趙千文，張 茜，吳海華

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院海南分院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 瓊中 572900）

膿毒性休克（Septic shock）屬于分布性休克，在膿毒性休克的治療過程中，早期抗生素的應(yīng)用以及積極的體液復(fù)蘇對患者疾病的治療至關(guān)重要，一旦判斷患者機(jī)體出現(xiàn)灌流不足，應(yīng)當(dāng)盡快進(jìn)行體液復(fù)蘇[1]。在體液復(fù)蘇中，對患者機(jī)體血容量的判斷在治療方案中有著重要的指導(dǎo)意義。合理的容量復(fù)蘇可以有效改善患者的休克癥狀，得到好的治療效果；但過度的體液補(bǔ)充會加重患者的容量負(fù)荷，使疾病的病情持續(xù)惡化，病死率增加。所以本研究以我院收治的膿毒性休克患者為研究對象，探討超聲下監(jiān)測下腔靜脈內(nèi)徑在指導(dǎo)膿毒性休克患者的體液復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院重癥醫(yī)學(xué)科在2018年1月～2019年6月間收治的膿毒性休克患者76例，隨機(jī)分為觀察組與對照組兩組，觀察組38例，對照組38例。其中：觀察組：男性24例，女性14例；年齡39～65歲，平均年齡（52.24±13.85）歲。平均BMI（21.01±3.10）。對照組：男性26例，女性12例；年齡36～66歲，平均年齡（50.49±12.92）歲；平均BMI（20.48±2.84）；兩組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后無明顯差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者的治療根據(jù)中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）進(jìn)行抗休克治療,放置鎖骨下靜脈導(dǎo)置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。觀察組患者在床旁行超聲監(jiān)測下腔靜脈內(nèi)徑，對膿毒性休克的體液復(fù)蘇進(jìn)行指導(dǎo)，對照組通過監(jiān)測得到的CVP指導(dǎo)補(bǔ)液。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

（1）監(jiān)測對比兩組患者治療前后24 h的檢查指標(biāo)：主要包括CVP、SpO2、ScvO2。

（2）觀察記錄兩組患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸：包括機(jī)械通氣時間（d）、ICU入住時間（d）、病死數(shù)/率（人次/%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用IBM SPSS 19.0軟件對納入的研究對象的資料進(jìn)行分析，兩組患者治療前后檢查指標(biāo)（CVP、SpO2、ScvO2），以（±s）表示，選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對兩組結(jié)果進(jìn)行比較；患者病死數(shù)/率為計(jì)數(shù)資料，以數(shù)量和百分比（%）表示，選擇x2檢驗(yàn)對兩組結(jié)果進(jìn)行比較，不同檢驗(yàn)方式均以0.05為檢測標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05時表示兩組數(shù)據(jù)存在顯著性差異。

2 結(jié) 果

2.1 對比兩組患者治療前后的檢查指標(biāo)

如表1所示，兩組患者在治療前的CVP、SpO2、ScvO2經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)對比無明顯差異（P＞0.05）。在經(jīng)過治療后，兩組患者的癥狀都得到了改善，但是觀察組與對照組之間對比仍無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 對比兩組患者CVP、SpO2、ScvO2（±s）

表1 對比兩組患者CVP、SpO2、ScvO2（±s）

注：*表示在治療前，兩組患者的檢查指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后數(shù)據(jù)（從左至右t值分別為0.280、0.013、0.282，P值分別為0.780、0.989、0.778）；#表示在治療后，兩組患者的檢查指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后數(shù)據(jù)（從左至右t值分別為1.282、0.445、0.409，P值分別為0.204、0.676、0.684）

CVP（cmH2O） SpO2（%） ScvO2（%）觀察組 38 治療前 6.01±2.59 90.08±6.41 63.21±7.47治療后 10.27±2.48 99.67±2.44 74.68±8.45對照組 38 治療前* 6.14±3.01 89.99±6.16 64.59±6.96治療后# 9.31±2.48 96.34±2.16 72.38±9.45 n

2.2 對比兩組患者的預(yù)后情況

如表2所示，觀察組患者的機(jī)械通氣時間、ICU入住時間均明顯低于對照組，且觀察組患者的病死率（21.05%）低于對照組（36.84%），P＜0.05。

表2 對比兩組患者的預(yù)后情況

3 討 論

膿毒性休克初期可見心排出量的增高和周圍血管阻力的降低，皮膚黏膜溫暖而干燥[2]，當(dāng)膿毒性休克到達(dá)后期時，機(jī)體可表現(xiàn)為心排出量的減少及周圍血管阻力增加的低動力學(xué)狀態(tài)。與常規(guī)的低血容量性休克不同的是，當(dāng)膿毒性休克未進(jìn)入后期時，中心靜脈壓可不表現(xiàn)為降低，膿毒性休克的特殊性表現(xiàn)決定了該類休克僅僅是通過中心靜脈壓的升高或降低來判斷液體復(fù)蘇的用量是不夠準(zhǔn)確的。近年來，心臟的超聲監(jiān)測不斷發(fā)展，已經(jīng)逐漸進(jìn)入了重癥病房中，超聲作為常規(guī)的診斷手段可以在床旁操作，有著方便、快捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地被ICU醫(yī)生所應(yīng)用。下腔靜脈是體內(nèi)反應(yīng)容量較好的大血管。下腔靜脈的內(nèi)徑可以隨呼吸運(yùn)動、胸腔壓力改變，從而周期性地改變體循環(huán)回心血量，所以可以很好地利用下腔靜脈呼吸變異度（VIVC）判斷回心血量，從而指導(dǎo)下一步的補(bǔ)液措施。研究結(jié)果表明，對兩組患者治療前CVP、SpO2、ScvO2分析，統(tǒng)計(jì)學(xué)對比均無明顯差異（P＞0.05），在治療后，兩組患者的癥狀也都得到了改善，（P＞0.05）。但從預(yù)后來看，觀察組患者的機(jī)械通氣時間、ICU入住時間均明顯低于對照組，并且從死亡率來看觀察組患者的病死率（21.05%）低于對照組（36.84%），可以直觀地反映超聲監(jiān)測下腔靜脈內(nèi)徑補(bǔ)液法的優(yōu)越性。

綜上所述，重癥超聲監(jiān)測下腔靜脈內(nèi)徑指導(dǎo)補(bǔ)液可以更有效地對患者進(jìn)行補(bǔ)液，改善患者的預(yù)后，降低病死率，有重要的應(yīng)用價(jià)值和廣闊的臨床前景。