孫立寧，曾聰靈，郭修樞，鐘劍，陳國(guó)華

紫癜性腎炎是過(guò)敏性紫癜最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是學(xué)齡前兒童繼發(fā)性腎小球腎炎的常見(jiàn)類(lèi)型[1]。研究表明[2]，不同病理改變的紫癜性腎炎患兒預(yù)后差別較大，因此主張分型治療，重癥紫癜性腎炎患兒可出現(xiàn)肉眼血尿、高血壓、大量蛋白尿和腎功能損害等，如不給予及時(shí)有效地治療可發(fā)展為終末期腎臟疾病。目前已有報(bào)道顯示，應(yīng)用甲潑尼龍聯(lián)合霉酚酸酯雙沖擊療法治療重癥紫癜性腎炎具有顯著療效，但對(duì)于部分臨床癥狀較重、病理改變呈彌漫型的患兒給予雙沖擊療法療效欠佳[3]。雙重血漿置換是一種選擇性血漿分離的方法，它可以選擇性清除血漿中的大分子物質(zhì)，從而有效地清除血漿中的致病物質(zhì)。目前國(guó)內(nèi)外均有將雙重血漿置換用于自身免疫性疾病治療的報(bào)道，可取得較為滿(mǎn)意的療效[4-6]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于雙重血漿置換聯(lián)合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙重沖擊療法治療重癥紫癜性腎炎患兒的報(bào)道并不多見(jiàn)，因此，現(xiàn)觀察雙重血漿置換聯(lián)合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙重沖擊療法對(duì)重癥紫癜性腎炎患兒免疫功能及腎功能的影響，旨在為重癥紫癜性腎炎患兒的治療方案選擇提供一定參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月—2018年12月廣東省惠州市第一人民醫(yī)院兒科診治重癥紫癜性腎炎患兒84例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。研究組42例，男29例，女13例，年齡6～16(9.62±1.87)歲；病程1～12(4.56±1.03)個(gè)月；臨床表現(xiàn)：血尿42例，皮膚紫癜33例，關(guān)節(jié)腫痛12例，黑便8例；有家族遺傳史者21例；腎小球病理分級(jí)：Ⅲb級(jí)12例，Ⅳ級(jí)19例，Ⅴ級(jí)11例；免疫分型：IgA 12例，IgA+ IgG 20例，IgA+ IgM 10例。對(duì)照組42例，男28例，女14例，年齡6～16(9.74±1.82)歲；病程1～12(4.12±1.35)個(gè)月；臨床表現(xiàn)：血尿42例，皮膚紫癜31例，關(guān)節(jié)腫痛13例，黑便7例；有家族遺傳史者22例；腎小球病理分級(jí)：Ⅲb級(jí)13例，Ⅳ級(jí)18例，Ⅴ級(jí)11例；免疫分型：IgA 12例，IgA+ IgG 19例，IgA+ IgM 11例。2組患兒性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、家族遺傳史、腎小球病理分級(jí)、免疫分型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合“兒童常見(jiàn)腎臟疾病診治指南—紫癜性腎炎診治指南(試行)”中重癥紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②年齡6～18歲；③患兒有確切的紫癜病史；④24 h尿蛋白定量檢測(cè)>2.0 g，腎臟活檢腎小球病理分級(jí)為Ⅲb以上；⑤無(wú)雙重血漿置換的禁忌證。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重細(xì)菌感染者；②合并活動(dòng)性病毒感染者；③凝血功能異?；蚧顒?dòng)性出血者；④正接受激素治療的患兒。

1.3 治療方法 2組患兒均給予抗組胺藥物、抗血管脆性藥物、鈣劑、抗凝等常規(guī)治療。對(duì)照組另予甲潑尼龍聯(lián)合霉酚酸酯雙重沖擊療法：甲潑尼龍(天津天藥藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))15～20 mg·kg-1·d-1溶于5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，1次/d，甲潑尼龍最大劑量為1 000 mg/d，連續(xù)3 d為1個(gè)療程，連續(xù)給予3個(gè)療程的沖擊治療，每個(gè)療程間隔7 d；甲潑尼龍1 mg·kg-1·d-1，分3次口服維持治療，4周后逐漸減量至0.5 mg·kg-1·d-1，隔日頓服，共6個(gè)月；于治療開(kāi)始第2周給予霉酚酸酯(上海羅氏制藥有限公司生產(chǎn))1.5 g/d，分2次口服沖擊治療，服用至少6個(gè)月；治療期間鼓勵(lì)患兒多飲水，并監(jiān)測(cè)血壓、肝功能、血細(xì)胞變化。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合雙重血漿置換治療，于沖擊治療后3～5 d開(kāi)始：在局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺建立通路，應(yīng)用日本旭化成 Plasma IQ-20自動(dòng)血漿置換儀進(jìn)行雙重血漿置換，體外循環(huán)以100 ml/min進(jìn)入OP08W血漿分離器(膜面積0.8 m2，孔徑0.3 μm，內(nèi)徑330 μm，厚度50 μm)，血液以30 ml/min速度流經(jīng)EC-20W血漿分離器(膜面積2 m2，孔徑0.02 μm)，血液濾過(guò)后再輸回體內(nèi)，當(dāng)血漿處理總量達(dá)到血漿總量1.5倍時(shí)應(yīng)補(bǔ)充等量的5%白蛋白置換液(新鮮血漿供給充足條件下可考慮補(bǔ)充200 ml新鮮血漿)，每次治療時(shí)間2 h，3 d/次，共進(jìn)行4次。2組均治療3個(gè)療程，并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)完全緩解，血尿消失，24 h尿蛋白定量<150 mg，尿微量蛋白正常，腎功能恢復(fù)正常。(2)部分緩解，血尿好轉(zhuǎn)，24 h尿蛋白定量及尿微量蛋白下降50%以上，但未恢復(fù)正常，腎功能接近正常。(3)無(wú)效，血尿、24 h尿蛋白定量、尿微量蛋白及腎功能無(wú)改變甚至加重?？傆行?(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)與方法

1.5.1 免疫學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：于治療前、后采集患兒外周血5 ml，離心分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IgA、IgM、IgG、C3、C4水平，試劑盒購(gòu)自上海君瑞生物技術(shù)有限公司，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.5.2 腎功能相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)：于治療前、治療后采血應(yīng)用日立5300全自動(dòng)生化檢測(cè)儀測(cè)定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)水平， 24 h尿蛋白定量，并應(yīng)用放射免疫法測(cè)定尿白蛋白(Alb)、β2-微球蛋白(β2-MG)，試劑盒購(gòu)自北方生物技術(shù)研究所有限公司。

1.5.3 不良反應(yīng)：記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胃腸道反應(yīng)、血壓升高、肝功能損害、白細(xì)胞減少、反復(fù)呼吸道感染。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 治療后，研究組總有效率為95.24%，顯著高于對(duì)照組的80.95%(χ2=4.086,P=0.043)，見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較 [例(%)]

注：與對(duì)照組總有效率比較，aP<0.05

2.2 2組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組患兒血清IgA、IgM、IgG、C3、C4比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組均降低(P<0.01)，且研究組下降較對(duì)照組更顯著(P<0.01)，見(jiàn)表2。

2.3 2組治療前后腎功能比較 治療前，2組患兒血液SCr、BUN及24 h尿蛋白定量、尿Alb、尿β2-MG比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組較治療前均降低(P<0.01)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)比較 2組胃腸道反應(yīng)、血壓升高、肝功能損害、白細(xì)胞減少、反復(fù)呼吸道感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表2 2組患兒治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較

表3 2組患兒治療前后腎功能指標(biāo)比較

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3討 論

小兒紫癜性腎炎是兒童常見(jiàn)的繼發(fā)性腎炎，患兒因過(guò)敏性紫癜引發(fā)免疫復(fù)合物沉積于腎臟系膜區(qū)，并激活補(bǔ)體反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球系膜增生性改變，腎小球血管通透性升高，常伴有節(jié)段性的腎小球毛細(xì)血管壞死和新月體形成[8]，因此紫癜性腎炎的本質(zhì)仍是免疫性腎炎。目前臨床上對(duì)于小兒紫癜性腎炎主要治療原則是積極控制免疫性炎性反應(yīng)，抑制腎小球系膜增生，改善患兒預(yù)后，而對(duì)于重癥紫癜性腎炎則主張應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑沖擊治療[9-11]。潑尼龍是臨床上常用的糖皮質(zhì)激素藥物，潑尼龍沖擊治療可以有效抑制炎性因子活性，抑制炎性介質(zhì)釋放，并促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡，減少免疫復(fù)合物對(duì)腎小球的損傷[12-13]。霉酚酸酯是嘌呤代謝的選擇性抑制劑，具有如下藥理作用[14]：(1)抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的增殖；(2)抑制血液內(nèi)白細(xì)胞向炎性反應(yīng)位點(diǎn)的募集；(3)降低血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)；(4)降低腎臟毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增殖。由于霉酚酸酯無(wú)腎毒性，目前被用于腎臟免疫疾病的治療和腎移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防。劉娜等[15]報(bào)道應(yīng)用潑尼龍聯(lián)合霉酚酸酯雙沖擊治療重癥紫癜性腎炎完全緩解率和總療效分別為33%和82%，與本研究結(jié)果基本相符。

雙重血漿置換是一種選擇性血液濾過(guò)方法，通過(guò)不同膜孔徑的血漿濾過(guò)器將血液中大分子物質(zhì)清除，并最大限度減少白蛋白的丟失[16-17]。研究表明，雙重血漿置換可以及時(shí)中斷體內(nèi)的“免疫風(fēng)暴”，調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能，改善免疫性腎病患兒體液免疫功能[18]。紫癜性腎炎患兒血液通常處于高凝狀態(tài)，雙重血漿置換可以降低患兒血液中凝血因子及纖維蛋白原，起到緩解疾病的作用。Nickavar等[19]報(bào)道，應(yīng)用雙重血漿置換治療重癥紫癜性腎炎患兒，經(jīng)過(guò)9次血漿置換后患兒腎功能明顯提高。Xie等[20]報(bào)道，應(yīng)用雙重血漿置換治療重癥紫癜性腎炎后，患兒IgM、IgA水平顯著降低，腎功能明顯改善。本研究中研究組應(yīng)用雙重血漿置換聯(lián)合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙沖擊療法治療，結(jié)果顯示研究組總有效率顯著高于對(duì)照組，表明雙重血漿置換聯(lián)合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙沖擊療法治療重癥紫癜性腎炎效果優(yōu)于單純雙沖擊治療，與Annamalai等[21]報(bào)道相符，分析其原因主要與雙重血漿置換有效清除患兒體內(nèi)的免疫復(fù)合物，降低腎臟損害有關(guān)[22]。長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療可以抑制機(jī)體的免疫功能，但易出現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究中嚴(yán)格控制了潑尼龍的維持劑量，將不良反應(yīng)控制在可控制范圍內(nèi)，2組不良反應(yīng)發(fā)生比較，雙重血漿置換聯(lián)合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙沖擊療法并未增加治療的不良反應(yīng)發(fā)生率，但研究組患兒的肝功能損害、血壓升高、反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生率略有升高，這可能是因?yàn)殡p重置換過(guò)程中需要血液離體再回流，不僅清除了免疫復(fù)合物，同時(shí)使用白蛋白置換液會(huì)出現(xiàn)免疫球蛋白的丟失，且白蛋白置換液中沒(méi)有鉀離子，導(dǎo)致置換后血液滲透壓改變，再使用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫力下降，因而增加了病菌感染的幾率，因此出現(xiàn)肝功能損害和呼吸道反復(fù)感染及血壓升高的幾率增加。

本研究中，治療后2組患兒血清免疫球蛋白和補(bǔ)體水平較治療前均顯著降低，而研究組患兒上述指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明聯(lián)合療法有助于改善免疫紊亂。目前有研究證實(shí)，IgA、IgM、IgG形成的免疫復(fù)合物沉積及C3、C4激活在紫癜性腎炎發(fā)病中起到了重要作用[23-24]。當(dāng)IgA、IgM、IgG、C3、C4沉積于腎小球系膜區(qū)、系膜旁區(qū)后可以導(dǎo)致腎小球基底膜破壞，并導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率升高，蛋白質(zhì)通過(guò)腎小球毛細(xì)血管引發(fā)蛋白尿[25]，而C3、C4引發(fā)的腎小球基底膜破壞也可以引起SCr、BUN升高[26]。潑尼龍聯(lián)合霉酚酸酯雙沖擊治療可以有效抑制T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞的增殖，抑制炎性因子活性，抑制炎性介質(zhì)釋放，因此治療后患兒血清免疫球蛋白和C3、C4降低，而研究組由于聯(lián)合雙重血漿置換，更有效地清除了循環(huán)血液中的大分子物質(zhì)、免疫復(fù)合物和補(bǔ)體活化產(chǎn)物，因此治療后血清免疫球蛋白和C3、C4降低更為顯著，這也有助于提高臨床治療效果。本研究中治療后2組患兒SCr、BUN、24 h尿蛋白定量、尿Alb、尿β2-MG較治療前均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)治療后2組患兒腎功能均得到改善，而研究組由于雙重血漿置換有效清除了炎性介質(zhì)等，因此腎功能恢復(fù)更為顯著。本研究由于研究時(shí)間有限，選取的樣本容量較小，尚未對(duì)潑尼龍維持劑量的最優(yōu)方案及遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行探究，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量增加隨訪(fǎng)進(jìn)行深入探討。

綜上所述，雙重血漿置換聯(lián)合甲潑尼龍、霉酚酸酯雙重沖擊療法可以有效降低重癥紫癜性腎炎患兒血清IgA、IgM、IgG、C3、C4水平，促進(jìn)患兒腎功能恢復(fù)，但鑒于其在一定程度上增加了患兒血壓升高、肝功能損害的幾率，臨床可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整劑量，可作為治療重癥紫癜性腎炎患兒的方案。