戚占如，魏鐘海，張靜梅，戴 慶，謝 峻，王 昆，康麗娜，王 漣，宋 杰

0 引 言

血管內超聲(intravascular ultrasound，IVUS)因其可通過微型超聲探頭提供血管內超聲影像，為術者指定手術治療方案提供強有力的依據而得到了廣泛應用。對于伴有冠狀動脈鈣化患者，IVUS同樣能夠精準測量鈣化病變位置、形態(tài)及程度；且近年來因IVUS導管在鈣化病變中的通過性得到了改善，其應用也呈逐年增長的趨勢[1]。但特別針對嚴重鈣化的患者依舊存在一定的失敗率。目前已經有大量研究證實IVUS在PCI中的有效性和安全性[2-5]；但對于伴有嚴重冠脈鈣化病變需要進行冠狀動脈內旋磨手術(rotational atherectomy, RA)患者，IVUS的使用對于遠期預后影響的相關研究尚少。本研究探討IVUS對于RA術后遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2011年11月至2018年12月在我院心內科行旋磨手術的患者211例。納入標準：參考文獻[6]設定符合旋磨的適應證；排除標準：急性ST段抬高型心肌梗死、年齡<18歲以及妊娠女性患者。最終納入男130例、女81例，平均(73.1±9.2)歲。根據術中是否行IVUS分為IVUS引導組(116例)及非IVUS引導組(95例)。

1.2方法及定義收集所有患者的基礎信息、冠脈病變情況及手術操作細節(jié)等臨床資料，并每年對患者進行電話或門診隨訪，了解患者術后遠期預后情況。隨訪內容包括全因死亡以及主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events, MACE)。MACE事件包括心源性死亡、心絞痛或非致死性心肌梗死、靶血管重建術(target vessel revascularization, TVR)及非致死性腦卒中。心源性死亡指由心梗、心律失常、心力衰竭等心臟疾病引起的死亡，不明原因死亡且無法確定為非心源性死亡的患者也認定為心源性死亡[7]；心肌梗死的診斷標準應符合歐洲心臟病學會/美國心臟病學會基金會/美國心臟協(xié)會第4版心肌梗死通用定義[8]；TVR定義為靶血管重復行PCI或冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft, CABG)[7]；非致死性腦卒中指伴有新發(fā)神經功能缺損，且24 h內不可逆轉的缺血性或出血性腦卒中[7]。

2 結 果

2.1介入治療情況比較IVUS引導組患者均成功實施IVUS術。2組患者術中血管病變情況，如無保護左主干病變、長病變、成角病變等組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。非IVUS引導組Syntax評分顯著高于IVUS引導組(P=0.045)。IVUS引導組使用的旋磨頭及支架直徑均大于非IVUS引導組(P<0.001)；IVUS引導組的住院總費用顯著高于非IVUS引導組(P=0.001)。 見表2。

2.2終點事件比較截至2019年11月，191例患者完成了電話隨訪，20例患者失訪，中位隨訪時間44個月。其中，全因死亡事件22例，非IVUS引導組其發(fā)生率明顯高于IVUS引導組(P=0.048)；心源性死亡事件12例，其中非IVUS引導組10例，顯著高于IVUS引導組(P=0.005)；而隨訪期間MACE事件共34例，組間發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.324)；且MACE事件中心肌梗死(P=0.679)、TVR(P=0.789)和卒中(P=0.908)組間差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3遠期預后生存分析2組全因死亡及MACE事件發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.085、P=0.494)；而心源性死亡發(fā)生率IVUS引導組顯著低于非引導IVUS組(P=0.010)，見圖1。COX風險回歸分析中，將年齡、腎功能、糖尿病、吸煙、LVEF及Syntax評分納入進行校正，全因死亡及MACE累計風險差異仍無統(tǒng)計學意義，見表4、表5；而心源性死亡率IVUS引導組明顯低于非IVUS引導組(P=0.014)，見表6。

表 1 入組行冠狀動脈內磨旋手術患者基本臨床資料分析

Table 1 Baseline clinical characteristics

項目IVUS組(n=116)非IVUS組(n=95)P值年齡(歲)72.97±9.6573.35±8.590.764男性[n(%)]76(65.54)54(56.8)0.197高血壓[n(%)]96(82.8)76(80.0)0.608糖尿病[n(%)]54(46.6)37(38.9)0.267高血脂[n(%)]18(15.5)21(22.1)0.220腎功能不全[n(%)]21(18.1)11(11.6)0.189吸煙[n(%)]39(33.6)29(30.5)0.632家族史[n(%)]7(6.0)4(4.2)0.778心梗病史[n(%)]22(19.0)23(24.2)0.355LVEF(x±s,%)53.90±8.1252.38±8.940.214

表 2 入組行冠狀動脈內磨旋手術患者冠狀動脈病變情況及手術比較

Table 2 Angiographic and procedural characteristics

項目IVUS組(n=116)非IVUS組(n=95)P值旋磨靶血管[n(%)] LAD79(68.1)66(69.5) LCX1(0.9)5(5.3)0.098 RCA16(13.8)15(15.8)LM-LAD/LM-LCX20(17.2)9(9.5)無保護左主干22(19.0)10(10.5)0.089Syntax評分(x±s)30.58±10.6733.61±11.230.045長病變[n(%)]99(85.3)73(77.7)0.150成角病變[n(%)]18(15.5)14(14.7)0.875最大旋磨直徑(x±s,mm)1.53±0.191.46±0.140.001旋磨頭數量(x±s)1.16±0.361.11±0.310.290平均支架直徑(x±s,mm)3.09±0.482.87±0.30<0.001支架長度(x±s,mm)55.45±18.9653.67±23.620.549手術成功率[n(%)]113(97.4)88(92.6)0.193夾層[n(%)]11(9.5)12(12.6)0.465穿孔[n(%)]1(0.9)1(1.1)1.000旋磨頭坎頓[n(%)]1(0.9)2(2.1)0.861慢血流[n(%)]9(7.8)14(14.7)0.106導絲斷裂[n(%)]01(1.1)0.450住院總費用(x±s,萬元)5.73±1.834.93±1.660.001

表 3 入組行冠狀動脈內磨旋手術患者遠期隨訪事件比較[n(%)]

Table 3 long-term follow-up eventsn(%)

項目IVUS組(n=116)非IVUS組(n=95)P值全因死亡8(7.5)14(16.7)0.048隨訪MACE16(13.9)18(18.9)0.324心源性死亡2(1.9)10(11.9)0.005心肌梗死5(4.7)6(7.1)0.679靶血管血運重建9(8.4)8(9.5)0.789非致死性腦卒中4(3.7)2(2.4)0.908

圖 1 行冠狀動脈內磨旋手術患者全因死亡和MACE事件Kaplan-Meier曲線分析

Figure 1 The Kaplan-Meier curve analysis of all-cause mortality long-term MACE

表 4 行冠狀動脈內磨旋手術患者全因死亡多因素COX模型分析

Table 4 The COX regression model of all-cause mortality

危險因素風險比標準誤95%CIP值IVUS0.410.510.15～1.110.081年齡1.100.031.04～1.170.002糖尿病0.8850.520.32～2.470.815吸煙4.090.451.68～9.960.002eGFR<601.900.560.63～5.710.255LVEF0.930.030.88～0.980.005Syntax評分1.020.030.97～1.070.404

表 5 行冠狀動脈內磨旋手術患者MACE多因素COX模型分析

Table 5 the COX regression model of long-term MACE

危險因素風險比標準誤95%CIP值IVUS0.800.370.39～1.650.545年齡1.000.020.96～1.050.928糖尿病1.540.380.74～3.220.247吸煙1.320.400.61～2.880.484eGFR<601.710.470.69～4.330.240LVEF0.960.020.92～0.990.015Syntax評分1.050.021.02～1.090.004

表 6 行冠狀動脈內磨旋手術患者心源性死亡多因素COX模型分析

Table 6 the COX regression model of cardiac mortality

危險因素 風險比 標準誤 95%CIP值IVUS0.100.940.02～0.630.014年齡1.130.051.10～1.260.021糖尿病2.890.760.07～12.870.164吸煙10.370.802.17～49.670.003eGFR<605.720.801.20～27.280.029LVEF0.890.050.81～0.980.018Syntax評分1.100.051.01～1.200.035

3 討 論

冠狀動脈造影作為評估冠狀動脈解剖特點及引導經皮冠狀動脈介入治療的傳統(tǒng)影像學方法，因受限于其二維成像特點，并不能準確顯示動脈管壁病變情況或直接評估支架植入效果。相比于冠狀動脈造影，IVUS血管內影像技術可以提供明確的管腔信息，以供術者選擇合適的儀器尺寸并即時評估術中情況。對于本研究中的嚴重冠脈鈣化病變，IVUS有著更高的敏感度和特異度，可以有效顯示鈣化病變的長度、形態(tài)并進行分期分型，明確是否需要積極的治療方案(如旋磨、切割球囊等)[1, 9]。為進一步研究有無IVUS引導對旋磨聯(lián)合PCI手術后治療效果的影響，本研究將隨訪患者分為IVUS引導組和非IVUS引導組。

已有研究證實IVUS在復雜冠脈病變的支架手術中可以改善支架膨脹貼壁不良等情況，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因IVUS可提供明確的管腔直徑及病變信息，以供術者選擇合適的旋磨頭及支架大小，從而在經旋磨及支架術后可以增加即刻管腔直徑[11]。有研究證明，單純血管造影所測出的血管最窄處血管腔直徑狹窄率及血管參考直徑明顯低于IVUS的測量結果，這導致IVUS引導下的支架直徑一般高于冠脈造影組[12]。本研究中IVUS組中所使用的支架直徑更大，且兩組間存在著明顯的差異，這與既往相關研究相符[13]。同時本研究也發(fā)現在IVUS引導下選擇的旋磨頭直徑大于非IVUS引導組，考慮與IVUS能更準確的測量管腔直徑，而單純血管造影則可能低估了靶血管直徑有關。

在本研究中，MACE事件發(fā)生率在兩組患者中差異并無統(tǒng)計學意義，考慮兩組間Syntax評分存在差異，且因Syntax評分一定程度上可預測PCI術后遠期預后[14]。結合既往部分研究報道MACE事件發(fā)生與年齡、糖尿病、腎功能不全、LVEF等因素相關[15-16]；遂將以上因素納入COX回歸模型進行校正，發(fā)現兩組MACE事件發(fā)生率差異仍無統(tǒng)計學意義，并提示MACE事件發(fā)生與LVEF及Syntax評分相關。另外，遠期隨訪結果提示心源性死亡發(fā)生率IVUS引導組顯著低于非IVUS引導組。目前大量研究顯示，冠脈支架術后更大的支架面積和更好的預后相關[17]。由于支架術后有效管腔面積越大，支架內血栓及支架內再狹窄發(fā)生率更低[2, 9, 12, 18-19]。本研究旋磨頭及支架直徑IVUS引導組顯著大于非IVUS引導組，考慮這是導致IVUS引導組遠期死亡率更低的原因；且有研究報道，IVUS可以有效識別冠脈支架術后的急性血管并發(fā)癥，如支架膨脹不全、貼壁不良、支架錯位、支架邊緣剝離等[20]，以便在術中給予及時的處理，有效降低術后近期和遠期不良事件的發(fā)生率。因此考慮這也是IVUS引導組遠期預后相比非IVUS引導組更好的原因之一。

本研究存在一定局限性。首先，回顧性隊列研究是否使用IVUS由術者根據經驗決定，相比于隨機對照的臨床試驗，可能存在選擇偏倚；其次，研究樣本量較小，結果穩(wěn)健性受到一定影響，后期可能需要進行大樣本量前瞻的隨機對照研究，以確定IVUS在旋磨手術中的作用。

總之，相比于非IVUS引導組，IVUS引導的旋磨手術可以減少遠期心源性死亡的發(fā)生率，對于全因死亡及遠期整體MACE事件并無顯著的影響。