楚振飛，琚然，劉平，施有海，高航

急性膽囊炎是由膽囊管阻塞和細菌侵染造成的膽囊炎性反應[1]，若未得到及時有效治療，炎性反應惡化，感染膽囊壁全層，白細胞呈彌漫性侵染，進而形成急性化膿性膽囊炎，嚴重時可危及患者生命。據(jù)報道，急性化膿性膽囊炎多發(fā)生于老年人[2]，由于老年患者常伴有動脈硬化等合并癥，在炎性反應期間極易發(fā)生膽囊缺血、壞死、穿孔。血清可溶性血紅蛋白清道夫受體(sCD163)是一種重要的血清標志物，機體受到感染時，可引起炎性因子釋放入血[3]。近年來，sCD163引起了國內(nèi)外學者廣泛關注。李志強等[4]研究發(fā)現(xiàn)，sCD163水平與心力衰竭嚴重程度有關，是心力衰竭發(fā)病的獨立危險因素，可用來作為診斷和監(jiān)測相關炎性疾病的指標。Suzuki等[5]研究結果顯示，社區(qū)獲得性肺炎患者血清sCD163水平升高，與疾病嚴重程度和臨床結局有關，提示sCD163可作為新的預后標志物。筆者對sCD163與急性化膿性膽囊炎嚴重程度的關系進行研究，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月—2019年9月滁州市第一人民醫(yī)院急診外科診治急性化膿性膽囊炎患者150例作為研究組， 其中男83例，女67例，年齡52～69(61.10±6.82)歲；依據(jù)病情嚴重程度[6]分為輕度亞組47例，中度亞組55例，重度亞組48例。同期選取與患者性別、年齡相匹配的無急性膽囊炎健康體檢者100例為健康對照組，其中男54例，女46例，年齡50～68(59.58±6.74)。2組研究對象性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者/家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①符合化膿性膽囊炎診斷標準[6]，經(jīng)腹部B型超聲確診，膽囊直徑≥10 cm，膽囊壁厚度≥0.5 cm；②右上腹部可觸及腫塊且陣痛明顯；③癥狀持續(xù)時間>72 h。(2)排除標準：①全身性免疫性疾病或近期有免疫類/激素類藥物服用史；②心、肝、腎等重要器官發(fā)生器質性病變；③精神方面疾病。

1.3 觀測指標與方法

1.3.1 血清sCD163測定：所有患者于入院12 h內(nèi)、健康體檢者空腹12 h于次日清晨取靜脈血5 ml，4℃下離心，上層清液轉移至干凈EP管中，-20℃保存待測。利用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清sCD163。試劑盒購自上海振譽生物科技有限公司，操作步驟嚴格按照說明書方法執(zhí)行。

1.3.2 外周血細胞、血清總膽紅素和炎性因子測定：利用7180全自動生化分析儀(日本日立公司)檢測血清白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白、血清總膽紅素水平，試劑盒均購自北京索萊寶科技有限公司。用ELISA法檢測血清C-反應蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、IL-1β、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和高遷移率族蛋白B1(HMGB1)水平，試劑盒均購自上海聯(lián)邁生物工程有限公司，所有操作均按照說明書步驟嚴格執(zhí)行。

2 結 果

2.1 2組臨床資料比較 2組受試者性別、年齡、吸煙史、酗酒史、膽結石病史、BMI、收縮壓、舒張壓比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組白細胞、中性粒細胞、血紅蛋白、血清總膽紅素水平均高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表1。

2.2 2組血清sCD163及炎性指標水平比較 研究組血清sCD163、CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α、HMGB1水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表2。

2.3 各亞組患者血清sCD163及炎性指標水平比較 研究組患者血清sCD163水平、CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α、HMGB1水平隨著病情加重均呈上升趨勢，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表3。

2.4 血清sCD163水平與炎性指標相關性分析 血清sCD163水平與CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α、HMGB1均呈正相關(P<0.01)，見表4。

表1 2組臨床資料比較

表2 2組血清sCD163水平及炎性指標的比較

表4 血清sCD163水平與炎性指標間的相關性分析

2.5 急性化膿性膽囊炎發(fā)病危險因素的Logistic回歸分析 以急性化膿性膽囊炎是否發(fā)生為因變量，以sCD163、CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α和HMGB1作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示sCD163、CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α和HMGB1均為影響急性化膿性膽囊炎發(fā)生的危險因素，見表5。

3 討 論

急性化膿性膽囊炎是一種臨床急腹癥，主要特點為發(fā)病急驟、病因復雜、診治困難。由于患者臨床表現(xiàn)不具特異性，往往影響早期診斷及對病情嚴重程度的判斷，不利于針對性治療方案的確定，耽誤患者病情[7]。因此，需找到一種可以明確指示急性化膿性膽囊炎嚴重程度的指標，為臨床診斷提供依據(jù)。

表5 急性化膿性膽囊炎危險因素Logistic回歸分析

清道夫受體(SRs)是一種多結構域膜相關蛋白，最初發(fā)現(xiàn)其可以識別和內(nèi)化性改造脂蛋白，如氧化低密度脂蛋白[8]。隨后發(fā)現(xiàn)SRs在機體生理、病理活動中起關鍵作用，包括清除病原體，運輸脂質，保持體內(nèi)平衡，具有免疫作用等[9]。根據(jù)SRs序列和結構特點，可將SRs分為10類[10]，其中Ⅰ類SRs包括CD163、類CD163同系物、WC1和SCART1。CD163是活化的巨噬細胞和單核細胞表面特異性表達的清道夫受體，參與結合血紅蛋白—珠蛋白復合物的形成過程，介導血紅蛋白的清除作用，可分為膜性CD163(mCD163)和可溶性CD163(sCD163)[11]。

sCD163是抗炎性巨噬細胞的特異性標志物[12]，炎性因子刺激巨噬細胞活化，促使單核巨噬細胞由M0/M1向CD163+M2轉化，激活特異性金屬蛋白酶，使mCD163從單核巨噬細胞表面脫落，sCD163大量生成，產(chǎn)生促炎作用。蘇柳杭等[13]利用免疫組化法探究動脈粥樣硬化斑塊CD163與腫瘤壞死因子樣凋亡弱誘導因子(TWEAK)的表達，細胞實驗結果顯示，CD163顯著抑制TWEAK蛋白的表達，降低核因子κB(NF-κB)水平，提示CD163可通過抑制TWEAK/NF-κB途徑來阻止動脈粥樣硬化形成。Sapa等[14]研究sCD163、降鈣素原和新喋呤在ICU膿毒癥患者中的應用比較，結果發(fā)現(xiàn)sCD163和新喋呤對膿毒癥有較好的診斷價值。在各種皮膚癌病變中，CD163+巨噬細胞是腫瘤浸潤性淋巴細胞的主要組成部分，可通過刺激癌特異性基質因子如POSTN、IL-4、RANKL等產(chǎn)生多種趨化因子[15]。研究表明，血清sCD163水平在肺炎、類風濕關節(jié)炎、肝硬化等疾病中升高，反映疾病炎性因子活性[16-18]。本研究結果發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，急性化膿性膽囊炎患者血清sCD163水平明顯升高，且隨著患者嚴重程度加重，sCD163水平呈上升趨勢，提示血清sCD163與急性化膿性膽囊炎發(fā)病、發(fā)展有關。

表3 各亞組患者血清sCD163及炎性指標水平比較

注：與輕度亞組比較，aP<0.05；與中度亞組比較，bP<0.05

本研究還探究了其他炎性指標在急性化膿性膽囊炎中的水平。CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α作為機體內(nèi)重要的炎性因子，可以較為敏感地反映患者體內(nèi)的炎性反應狀態(tài)[19]。這些炎性因子在正常人體內(nèi)處于低水平，一旦發(fā)生急性感染，表達水平明顯上升。HMGB1由巨噬細胞產(chǎn)生，自身可介導刺激人單核細胞產(chǎn)生促炎細胞因子，已逐漸在感染性和無菌性炎性反應信號傳導和協(xié)調中發(fā)揮核心作用[20]。Aucott等[21]研究發(fā)現(xiàn)，在建立中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應模型的小鼠體內(nèi)出現(xiàn)明顯血腦屏障破壞，免疫組織化學顯示HMGB1表達上調，表明細胞HMGB1可引起血腦屏障破壞，并激活其他神經(jīng)炎性成分，阻斷HMGB1表達可能改善腦卒中和創(chuàng)傷性腦損傷的臨床結局。本研究結果顯示，急性化膿性膽囊炎患者血清CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α、HMGB1水平與健康對照組相比均呈高表達狀態(tài)，且隨患者病情進展而升高，提示急性化膿性膽囊炎患者體內(nèi)存在炎性反應，各炎性因子的水平變化可體現(xiàn)炎性反應程度，進而對患者病情程度具有一定的預測作用，可能機制為分布于人體各臟器細胞的HMGB1在受到細菌感染刺激時，其B-box結構域特異性結合炎性因子，炎性反應被激活，進而發(fā)揮促炎作用[22]。

本研究通過Pearson相關性分析發(fā)現(xiàn)，血清sCD163與CRP、IL-6、IL-1β、TNF-α、HMGB1均呈正相關；多因素Logistic回歸分析顯示，血清sCD163與急性化膿性膽囊炎的發(fā)生獨立相關，提示血清sCD163是影響急性化膿性膽囊炎發(fā)生的獨立危險因素，監(jiān)測其水平對急性化膿性膽囊炎的發(fā)生具有一定預測價值。

綜上所述，急性化膿性膽囊炎患者血清sCD163水平呈高表達，且隨著病情加重而呈上升趨勢，提示血清sCD163水平可作為指示急性化膿性膽囊炎病情嚴重程度的指標，具有一定的臨床價值。