謝曉云，廉維帥，程 杰，吳永發(fā)，袁逸峰，李 雪，徐珉杰，李茂全

0 引 言

糖尿病足的治療主要包括介入治療、藥物治療和外科手術(shù)等。近年來，介入治療已成為首選方法。中國糖尿病足細(xì)胞與介入治療技術(shù)聯(lián)盟聯(lián)合中國介入醫(yī)師分會，根據(jù)國內(nèi)外最新的多中心臨床研究結(jié)果結(jié)合前沿基礎(chǔ)研究進(jìn)展，并考慮到我國臨床實(shí)際情況，在第四版基礎(chǔ)上進(jìn)行新的修訂，發(fā)布了《糖尿病足介入綜合診治臨床指南》(第五版)[1]。縱觀第五版指南的更新，在診斷評估、治療、護(hù)理等方面上做出了若干調(diào)整，切近實(shí)際操作，能反映糖尿病足介入綜合診治的臨床應(yīng)用價(jià)值，更具有臨床指導(dǎo)意義，進(jìn)一步規(guī)范了我國糖尿病足的臨床診治。

1 結(jié)合國內(nèi)前沿研究進(jìn)展使介入綜合診治有證可循

第五版指南最大亮點(diǎn)在于引用多項(xiàng)國內(nèi)糖尿病足介入綜合診治臨床研究。糖尿病足診斷與評估中第四版指南在評價(jià)組織灌注情況時(shí)建議進(jìn)行經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)、皮膚灌注壓(skin perfusion pressure,SPP)及高光譜組織氧合測量[2]。第五版指南同時(shí)新建議通過同濟(jì)大學(xué)“五點(diǎn)法”測定皮膚溫度進(jìn)行評價(jià)。皮膚溫度是在患者靜臥5 min，室溫21 ℃，測量點(diǎn)裸露30 s，紅外體溫計(jì)檢測患者雙側(cè)髕骨下緣、內(nèi)踝、外踝、足背及足底5個(gè)點(diǎn)的皮膚溫度；額溫作為參照皮膚溫度。依據(jù)治療前所測皮膚溫度改變，并與相對恒定的額溫作為對照，以判斷和檢測治療后療效改變。該方法簡單易行，容易推廣執(zhí)行。

第五版指南進(jìn)一步推薦全新分級標(biāo)準(zhǔn)。同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院李茂全團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者血管解剖、功能檢測及有效微循環(huán)，建立全新分級標(biāo)準(zhǔn)，將糖尿病血管病分為3 期6 級：0 期，正常；Ⅰ期<4 分，輕度；Ⅱa 期4～6 分；Ⅱb期7～9 分；Ⅱc 期10～12 分；Ⅲ期>12 分。見表1。

表1 糖尿病血管病分級標(biāo)準(zhǔn)

Table 1 Classification criteria for diabetic vascular disease

評價(jià)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)1標(biāo)準(zhǔn)2標(biāo)準(zhǔn)3血管解剖A正常,0 級單一病變,1 級3個(gè)以上,3 級血管解剖B正常,0 級輕度狹窄,1 級重度或閉塞,3 級功能檢測正常,0 級輕度異常,1 級重度異常,3 級微循環(huán)檢測正常,0 級輕度異常,1 級重度異常,3 級

血管解剖A：指血管受累數(shù)目；血管解剖B：指血管腔狹窄閉塞程度；功能檢測：患者步行距離、ABI、TBI、外周神經(jīng)評價(jià)；微循環(huán)檢測：患肢超聲微泡、激光多普勒掃描、i-flow 軟件測定；各評價(jià)指標(biāo)參考現(xiàn)有臨床標(biāo)準(zhǔn)分級

2 立足細(xì)胞治療前沿拓展診治技術(shù)

第四版指南中前沿診斷及治療技術(shù)主要包括微循環(huán)檢測、激光多普勒成像技術(shù)、細(xì)胞治療[3]。第五版指南結(jié)合新近文獻(xiàn)，指出目前國際開展的有關(guān)糖尿病足細(xì)胞治療研究還包括內(nèi)皮祖細(xì)胞(endothelial progenitor cells, EPCs)和間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells,MSCs)。EPCs 是血管內(nèi)皮細(xì)胞前體細(xì)胞，通過動員分離外周血內(nèi)EPCs 細(xì)胞對潰瘍局部進(jìn)行治療[4]。目前認(rèn)為EPCs 可促進(jìn)新生血管及血管損傷修復(fù)，通過增加血液灌注達(dá)到治療糖尿病足的目的[5]。EPCs 細(xì)胞需要自身動員與采集，同時(shí)患者自身干細(xì)胞增殖分化能力等因素均影響EPCs 細(xì)胞治療的療效。而MSCs 可分化成各中胚層組織，較EPCs更容易獲得，故目前認(rèn)為與MSCs定向分化成內(nèi)皮細(xì)胞、分泌多種出血管生長因子、調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)等有關(guān)。

3 注重健康教育與遠(yuǎn)程監(jiān)控

糖尿病足的精細(xì)和系列護(hù)理是第五版指南的另一亮點(diǎn)。糖尿病足術(shù)前護(hù)理包括心理護(hù)理、術(shù)前評估、肢體護(hù)理、潰瘍護(hù)理、血糖及皮溫監(jiān)測、神經(jīng)感覺護(hù)理。潰瘍護(hù)理中第五版指南強(qiáng)調(diào)清創(chuàng)與潰瘍愈合關(guān)系密切，清創(chuàng)次數(shù)與潰瘍愈合率呈正相關(guān)；負(fù)壓治療有利于創(chuàng)面愈合；長期反復(fù)受壓使?jié)儼l(fā)生，減壓有利于潰瘍愈合。第五版指南新增局部電刺激，建議作為促進(jìn)潰瘍愈合的新方法，指出電刺激可促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減輕痛性神經(jīng)病、改善足的壓力平衡和血液灌注。電刺激類型包括透皮電刺激、高脈沖電刺激、脈沖型電磁波。電刺激促進(jìn)潰瘍愈合已經(jīng)有較為豐富的證據(jù)，但均為小樣本量和短期觀察，仍需更多長期治療和刺激劑量的研究。

第五版指南術(shù)后護(hù)理中注重健康教育和遠(yuǎn)程監(jiān)控。在第四版指南飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心理指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、足部護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)基礎(chǔ)上新增遠(yuǎn)程家庭自我監(jiān)測、減壓鞋墊和鞋具的應(yīng)用指導(dǎo)，指出足潰瘍復(fù)發(fā)是糖尿病足治療中的一個(gè)重要問題。強(qiáng)調(diào)預(yù)防，盡可能降低使已愈合足潰瘍的復(fù)發(fā)率。通過特制的鞋具和鞋墊減低足底剪切力，從而預(yù)防足潰瘍復(fù)發(fā)。降低足壓和堅(jiān)持穿著減壓鞋具具有重要意義。監(jiān)測足的活動、糾正壓力異常是預(yù)防神經(jīng)性足潰瘍的有效措施。高壓力部位易發(fā)生炎癥，皮膚溫度增高?；颊唠p足皮溫相差2.2 ℃以上則需要制動與減壓。遠(yuǎn)程監(jiān)測或家庭自我監(jiān)測皮溫可以有效降低足潰瘍發(fā)生[6]。

4 重視外周微循環(huán)與神經(jīng)損害

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，墻內(nèi)開通下肢血管的成功率不斷提高；但現(xiàn)有介入技術(shù)所能夠解決的血管直徑均大于200 μm。對于直徑30～200 μm的末梢循環(huán)和組織的治療主要依靠藥物，包括抗凝、抗血小板治療。已有研究發(fā)現(xiàn)，單純改善血液灌注量無法解決外周微循環(huán)障礙，不少情況是加速、加重了組織由于過度灌注和無效灌注損傷[7]?；诖耍掳嬷改咸岢隽嘶谖⒀h(huán)損傷程度的系列介入關(guān)于方法，即輕中度微循環(huán)損傷采用介入聯(lián)合藥物治療；重度微循環(huán)損傷采用干細(xì)胞聯(lián)合介入治療。兩者均可在治療中聯(lián)合物理治療，如局部紅外線和臭氧治療。

對于外周神經(jīng)損傷，第五版指南在原有第四版指南基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)了診治一體、內(nèi)外結(jié)合、醫(yī)養(yǎng)統(tǒng)一。對于血管外科、介入科醫(yī)師在既往治療中更多強(qiáng)調(diào)了血管和血流的重要性，可能會忽視高血糖所造成的長期持續(xù)外周神經(jīng)損害。第五版指南提出了基于不同損害程度的系列治療方案。輕度損害采用單純藥物治療，中度損害采用藥物+介入治療；重度損害采用藥物+介入治療+干細(xì)胞治療。目前有關(guān)多中心前瞻性臨床研究正在進(jìn)行中。

糖尿病血管病的綜合介入方法有機(jī)組合和序貫治療研究一直是本指南的核心問題和關(guān)鍵點(diǎn)。在第五版指南中進(jìn)一步細(xì)化和強(qiáng)化了微循環(huán)和神經(jīng)損傷的重要性和實(shí)用性，強(qiáng)調(diào)并推出了介入治療、內(nèi)科學(xué)治療、物理治療和干細(xì)胞治療的有機(jī)組合的具體方案。以同濟(jì)大學(xué)“五點(diǎn)法”評價(jià)系統(tǒng)為核心，提出早期糖尿病足的系列防治方法，更加重視多學(xué)科合作的迫切性和必要性。

綜上所述，第五版糖尿病足介入綜合診治臨床指南，其匯集國內(nèi)證據(jù)和參考國外證據(jù)，進(jìn)一步規(guī)范了我國糖尿病足的臨床診治，為今后的糖尿病足介入綜合診治提供更多依據(jù)和指導(dǎo)。