朱志輝，賀 婧

1.陜西省漢中市勉縣醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西漢中 724206；2.陜西省延安市寶塔區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢病科，陜西延安 716000

目前，慢性腎病尚無有效的根治方法，臨床一般采取治療原發(fā)性疾病、調(diào)整生活方式、控制血糖、控制血壓和蛋白尿等方式控制病情進(jìn)展，對于終末期腎病患者主要采用血液透析控制病情，除上述方法以外，還需要患者具有良好的自我管理行為[1]。目前，人們對慢性腎病的了解不斷加深，愈加意識到自我管理行為對慢性腎病治療的重要性，近年來，已有臨床研究關(guān)注慢性腎病患者的行為改變[2]。中、晚期慢性腎病患者因營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降，容易發(fā)生感染，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量[3]。營養(yǎng)支持以飲食為中心，通過干預(yù)患者的胃腸營養(yǎng)狀態(tài)，引導(dǎo)患者改變健康飲食行為，促使患者形成正確的飲食習(xí)慣，提高機(jī)體營養(yǎng)狀況[4]。本研究選取勉縣醫(yī)院(以下簡稱“本院”)2017年1月至2018年12月收治的中、晚期慢性腎病患者為研究對象，對其實施營養(yǎng)支持模式及質(zhì)量控制，旨在觀察患者的營養(yǎng)狀況的改善情況和治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年1月至2018年12月收治的200例中、晚期慢性腎病患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其隨機(jī)分為研究組和對照組，每組100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中、晚期慢性腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，即腎小球濾過率(GFR)<60 mL/(min·1.73 m2)，病程≥3個月；對本研究知情同意，自愿參與本研究，同時簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿接受本研究者，不配合研究者；合并嚴(yán)重惡性腫瘤患者；合并心腦血管疾病、貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等其他并發(fā)癥者；合并精神障礙疾病者。兩組患者性別、年齡、病程、學(xué)歷等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 對照組患者采取常規(guī)干預(yù)方法，包括保證患者病房安靜，指導(dǎo)患者科學(xué)用藥，心理護(hù)理，健康教育等。研究組患者在此基礎(chǔ)上，采取營養(yǎng)支持模式及質(zhì)量控制，具體方法如下。

1.2.1制訂營養(yǎng)支持方案 首先由慢性腎病專職營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況，評估項目包括飲食習(xí)慣、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、尿酸、血清蛋白(ALB)等，結(jié)合患者不同階段的心理、生理及生活狀況，制訂相應(yīng)營養(yǎng)支持方案，對患者進(jìn)行飲食營養(yǎng)干預(yù)[5]。

1.2.2飲食營養(yǎng)干預(yù) (1)蛋白和能量的攝入：能量30～50 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)0.6 g/(kg·d)；蛋白飲食中應(yīng)補充必需氨基酸的攝入量，含必需氨基酸的動物蛋白應(yīng)占蛋白攝入量的50%～70%；在能量的攝入的同時應(yīng)添加維生素、鈣、鐵、鋅等必需微量元素。(2)微量元素的限制：由于中、晚期慢性腎病患者伴有磷、鉀水平升高，且高鹽飲食會引起高血壓，增加心血管疾病的發(fā)生率，應(yīng)當(dāng)限制磷、鉀的攝入。磷的攝入量不超過10 mg/(kg·d)，對于高血壓和水腫的患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的具體情況限制鹽的攝入量，提倡低鹽或無鹽飲食。對于低血鉀的患者應(yīng)當(dāng)提高含鉀高的食物的攝入，但高血鉀的患者應(yīng)當(dāng)給予控制。(3)水分的攝入：除了水果和牛奶中的水分外，應(yīng)嚴(yán)格控制水的攝入量，以前1 d總尿量增加500～800 mL的標(biāo)準(zhǔn)控制飲水量[6]。將常見食物中蛋白、熱量、微量元素的含量制作成卡片發(fā)放給患者，使患者能夠合理地搭配食物，按照要求合理飲食，如有問題可咨詢營養(yǎng)師一對一解決。

1.2.3強(qiáng)化營養(yǎng)支持效果 及時了解患者的心理行為轉(zhuǎn)變及飲食行為轉(zhuǎn)變，向患者說明營養(yǎng)指導(dǎo)的重要作用，采取多媒體課件、科室宣傳教育等方式進(jìn)行集體營養(yǎng)指導(dǎo)。針對患者疾病的不同階段，采取有針對性的護(hù)理營養(yǎng)指導(dǎo)，結(jié)合患者所處的行為階段，定期總結(jié)患者的治療關(guān)鍵點，并詳細(xì)告知患者營養(yǎng)指導(dǎo)作用[7]。

1.2.4優(yōu)化營養(yǎng)支持 對患者隨訪6個月，每2周隨訪1次，共隨訪12次。第1、2次采取面談形式，了解患者的具體情況，采取針對性的營養(yǎng)指導(dǎo)；第3～12次采取電話隨訪方式，根據(jù)腎臟疾病營養(yǎng)指導(dǎo)要求，了解患者蛋白質(zhì)攝入的情況，并結(jié)合患者的血壓、生化指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)能力、飲食習(xí)慣、病情等，調(diào)整患者飲食搭配。每次指導(dǎo)時間15～30 min，滿足患者的營養(yǎng)指導(dǎo)需求。

1.3評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1營養(yǎng)指標(biāo) 對比兩組患者干預(yù)前后的營養(yǎng)指標(biāo)，包括BMI、血紅蛋白(Hb)、ALB、前清蛋白(PAB)。采集患者干預(yù)前及干預(yù)6個月后空腹靜脈血，利用全自動生化分析儀進(jìn)行分析，采取免疫比濁法檢測患者Hb、ALB、PAB水平。

1.3.2營養(yǎng)評分 采取主觀綜合性營養(yǎng)評估量表(SGA)分別于干預(yù)后第1天、干預(yù)后2個月、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月評估兩組患者的綜合營養(yǎng)狀況，評估內(nèi)容包括體質(zhì)量、皮下脂肪、飲食、生理功能改變情況，并發(fā)癥、胃腸道癥狀、肌肉消耗情況等，分值越低，代表患者營養(yǎng)狀況越好[8]。

1.3.3生活質(zhì)量 采取臨床生活質(zhì)量量表評估兩組患者的生活質(zhì)量，評估指標(biāo)包括情緒職能、生理職能、角色職能、認(rèn)知職能、心理健康狀況及社會職能，總分為100分，分值越高，代表患者的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)對比 兩組患者干預(yù)前BMI、Hb、ALB、PAB對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者的營養(yǎng)狀況均明顯改善，干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者干預(yù)后BMI、Hb、ALB、PAB明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀況對比

注：與同組干預(yù)前比較，*P<0.05。

2.2兩組患者營養(yǎng)評分對比 兩組患者干預(yù)后第1天SGA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究組患者干預(yù)后2、3、6個月SGA評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分對比 研究組患者干預(yù)后各項生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者SGA評分對比(分，

注：與干預(yù)后第1天相比，*P<0.05。

表4 兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量評分對比(分，

3 討 論

隨著我國腎病發(fā)病率的逐年升高，中、晚期慢性腎病患者數(shù)量也逐漸增加，該病患者病程較長，機(jī)體免疫功能差，易導(dǎo)致疾病惡化，影響患者的生活質(zhì)量。中、晚期慢性腎病患者在長時間治療過程中，通常會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的癥狀，降低了患者的耐受性，導(dǎo)致治療效果不理想。因此，該病的治療關(guān)鍵在于建立有效的營養(yǎng)管理方法，有研究顯示，營養(yǎng)不良和患者預(yù)后密切相關(guān)，目前，隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷更新，臨床已經(jīng)逐漸意識到提高營養(yǎng)狀況對改善患者生活質(zhì)量的重要作用[9]。

常規(guī)干預(yù)模式可提供心理護(hù)理、用藥指導(dǎo)、健康教育等支持，促使患者在疾病治療中保持良好心態(tài)，可提高患者對臨床治療相關(guān)知識的認(rèn)知和患者的依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但是常規(guī)干預(yù)忽視了患者的營養(yǎng)支持、營養(yǎng)吸收情況，不利于改善患者的營養(yǎng)狀況[10-12]。本研究通過對中、晚期慢性腎病患者采取營養(yǎng)支持模式及質(zhì)量控制進(jìn)行干預(yù)，由慢性腎病專職營養(yǎng)師結(jié)合患者不同階段實際情況，制訂營養(yǎng)支持方案，通過相關(guān)營養(yǎng)護(hù)理措施，促使患者更科學(xué)、更自由地選擇食物，使干預(yù)措施更具有適用性、針對性，患者容易接受，進(jìn)而取得良好的治療效果。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者治療后BMI、Hb、ALB、PAB明顯高于對照組(P<0.05)，并且研究組患者干預(yù)后2個月、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月SGA評分明顯低于對照組(P<0.05)，由此提示，營養(yǎng)支持模式及質(zhì)量控制可提高患者的營養(yǎng)水平，改善患者的營養(yǎng)不良癥狀。這是由于營養(yǎng)支持模式及質(zhì)量控制可通過專業(yè)的飲食指導(dǎo)，嚴(yán)格的飲食控制，提高患者的營養(yǎng)攝入，同時對患者進(jìn)行相關(guān)的健康知識教育，提高了患者的治療依從性和積極性，使患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，進(jìn)而改善了患者的營養(yǎng)狀況[13-14]。慢性腎病患者病程長，其精神及生理壓力較大，在治療過程中，容易產(chǎn)生不良消極心態(tài)，影響疾病治療，同時也影響患者的生活質(zhì)量[15]。本研究顯示，研究組患者的各項生活質(zhì)量得分明顯高于對照組(P<0.05)，由此提示，對中、晚期慢性腎病采取營養(yǎng)支持模式及質(zhì)量控制，可使患者攝取更多必需營養(yǎng)物質(zhì)，調(diào)節(jié)機(jī)體新陳代謝，在改善患者營養(yǎng)狀況的同時也能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，營養(yǎng)支持模式及質(zhì)量控制可有效改善中、晚期慢性腎病患者的營養(yǎng)狀況，使患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。