梁虹藝，黨大勝，季波，3

(1.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院臨床藥學(xué)科，廣州 510010；2.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院藥劑科，沈陽 110016；3.軍隊支援湖北醫(yī)療隊藥學(xué)人員，武漢 430199)

自新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情暴發(fā)以來，面對突發(fā)疫情，為集中收治大量需要隔離治療的COVID-19患者，武漢參照2003年抗擊“非典”期間北京小湯山醫(yī)院模式，建立建筑面積3.4萬m2的武漢火神山醫(yī)院，可容納床位1000張，并開設(shè)了重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、重癥病區(qū)、普通病區(qū)和感染控制、檢驗、特診、放射診斷、藥械等輔助科室。該院于2020年2月1日建成，2月2日正式移交中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊，2月3日開始接診。作為臨床工作的重要保障部門，武漢火神山醫(yī)院藥械科在特殊背景、特殊環(huán)境、特殊工作模式下，既承擔(dān)了普通醫(yī)院藥劑科的共性任務(wù)，也承擔(dān)了特色和創(chuàng)新任務(wù)。武漢火神山醫(yī)院藥械科不僅承擔(dān)了醫(yī)院1000余例患者的臨床用藥供應(yīng)，還承擔(dān)疑難病例討論、會診等藥學(xué)服務(wù)工作。且藥械科僅有工作人員12名，無論是藥事管理工作，還是藥學(xué)服務(wù)工作，都曾面臨巨大挑戰(zhàn)。本文總結(jié)武漢火神山醫(yī)院藥事管理與藥學(xué)服務(wù)實踐經(jīng)驗，以期為處理重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的藥事應(yīng)急工作提供參考。

1 武漢火神山醫(yī)院的藥事管理

1.1人員管理及工作安排 武漢火神山醫(yī)院藥械科共有藥師12名，其中臨床藥師3名。為保障臨床科室用藥，同時保證工作人員身體健康，所有藥師實行三班輪休制，即A班9：00～11：30，15：00～17：30；B班：10：00～15：30；C班：14：30～次日9：30。C班人員下班當(dāng)天和第二天輪休。藥庫每日10：00～14：00調(diào)取各科室申請單并進(jìn)行調(diào)配，14：00～17：00組織藥品集中配送，17：00～17：30組織交接班，期間不再配送。病區(qū)開設(shè)急診藥房，配備藥品74種，工作時間為當(dāng)日17：30～次日8：00，期間各病區(qū)急需藥品自行前往請領(lǐng)，申領(lǐng)流程不變。

1.2藥品供應(yīng)管理 建院前期，國家衛(wèi)生健康委員會指派武漢市肺科醫(yī)院藥劑科主任根據(jù)前期疫情情況制定了藥品目錄，包括抗感染、抗病毒藥品以及生物制品、急救藥品等，共174種，各藥柜及藥品責(zé)任到人。在接下來的工作中，武漢火神山醫(yī)院藥械科藥師群策群力，逐步完善管理制度，如交接班管理制度、工作排班制度、新藥申請規(guī)定等，具體管理模式如下。

1.2.1驗收入庫管理 藥械科負(fù)責(zé)接收供貨方送達(dá)的藥品，確認(rèn)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等信息，雙方共同簽字，并錄入醫(yī)院藥品管理信息系統(tǒng)。中藥房、西藥房、住院藥房、急診藥房、庫房均在一起，且臨床科室是二級庫，是武漢火神山醫(yī)院藥械科的特色。所有藥品出庫時，同時完成調(diào)庫、分揀、核對、發(fā)放、減庫，并打印三聯(lián)單，省時又高效。同時，對于需冷藏藥品，實行冷鏈正規(guī)運輸。藥庫儲存大量中西藥品，其中8臺冰箱儲存生物制品。為保證藥品安全，實時監(jiān)控冰箱及藥庫環(huán)境溫濕度，特安裝無線溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)，與手機連接。

1.2.2常規(guī)藥品與急需藥品管理 醫(yī)院藥事專家小組統(tǒng)一建立臨床科室常用藥品目錄，科室原則上需提前請領(lǐng)病區(qū)7 d治療需求量的藥品。依托病區(qū)工作站生成請領(lǐng)單發(fā)往藥械科，每天集中請領(lǐng)一次，藥械科審核備藥后由下送班協(xié)助配送，臨床科室接收后核對藥品品種、數(shù)量，確認(rèn)無誤后簽收。臨時請領(lǐng)由科室派人前往藥械科領(lǐng)取。在醫(yī)院藥品目錄中的急需藥品，可隨時申請，并由申請科室派人到藥械科領(lǐng)取，藥械科核準(zhǔn)后發(fā)放。

1.2.3特殊藥品管理 麻醉藥品和精神藥品等特殊管理藥品依據(jù)國家和軍隊的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但受基礎(chǔ)設(shè)施限制，麻醉和精神類藥品無單獨存儲條件的藥庫，儲存場所位于醫(yī)院西藥庫房相對獨立區(qū)域處，配有2個保險柜，安設(shè)2個監(jiān)控攝像頭。不在普通病區(qū)和重癥病區(qū)設(shè)立基數(shù)儲備，臨床需求采取即申即領(lǐng)模式，藥房實行24 h值守不間斷供應(yīng)，夜班實行基數(shù)發(fā)放。病區(qū)建立專冊登記本，指定專人負(fù)責(zé)麻醉和精神藥品的請領(lǐng)、管理、登記，確保醫(yī)囑和實際使用數(shù)量一致。同時，第二類精神藥品按照麻醉藥品和第一類精神藥品級別管理?；诂F(xiàn)狀，藥械科首創(chuàng)了疫區(qū)特殊藥品的管理模式：針劑使用后的空安瓿與相應(yīng)的紅處方留在病區(qū)，銷毀時機關(guān)、藥械科、臨床科室三方人員同時視頻并截圖留存?zhèn)洳椤?/p>

1.2.4新增藥品管理 臨床科室申請藥品應(yīng)為治療COVID-19的必需藥品。療效不明確、國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《新型冠狀病毒肺炎診療方案》內(nèi)沒有明確推薦的藥物原則上不予申請；除了治療COVID-19的藥品，其余申請藥品應(yīng)為患者基礎(chǔ)性疾病及常規(guī)治療必須藥物。原則上不得申請目錄內(nèi)已有同一通用名或同一藥理作用機制的藥物。臨床科室申請藥物應(yīng)提前2個工作日申請，填寫臨床新增藥品申請單，由科室主任和副主任共同簽名后提交至藥庫。藥庫每天匯總新藥申請后由臨床藥師審核，審核通過的上報醫(yī)務(wù)部備案，予以計劃采購，原則上24 h到貨。截至2020年3月26日，新增藥品156種，包括多黏菌素B、磷酸氯喹等抗感染藥；胰島素類；注射用重組人凝血因子Ⅶa、利伐沙班等調(diào)節(jié)凝血藥；第七版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[1]推薦的托珠單抗等；以及協(xié)定中藥方劑。

1.2.5臨床試驗藥品管理 2020年2月25日晚，國家衛(wèi)生健康委員會連夜召開中央指導(dǎo)組醫(yī)療救治組工作會議，指示武漢地區(qū)立即推廣托珠單抗。由于情況特殊，武漢火神山醫(yī)院倫理委員會加快了該試驗的倫理審批。藥房設(shè)專人、專冊、專柜、專鎖管理托珠單抗。

1.2.6工作人員用藥管理 專家論證會對醫(yī)務(wù)人員的特殊保護(hù)用藥進(jìn)行論證，工作人員自愿確定是否接受。原則上工作人員自身藥品保障由各醫(yī)療隊負(fù)責(zé)，由各醫(yī)療隊指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計用藥需求，每周到藥械科請領(lǐng)一次，具體時間由藥劑科通知。

1.2.7捐贈藥品管理 原則上不接受捐贈藥品，除手消毒藥品外。捐贈藥品價格設(shè)置為0，其余同普通藥品管理一致。

2 武漢火神山醫(yī)院的藥學(xué)服務(wù)

2.1醫(yī)囑審核 啟用逸曜合理用藥系統(tǒng)，對醫(yī)囑進(jìn)行審核。審核依據(jù)來源：新型冠狀病毒肺炎防治相關(guān)指南、藥品說明書、三甲醫(yī)院臨床實踐經(jīng)驗及其他循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[2]。鑒于醫(yī)院收治患者、病情的特殊性，合理用藥軟件主要用于防范存有安全隱患的潛在用藥差錯和非主觀原因?qū)е碌挠盟幉铄e[2]。主要不合理情況體現(xiàn)在給藥途徑不合適、給藥頻率不合適、重復(fù)用藥等方面。截至2020年3月30日，逸曜合理用藥系統(tǒng)審查醫(yī)囑超過34 300次，其中提醒醫(yī)囑數(shù)6000余條，提醒患者數(shù)近800人次。

2.2按類別分類藥品，制定監(jiān)護(hù)要點 根據(jù)目錄，將藥品分為代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥；電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)藥；呼吸系統(tǒng)用藥；精神障礙用藥；抗變態(tài)反應(yīng)藥；抗感染藥；口腔科用藥；麻醉用藥及麻醉輔助藥；泌尿系統(tǒng)用藥；免疫系統(tǒng)用藥；皮膚及皮下用藥；神經(jīng)系統(tǒng)用藥；生物制品；透析液；消化系統(tǒng)用藥；心血管系統(tǒng)用藥；血液系統(tǒng)用藥；眼科用藥；診斷用藥；鎮(zhèn)痛藥；中成藥；中藥成方等22類。制定常用藥物的監(jiān)護(hù)要點，以抗感染藥為例，見表1。

2.3關(guān)注中西藥相互作用，制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點 武漢火神山醫(yī)院服用中藥煎劑的患者達(dá)100%，患者接受中西醫(yī)結(jié)合治療，無論是臨床癥狀，還是檢驗和檢查結(jié)果，都有明顯改善[3]。從中藥煎劑到顆粒劑，實現(xiàn)了一人一方，精準(zhǔn)使用中藥。因此，對于中西藥相互作用值得關(guān)注。藥師們迅速整理該院中藥與西藥的相互作用，不僅用于日常工作中，也供同行參考[3-4]。

表1 抗感染藥物監(jiān)護(hù)要點

2.4參與臨床查房、會診、疑難病例討論 武漢火神山醫(yī)院藥械科主任為資深抗感染臨床藥師，除每周一次與醫(yī)生聯(lián)合醫(yī)藥查房外，還參與全院會診、疑難病例討論、死亡病例討論等。截至2020年3月26日，53 d內(nèi)參與討論會議22次，尸檢會議2次。在這些會議上，臨床藥師對患者用藥進(jìn)行梳理，并予以評價，提出藥學(xué)建議。如一患者疑似肺部曲霉菌感染，使用注射用伏立康唑抗真菌治療后出現(xiàn)腎功能損傷，臨床藥師會診后考慮伏立康唑注射劑中的β-環(huán)糊精對腎功能損傷，建議醫(yī)生改用伏立康唑膠囊口服，醫(yī)生采納，患者腎功能逐漸恢復(fù)。全體藥師重點藥學(xué)監(jiān)護(hù)患者223例，建立監(jiān)護(hù)表格，并追蹤監(jiān)護(hù)結(jié)果。如一患者使用托珠單抗，重點監(jiān)護(hù)其注射托珠單抗時有無輸液反應(yīng)、輸注前后白細(xì)胞介素-6水平、輸注后肝功能情況、體溫、血常規(guī)等。藥師們共為臨床排查疑似藥品不良反應(yīng)(ADR)36例。如一工作人員注射胸腺素后當(dāng)晚出現(xiàn)肌肉酸痛、失眠、疲乏、出汗，3 d后逐漸緩解。1周后再次注射胸腺素再次出現(xiàn)上述癥狀。提示臨床患者注射胸腺素時應(yīng)注意監(jiān)護(hù)該不良反應(yīng)。臨床藥師采用微信遠(yuǎn)程會診，為6例患者制定個體化用藥方案。也用微信與患者溝通，為近200例患者提供用藥咨詢或用藥宣教。藥械科主任在深入臨床科室查房時還溝通了小藥柜的使用，為醫(yī)護(hù)患更好地開展合理用藥服務(wù)。

2.5關(guān)注超說明書用藥 此次疫情用藥涉及多種超說明書用藥，如氯喹、阿比多爾、托珠單抗、瑞德西韋等。超說明書用藥，增加用藥安全風(fēng)險，此時更應(yīng)重視臨床用藥的不良反應(yīng)監(jiān)測和管理。雖然這類超說明書用藥是用藥收益大于用藥風(fēng)險，但也應(yīng)向患者做好用藥告知。

3 討論

武漢火神山醫(yī)院是繼小湯山醫(yī)院后的第二所集中救治傳染病醫(yī)院。在藥事管理和藥學(xué)服務(wù)方面，既參考了小湯山醫(yī)院的藥劑科模式，又有創(chuàng)新。軍隊人員聞令即動，戰(zhàn)時藥事組織精干，執(zhí)行力和戰(zhàn)斗力強，12名藥師出色地完成了藥品保障任務(wù)，實現(xiàn)藥品調(diào)配零差錯，并力所能及地提供藥學(xué)服務(wù)。由于場地限制，設(shè)計藥房布局時將中、西、住、急、庫五位一體的藥房合理規(guī)劃，利用臨床科室設(shè)立二級庫，打破了藥劑科常規(guī)的二級庫存方式。其優(yōu)勢是：簡化藥品請領(lǐng)程序，大調(diào)劑室直接服務(wù)臨床并根據(jù)臨床藥品消耗直接提出采購計劃，可避免庫存與臨床用藥脫節(jié)[5]。而且規(guī)定臨床科室一次請領(lǐng)7 d藥品用量，也減輕了藥房人員工作量。與手機相連的溫濕度監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)信息化創(chuàng)新，首創(chuàng)視頻銷毀麻醉藥品模式，實現(xiàn)疫區(qū)特殊環(huán)境管理的創(chuàng)新。藥師們在武漢火神山醫(yī)院抗擊COVID-19期間，體現(xiàn)了敏捷的戰(zhàn)時思維，充滿智慧的因時因地制宜的管理模式，高效率地完成工作。

藥事管理是醫(yī)院日常管理工作的重要組成部分，而藥學(xué)服務(wù)是藥事管理內(nèi)容[6]。藥師在疫情期間默默貢獻(xiàn)著自己的力量，發(fā)揮了不可替代的作用。相比醫(yī)生護(hù)士，臨床藥師在此次疫情中較少參與臨床一線，一是由于人手不足，二是雖然傳統(tǒng)藥品保障供應(yīng)型工作模式改變很多年，但現(xiàn)實中其主流地位仍然沒有動搖。COVID-19疫情中，藥物治療仍是最重要的治療方法，藥師應(yīng)及時調(diào)整和實施相應(yīng)的藥事管理對策，重點做好處方審核、藥物療效及不良反應(yīng)監(jiān)測，積極參與COVID-19診治過程，提供用藥咨詢，積極開展科普宣傳[7]。臨床藥師可使用微信會診，制作音頻廣播進(jìn)行用藥宣教。而在疫情救治中，有待藥師解決的問題，如藥物的相互作用，特殊群體(孕產(chǎn)婦、兒童、老人、肝腎功能不全者)的用藥，不同抗病毒藥物組合的療效差異等方面，都值得關(guān)注。戰(zhàn)“疫”場上的優(yōu)秀“彈藥手”是背后辛勤付出的藥師們，武漢火神山醫(yī)院的藥事管理和藥學(xué)服務(wù)的實踐可供同行借鑒。