吳成斌，王有梅，朱建輝，張亞芳

(甘肅省武威腫瘤醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 武威 733000）

1 病例資料

1）病例 1。患者男性，65 歲，6 年前因 III°房室傳導(dǎo)阻滯，在右側(cè)鎖骨下區(qū)域植入DDD起搏器，半年前，因右心室電極閾值不斷升高，近期程控發(fā)現(xiàn)電池電量耗竭，需更換起搏器?；颊咴衅鸩髟谟覀?cè)鎖骨下區(qū)域，術(shù)中測(cè)得原有心室電極閾值為7V,需重新植入右心室電極。術(shù)中穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈成功，但是導(dǎo)絲通過上腔靜脈與右側(cè)鎖骨下靜脈交匯處時(shí)很困難，沿導(dǎo)絲置入可撕開鞘，在送入右心室電極時(shí)，電極始終無法通過上腔靜脈與右側(cè)鎖骨下靜脈交匯處。然后拔出鞘管和電極，在對(duì)側(cè)穿刺成功，順利植入右心室電極，并植入更換的新起搏器。之后包埋原有電極后，逐層縫合切口。（如圖1所示）

圖1 箭頭處)考慮該處存在靜脈血栓或狹窄病變

2）病例2?；颊吲?，72歲，診斷房顫伴R-R長間歇，需植入VVI起搏器。因患者為左利手，術(shù)前準(zhǔn)備在右側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器。

但術(shù)中反復(fù)穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈未成功，透視下穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈及腋靜脈均未成功，遂行右上肢靜脈造影。造影見右鎖骨下靜脈位置偏下，（如圖2所示）遂改為左側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器。順利完成手術(shù)。

圖2 改為左側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器

3）病例3?；颊吣?8歲，診斷房顫、慢快綜合征，擬行VVI起搏器植入后，口服抗心律失常藥物治療，術(shù)前計(jì)劃在左側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器。術(shù)中穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈順利，但沿穿刺針引入導(dǎo)絲過程中，導(dǎo)絲有阻力，且不能完全進(jìn)入，透視下可見導(dǎo)絲未到下腔靜脈，反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲均不能到下腔靜脈（如圖3所示），考慮患者靜脈嚴(yán)重迂曲或存在狹窄，甚至存在靜脈血栓可能，為避免血管損傷故未強(qiáng)行通過，遂改為右側(cè)鎖骨下區(qū)域植入。右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺順利，完成手術(shù)。

圖3 右側(cè)鎖骨下區(qū)域植入

4）病例4?；颊吣行?，55歲，診斷病竇綜合征，擬行DDD起搏器植入，原定于左側(cè)鎖骨下區(qū)域植入，但在術(shù)前消毒過程中發(fā)現(xiàn)，左右側(cè)鎖骨不對(duì)稱，左側(cè)畸形。追問病史，患者30年前曾因外傷致左鎖骨骨折，行8字繃帶固定，未切開復(fù)位內(nèi)固定，所以出現(xiàn)畸形愈合。為了避免穿刺失敗以及術(shù)后電極磨損等問題，故未進(jìn)行嘗試性穿刺，遂改為對(duì)側(cè)植入起搏器，手術(shù)順利完成。

5）病例5?；颊吣行?，81歲，診斷房顫伴R-R長間歇，擬于左側(cè)鎖骨下區(qū)域植入VVI起搏器。術(shù)中反復(fù)穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈未成功，遂計(jì)劃對(duì)側(cè)植入起搏器，右側(cè)鎖骨下穿刺靜脈成功，但是導(dǎo)絲總是沿頸內(nèi)靜脈向頭部走行，不能到達(dá)下腔靜脈，遂行靜脈造影，了解靜脈走形情況。造影可見右側(cè)鎖骨下靜脈起始段纖細(xì)，而穿刺針進(jìn)入右側(cè)頸內(nèi)靜脈，（如圖4所示）調(diào)整穿刺針方向，將導(dǎo)絲下降至下腔靜脈，然后順利完成手術(shù)。

圖4 調(diào)整穿刺針方向

6）病例6?；颊吲裕?2歲，消瘦，因類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長期服用激素，診斷房顫伴R-R長間歇，擬于左側(cè)鎖骨下區(qū)域植入VVI起搏器。術(shù)前消毒時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者原定手術(shù)區(qū)因粘貼心電監(jiān)護(hù)電極片，導(dǎo)致皮膚破損，為避免感染，遂改為右側(cè)鎖骨下穿刺，植入起搏器，然后順利完成手術(shù)，術(shù)后預(yù)防使用抗生素治療，未出現(xiàn)感染。

7）病例7、8。分別是一位患者男性46歲，診斷II°II型房室傳導(dǎo)阻滯，另一位患者女性，51歲，診斷高度房室傳導(dǎo)阻滯，均擬于在左側(cè)鎖骨下區(qū)域植入DDD起搏器，術(shù)前消毒過程中，患者自訴是出租車司機(jī)，詢問左側(cè)植入起搏器是否有影響?？紤]到患者今后駕駛出租車需要長期系安全帶，這樣安全帶可能會(huì)對(duì)起搏器皮膚產(chǎn)生磨損，所以和患者溝通后，改在對(duì)側(cè)植入起搏器。

8）病例9、10?；颊呔鶠槟行?，年齡分別為67歲、71歲，診斷分別為病竇綜合征和房顫伴R-R長間歇，擬于在左側(cè)植入永久起搏器，穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈成功后，透視發(fā)現(xiàn)患者為永存左上腔靜脈，因不具備經(jīng)永存左上腔靜脈植入起搏器電極的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，所以，這2位患者被迫改為右側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器。

2 分析討論

對(duì)近期遇到的10例被迫從對(duì)側(cè)植入起搏器的患者做了統(tǒng)計(jì)和分析，年齡46-82歲，其中男6例，女4例。診斷病竇綜合征2例，房顫伴R-R長間歇或慢快綜合征5例，II°和高度房室組織2例，起搏器更換1例。植入VVI起搏器7例，DDD起搏器3例。原計(jì)劃左側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器，被迫改為右側(cè)植入起搏器的8例，原計(jì)劃右側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器，被迫改為左側(cè)植入起搏器的2例。改變手術(shù)部位的原因中，由于解剖異常的患者6例，由于工作或生活原因的2例，醫(yī)源性原因1例，外傷后鎖骨畸形1例。

因大多數(shù)患者為右利手，所以為避免起搏器一側(cè)的上肢過度活動(dòng)，一般情況下此類患者在左側(cè)植入起搏器，所以原計(jì)劃左側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器，被迫改為右側(cè)植入起搏器的8例，原計(jì)劃右側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器，被迫改為左側(cè)植入起搏器的只有2例。

根據(jù)檢驗(yàn)，解剖異常的患者均為年齡大的患者，所以提示，年齡大的患者鎖骨下靜脈穿刺難度較年輕患者大。在我們以往的手術(shù)過程中，首先選擇常規(guī)位置穿刺鎖骨下靜脈，如果穿刺失敗，可以進(jìn)行透視下穿刺或者穿刺腋靜脈，近年來腋靜脈穿刺途徑植入起搏器的手術(shù)方式應(yīng)用逐步普及，有研究表明經(jīng)皮腋靜脈穿刺途徑植入心臟永久起搏器具有安全、可靠、易掌握等優(yōu)點(diǎn),減少電極植入時(shí)間、X線曝光時(shí)間,減少起搏電極磨損、斷裂[1]。如果再次失敗，那么該患者靜脈走行可能不在常規(guī)位置，需要進(jìn)行靜脈造影或者超聲引導(dǎo)下穿刺，因?yàn)橛醒芯勘砻鞒曇龑?dǎo)下穿刺可明顯縮短穿刺時(shí)間[2]，最后再選擇更換手術(shù)部位，對(duì)側(cè)穿刺，以確保手術(shù)成功。對(duì)于其中一例更換起搏器的患者，考慮因?yàn)榧韧踩肓似鸩麟姌O6年時(shí)間，靜脈出現(xiàn)狹窄或血栓形成，曾有報(bào)道顯示鎖骨下靜脈、上腔靜脈狹窄或阻塞常見于臨時(shí)或永久中心靜脈血液透析插管后[3]。另外，與起搏器單電極植入相比,起搏器多電極植入發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。[4]所以長期、多根電極植入是引起靜脈血栓、血管狹窄的原因。一例老年患者由于醫(yī)源性原因?qū)е卤黄葘?duì)側(cè)植入起搏器，我們分析是由于老年病人皮膚松弛干燥、缺乏彈性,皮下脂肪萎縮、變薄,皮膚易損性增加,且損傷后的愈合能力下降,其屏障功能、抵御感染的能力、創(chuàng)傷修復(fù)能力、細(xì)胞免疫功能及炎性反應(yīng)均降低,在使用心電監(jiān)護(hù)儀時(shí),容易引起皮膚損害致接觸性皮炎[5]。為降低一次性電極片致接觸性皮炎的發(fā)生率,今后需加強(qiáng)老年病人的皮膚護(hù)理,并避免在手術(shù)區(qū)粘貼一次性電極片。2例患者為永存左上腔靜脈患者，在國內(nèi)外大的心臟中心，經(jīng)驗(yàn)豐富的起搏器專家，已經(jīng)具備經(jīng)永存左上腔靜脈植入起搏器的能力[6]，但是，在沒有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的情況下，為了順利完成手術(shù)，避免給患者造成損失及醫(yī)療糾紛，果斷選擇了右側(cè)鎖骨下區(qū)域植入起搏器。