癥的統(tǒng)計分析評估：結(jié)直腸癌發(fā)病率第三，但死亡率排名第二[2]。盡管目前國內(nèi)外關(guān)于直腸癌的治療均強調(diào)根據(jù)分期不同采用多學(xué)科、多元綜合治療，然而外科手術(shù)仍在直腸癌治療中有著重要的地位。腹腔鏡技術(shù)目前廣泛應(yīng)用于治療各種需要腸切除的疾病。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)減少了術(shù)中出血，減少了術(shù)后疼痛，縮短了術(shù)后住院時間（length of stay）。本研究就安徽省立醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者LOS延長的相關(guān)因素進行回顧性分析，分析手術(shù)患者LOS延長的原因，進而加快術(shù)后康復(fù)，提高醫(yī)療資源的利用率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012年2月～2017年2月我院完成的腹腔鏡下直腸癌手術(shù)患者的臨床資料。納入標準：術(shù)前病理確診為直腸癌，施行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)；臨床資料齊全。排除標準：臨床資料缺失、不完整;有其他惡性腫瘤病史。本研究共納入464例患者；按總住院時間的75%進行分類，其中住院時間＞20天定義為LOS延長，共111例。

1.2 資料收集

本研究收集以下資料：（1）圍手術(shù)期資料：年齡、性別、ASA分級、呼吸系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病、既往腹部手術(shù)史；（2）術(shù)前實驗室相關(guān)指標：白細胞(WBC)計數(shù)、血清白蛋白、血紅蛋白(Hb)；（3）手術(shù)相關(guān)指標：腫瘤距肛緣距離、手術(shù)方式、手術(shù)時間、腫瘤大小、病理TNM分期等。

1.3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。以百分比表示分類變量，以四分位間距的75%四分位作為切割值將連續(xù)變量轉(zhuǎn)換為分類變量，用x2檢驗對所有分類數(shù)據(jù)進行比較。將單因素分析中P＜0.2的變量納入多因素邏輯回歸進行數(shù)據(jù)分析。其中P＜0.05認為差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

全組共納入464例患者。其中女性197例（42.5%），男性267例（57.5%）；年齡≤69歲349例（75.2%），＞69歲115例（24.8%）。既往合并糖尿病42例（9.1%），肺功能障礙24例（5.2%）等，見表1。

2.2 住院時間延長的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別、年齡、ASA分級、糖尿病、術(shù)后并發(fā)癥與LOS延長有關(guān)（P＜0.05），見表1。

表1 直腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)住院時間延長單因素分析

2.3 住院時間延長的多因素邏輯回歸分析

將單因素分析中P＜0.2的變量納入多因素Logistic回歸，結(jié)果提示年齡（P=0.01）、ASA分級（P=0.03）、術(shù)后并發(fā)癥類型（P＜0.001）是LOS延長的獨立危險因素，見表2。

3 討 論

住院時間(LOS)是衡量手術(shù)質(zhì)量的一個間接指標，也是衡量成本的一個替代指標。本研究致力于探討直腸癌患者經(jīng)腔鏡治療后LOS延長的危險因素?；?64例直腸癌患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)年齡、ASA分級、并發(fā)癥的分級是LOS增加的獨立危險因素。

表2 本組464例直腸癌腔鏡LOS延長的多因素分析

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分系統(tǒng)為6分類量表，廣泛用于評估患者術(shù)前總體健康狀況。本研究發(fā)現(xiàn)ASA分級≥3是直腸癌患者行腔鏡治療住院時間延長的獨立危險因素（P=0.03）。Park JH[3]等研究表明腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率隨著ASA分級的提高而明顯增加。另外，ASA分級越高，平均總住院費用越高。Cologne KG等研究指出結(jié)腸切除術(shù)后住院時間延長與ASA分級具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。因此，術(shù)前ASA分級可以作為直腸癌腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥和住院費用的預(yù)測指標。

Mrdutt MM研究表明不同類型的術(shù)后并發(fā)癥對擇期腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)住院時間的延長有不同的影響。而本研究提示術(shù)后并發(fā)癥的分級是住院時間延長的獨立危險因素（P＜0.001）。依據(jù)并發(fā)癥的分級，全組納入的464例患者中，I-II級并發(fā)癥為117例（25.3%），III-IV級為24例，隨著術(shù)后并發(fā)癥的嚴重程度越高，其住院時間天數(shù)及住院費用也呈升高的趨勢。總之，這些研究表明并發(fā)癥對LOS有不同的影響。一項觀察性研究報道并發(fā)癥是住院時間增加的常見因素，感染性和外科并發(fā)癥分別增加了1-2周和2-3周的住院創(chuàng)傷患者LOS。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡對住院時間延長有顯著的影響（P=0.01）。一項基于荷蘭人群的研究表明高齡患者LOS明顯延長，與本研究的結(jié)果符合。而一項意大利的全國調(diào)查研究及相關(guān)的前瞻性研究表示高齡是結(jié)直腸癌患者經(jīng)外科手術(shù)治療后住院時間延長的獨立危險因素，與本研究的結(jié)果一致。這可能與高齡患者一般合并有較多的合并癥，且器官功能下降，手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥，明顯延長術(shù)后LOS。相反，也有研究報道指出老年患者結(jié)直腸癌切除術(shù)并不會導(dǎo)致更高的術(shù)后死亡率或更差的短期腫瘤療效。

綜上，本回顧性研究發(fā)現(xiàn)年齡，ASA分級、并發(fā)癥分級是直腸癌腹腔鏡手術(shù)治療LOS延長的獨立危險因素。然而，這些因素之間的關(guān)系尚不清晰。需要進一步的大樣本研究來預(yù)測直腸癌腹腔鏡外科手術(shù)治療LOS，從而更有效的利用醫(yī)療資源。