李垚瑩

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，重慶 400038

2016年4月美國壓瘡咨詢委員會(huì)將壓瘡改為壓力性損傷(PI)，同時(shí)對(duì)PI的分期和臨床表現(xiàn)做了更新[1-2]。PI作為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一，在臨床工作中受到高度重視，各級(jí)醫(yī)院對(duì)PI的預(yù)防和治療管理均較為嚴(yán)格[3]。本院2016年9月根據(jù)新版指南對(duì)院內(nèi)PI上報(bào)系統(tǒng)進(jìn)行同步更新。2018年，本院傷口委員會(huì)采用護(hù)理專案改善法開展以“提高全院傷口聯(lián)絡(luò)員PI分期判斷準(zhǔn)確率”為主題的培訓(xùn)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年3月本院各科室上報(bào)的傷口聯(lián)絡(luò)員共66名為研究對(duì)象，均為女性，年齡22～46歲，平均(32.24±4.88)歲，學(xué)歷、工作年限和職稱基本情況見表1。

表1 研究對(duì)象的基本資料

1.2方法

1.2.1成立護(hù)理專案改善小組 由5名傷口委員會(huì)成員組成，1名組長，4名成員，見表2。

表2 專案改善小組成員

1.2.2問卷的制訂 問卷分為兩部分，第一部分為基礎(chǔ)測試，以新版PI指南作為參考，設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，分為理論題和實(shí)踐題，共10題。計(jì)分方式，每題10分，60分為合格。測試題由傷口委員會(huì)全體成員共計(jì)15名進(jìn)行答題，統(tǒng)一時(shí)間和環(huán)境獨(dú)自答題，當(dāng)答案統(tǒng)一率不為100%時(shí)，進(jìn)行討論修改，直至10個(gè)題目答案統(tǒng)一率為100%，定為標(biāo)準(zhǔn)答案，并當(dāng)場回收測試問卷。第二部分為PI分期判斷的測試，共6題，由專案改善小組制訂，傷口委員會(huì)全體討論，最終完成調(diào)查問卷的制訂。

1.2.3問卷發(fā)放回收 2018年4月2日至4月4日，由專案改善小組2名成員逐一發(fā)放到科室，進(jìn)行現(xiàn)場填寫，要求每位傷口聯(lián)絡(luò)員獨(dú)立完成，時(shí)間不超過15 min，當(dāng)場回收問卷，發(fā)放66份，回收66份，回收率100%。

1.2.4現(xiàn)狀原因分析 2018年4月，對(duì)回收的問卷進(jìn)行整理，由專案改善小組雙人評(píng)分復(fù)核，小組所有成員應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖對(duì)聯(lián)絡(luò)員判斷PI分期準(zhǔn)確率低的原因進(jìn)行分析[4]，見圖1，再由傷口委員會(huì)共同討論，最后確定要因：理論培訓(xùn)形式單一，實(shí)踐培訓(xùn)缺乏，指導(dǎo)作用欠缺，資源共享平臺(tái)缺乏。

圖1 影響傷口聯(lián)絡(luò)員對(duì)PI分期判斷的因素魚骨分析圖

1.2.5制訂和實(shí)施對(duì)策 參考相關(guān)文獻(xiàn)及本院PI管理制度[5-8]，制訂“理論-門診-巡診”的培訓(xùn)模式，建立資源共享平臺(tái)，實(shí)施改善對(duì)策。理論培訓(xùn)為邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)及院外傷口造口專家開展院內(nèi)專題講座，以及聯(lián)絡(luò)員在科室授課兩種方式。門診培訓(xùn)以本院傷口護(hù)理門診學(xué)習(xí)為主，主要學(xué)習(xí)慢性傷口換藥。巡診培訓(xùn)主要針對(duì)全院各科室上報(bào)的PI患者，每周傷口委員會(huì)安排3次全院巡診，傷口聯(lián)絡(luò)員由專案改善小組排班，進(jìn)行跟班巡診。聯(lián)絡(luò)員參與培訓(xùn)后由專案改善小組如實(shí)記錄，此外，建立微信群、傷口公眾號(hào)，提供咨詢和答疑的平臺(tái)。具體對(duì)策見表3。

表3 傷口聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)對(duì)策

1.3觀察指標(biāo) 比較培訓(xùn)前后問卷得分情況，同時(shí)對(duì)培訓(xùn)前后傷口聯(lián)絡(luò)員對(duì)PI相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié) 果

2018年4-11月，實(shí)施培訓(xùn)；2018年11月26-28日，對(duì)66名傷口聯(lián)絡(luò)員再次進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷及調(diào)查方式與培訓(xùn)前一致，66名傷口聯(lián)絡(luò)員無離職和休假，發(fā)放問卷66份，回收66份，回收率100%。全院66名傷口聯(lián)絡(luò)員，完成科室理論授課63名，完成率95.5%；傷口護(hù)理門診學(xué)習(xí)共132次，完成122次，完成率92.4%；全院巡診132次，完成118次，完成率89.4%。

統(tǒng)計(jì)2018年4-11月上報(bào)PI共計(jì)444例，因描述不準(zhǔn)確而被退回修改的有127例，占28.6%，比2017年(62.1%)降低了33.5%。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)前，PI分期判斷總得分為(49.24±24.95)分，培訓(xùn)后總得分為(72.27±20.67)分，培訓(xùn)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.200，P<0.05)。其他調(diào)查結(jié)果見表4。

表4 培訓(xùn)前后傷口聯(lián)絡(luò)員現(xiàn)狀調(diào)查[n=66，n(%)]

3 討 論

PI分期的準(zhǔn)確判斷是有效預(yù)防和治療該病的前提[3]。護(hù)理專案改善法培訓(xùn)前僅18.2%的聯(lián)絡(luò)員獨(dú)立完成過分期判斷，71.2%的人等待護(hù)士長處理，主動(dòng)查閱書籍文獻(xiàn)或者咨詢專家的人數(shù)僅占34.8%，能根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期判斷的占15.2%。培訓(xùn)前僅以參加講座形式進(jìn)行學(xué)習(xí)，培訓(xùn)結(jié)束后無反饋，導(dǎo)致傷口聯(lián)絡(luò)員學(xué)習(xí)積極性低，知識(shí)掌握不牢固。本次培訓(xùn)以理論到實(shí)踐循序漸進(jìn)的模式，在講座形式的基礎(chǔ)上，要求傷口聯(lián)絡(luò)員以科室授課形式，主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，增強(qiáng)責(zé)任感。護(hù)理專案改善小組成員每月撰寫科普，擴(kuò)展知識(shí)面，起到反復(fù)記憶，鞏固知識(shí)的作用。部分學(xué)者提出臨床實(shí)踐的積累對(duì)理解和掌握PI分期更為重要[9-10]，護(hù)士準(zhǔn)確判斷PI分期有助于決策和采取有效的預(yù)防措施。由于科室PI患者分布不均勻，相關(guān)研究多以小組形式的案例討論、開展工作坊等方式進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)[7-8]。結(jié)合本院情況，聯(lián)合傷口護(hù)理門診和全院PI巡診，開展以教員1帶2的培訓(xùn)方法。通過學(xué)習(xí)傷口換藥，認(rèn)識(shí)皮膚結(jié)構(gòu)，掌握肉芽、腐肉、潛行和竇道等相關(guān)概念的臨床表現(xiàn)，跟班巡診，讓傷口聯(lián)絡(luò)員熟悉上報(bào)系統(tǒng)的流程和要求，更直觀，更清楚地看到臨床中不同分期的PI，更快、更準(zhǔn)確地判斷PI分期，充分提高聯(lián)絡(luò)員對(duì)PI分期判斷的準(zhǔn)確率。

目前，各類平臺(tái)的建立在人與人的溝通中提供了便利。培訓(xùn)前沒有為傷口聯(lián)絡(luò)員建立咨詢交流的渠道，尋求幫助的途徑少，導(dǎo)致其在臨床工作中處理PI患者缺乏責(zé)任感，處于被動(dòng)狀態(tài)。微信群的建立給傷口聯(lián)絡(luò)員提供了咨詢、答疑、討論等場所，微信群里所有與PI相關(guān)問題，專案改善小組成員必須在2 h內(nèi)回復(fù)，公眾號(hào)里的科普內(nèi)容可隨時(shí)下載或轉(zhuǎn)發(fā)，傷口聯(lián)絡(luò)員可查看和復(fù)習(xí)，鼓勵(lì)各傷口聯(lián)絡(luò)員將科室PI患者拍照發(fā)到微信群里，進(jìn)行案例討論。專案改善小組將PI分期標(biāo)準(zhǔn)制作為卡片，發(fā)放各科室，將判斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，提高效率。專案改善后，主動(dòng)查看資料書籍，主動(dòng)進(jìn)行咨詢或者討論的聯(lián)絡(luò)員占69.7%，比改善前增加了34.9%。資源共享平臺(tái)能及時(shí)解決問題，共同探討問題，傷口聯(lián)絡(luò)員可根據(jù)自己的時(shí)間更加自由地學(xué)習(xí)，增強(qiáng)傷口聯(lián)絡(luò)員的責(zé)任感，提升主動(dòng)性。

本研究結(jié)果顯示，2018年4-11月上報(bào)PI共444例，因PI分期描述不準(zhǔn)確而返回科室修改的有127項(xiàng)，占28.6%，比2017年(62.1%)降低了33.5%。利用資源共享平臺(tái)，將全院PI患者圖片及信息進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確地收集，可作為護(hù)理科研的寶貴資料，在PI研究進(jìn)展中得到充分利用。培訓(xùn)后形成了聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)制度和流程，規(guī)范了PI質(zhì)量管理，提高護(hù)理管理質(zhì)量。

傷口聯(lián)絡(luò)員在醫(yī)院PI管理過程中，起著承上啟下，協(xié)助醫(yī)院、護(hù)士長的雙重作用[11-12]。通過護(hù)理專案改善法開展此次培訓(xùn)達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，但PI分期的判斷是具有實(shí)踐性的臨床工作。不同科室PI患者數(shù)量不同，導(dǎo)致傷口聯(lián)絡(luò)員實(shí)踐運(yùn)用的能力不同，本研究未按科室分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，且調(diào)查時(shí)間較短，如何持續(xù)地做好傷口聯(lián)絡(luò)員的培訓(xùn)，提供更利于學(xué)習(xí)和交流的平臺(tái)，還需進(jìn)一步探索和完善。