陳 武，鄒光美

廣西壯族自治區(qū)玉林市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西玉林 537000

糖尿病腎病是由糖尿病引起的微血管病變，是引起終末期腎病的主要原因[1]。在需要血液透析的終末期腎病患者中，約40%的患者與糖尿病腎病相關(guān)[2]。糖尿病腎病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與遺傳、氧化應(yīng)激、炎癥、代謝以及血流動(dòng)力學(xué)和血管因子等作用有關(guān)[3]，其病理特征主要是腎小球硬化及腎小管間質(zhì)纖維化[4]。近年來(lái)，25-羥基維生素D(25-OH-VD)在糖尿病腎病中的作用日益受到關(guān)注。為探討25-OH-VD水平在糖尿病腎病患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)142例2型糖尿病患者血清中25-OH-VD及相關(guān)指標(biāo)結(jié)果進(jìn)行分析，為臨床預(yù)防和治療該疾病提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年12月在本院內(nèi)分泌科診療的2型糖尿病患者142例作為病例組，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，排除合并心、肝等器官疾病，腫瘤或急慢性感染性疾病，排除長(zhǎng)期服用活性維生素D及資料不全的患者。根據(jù)《中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[6]中患者尿清蛋白與肌酐比值(UACR)的水平，將入選患者分為3組：UACR<30 mg/g為正常清蛋白尿組(41例)、 UACR 30～300 mg/g為微量清蛋白尿組(49例)、 UACR>300 mg/g為大量清蛋白尿組(52例)。另選取同期該院的體檢健康者40例作為對(duì)照組。

1.2儀器與試劑 25-OH-VD、血肌酐(CREA)、血尿素氮(BUN)、胱抑素(Cys-C)、尿清蛋白、尿肌酐等檢測(cè)試劑、校準(zhǔn)品均由德國(guó)羅氏診斷公司提供。其中25-OH-VD水平采用羅氏全自動(dòng)免疫分析儀E601進(jìn)行檢測(cè)，其余項(xiàng)目均采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀Cobas702進(jìn)行檢測(cè)。

1.3方法 采集兩組受試者清晨空腹靜脈血3～5 mL，按3 000 r/min離心10 min。同時(shí)收集清潔中段尿10 mL，3 500 r/min離心5 min。取血漿在羅氏全自動(dòng)免疫分析儀E601上采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)25-OH-VD，在羅氏全自動(dòng)生化分析儀Cobas702儀器上檢測(cè)BUN(比色法)、CREA(苦味酸法)、Cys-C(比濁法)、尿清蛋白(比濁法)及尿肌酐(苦味酸法)等項(xiàng)目。采用2009年慢性腎臟病流行病協(xié)作(CKD-EPI)公式[7]估算腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。

2 結(jié) 果

2.14組臨床資料的比較 微量清蛋白尿組、大量清蛋白尿組的BUN、Cys-C水平均顯著高于對(duì)照組和正常清蛋白尿組，而大量清蛋白尿組的CREA、Cys-C水平均顯著高于其他3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微量清蛋白尿組、大量清蛋白尿組的eGFR水平均顯著低于對(duì)照組和正常清蛋白尿組，大量清蛋白尿組eGFR水平均顯著低于微量清蛋白尿組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 4組臨床資料的比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與正常清蛋白尿組比較，#P<0.05；與微量清蛋白尿組比較，△P<0.05。

2.24組UACR、25-OH-VD水平比較 微量清蛋白尿組、大量清蛋白尿組的UACR水平均顯著高于對(duì)照組和正常清蛋白尿組，大量清蛋白尿組的UACR顯著高于微量清蛋白尿組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微量清蛋白尿組、大量清蛋白尿組25-OH-VD水平均顯著低于對(duì)照組和正常清蛋白尿組，大量清蛋白尿組25-OH-VD水平均顯著低于微量清蛋白尿組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 4組UACR、25-OH-VD水平比較[M(P25，P75)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與正常清蛋白尿組比較，#P<0.05；與微量清蛋白尿組比較，△P<0.05。

2.3糖尿病腎病患者25-OH-VD相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，糖尿病腎病患者血漿25-OH-VD水平與UACR呈負(fù)相關(guān)(r=-0.574，P<0.01)。

2.4相對(duì)危險(xiǎn)度分析 95例糖尿病腎病患者中有79例(占83.2%)25-OH-VD缺乏，47例糖尿病無(wú)腎臟疾病患者有23例(占48.9%)25-OH-VD缺乏。糖尿病腎病患者與糖尿病無(wú)腎臟疾病患者相比，25-OH-VD缺乏患者腎臟疾病的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.699(95%CI：1.252～2.307)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

已有研究證實(shí)，糖尿病腎病病變過(guò)程與維生素D有關(guān)[8]。維生素D是一種脂溶性類(lèi)固醇激素前體，主要由皮膚經(jīng)光照后產(chǎn)生，維生素D本身無(wú)生物活性，在肝臟中羥基化為25-羥維生素D3，然后在近端小管中通過(guò)1-羥基化轉(zhuǎn)化為活性形式[9]，這種活性的維生素D與靶細(xì)胞中的維生素D受體結(jié)合，通過(guò)小腸、骨和腎臟等靶器官來(lái)調(diào)節(jié)血鈣和血磷。近年來(lái)，維生素D對(duì)腎臟保護(hù)作用受到不少學(xué)者關(guān)注，它對(duì)糖尿病腎臟保護(hù)機(jī)制如下：維生素D具有抑制白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6等炎性因子和腫瘤因子的作用[10]；維生素D能提高胰島素的敏感性，降低糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]；通過(guò)調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，減少血管緊張素Ⅱ的生成，對(duì)高血糖引起的腎損傷具有保護(hù)作用[12]；減少腎臟足細(xì)胞肥大和丟失從而減輕蛋白尿和腎小球硬化[13]。因此，維生素D3在預(yù)防糖尿病并發(fā)癥中起到至關(guān)重要的作用。

2型糖尿病患者在糖尿病患者中的所占比例較高，占90%以上[14]，胰島β細(xì)胞功能下降和數(shù)量減少以及胰島素抵抗是其主要發(fā)病機(jī)制。2型糖尿病可引起多種微血管并發(fā)癥，其中糖尿病腎病是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，是慢性腎衰竭的主要病因。有研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病容易缺乏維生素D，血糖控制效果不理想和病程較長(zhǎng)的患者表現(xiàn)得更為明顯[15-16]。糖尿病腎病患者隨著尿清蛋白排泄增加，25-OH-VD隨之降低[17]。原因在于除了攝入1，25-二羥維生素D3[1，25(OH)2D3]過(guò)少或者患者日照不足造成維生素D合成減少外，可能還與隨著腎功能下降，患者出現(xiàn)蛋白尿，導(dǎo)致大量蛋白和維生素D結(jié)合蛋白丟失，近端腎小管對(duì)25-OH-VD的重吸收減少有關(guān)[18]。同時(shí)，1α-羥化酶活性降低，導(dǎo)致25-OH-VD合成減少[19]。本研究與HODA等[20]的研究結(jié)果一致，隨著糖尿病腎病的進(jìn)展，eGFR下降，腎功能受損加重，25-OH-VD的水平逐漸降低，與UACR呈負(fù)相關(guān)。表明血清中25-OH-VD的水平與糖尿病腎病的嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性。提示檢測(cè)25-OH-VD水平對(duì)早期糖尿病腎病的診斷有一定的意義。

糖尿病腎病一旦發(fā)展終末期腎病，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加，腎臟替代治療或移植都導(dǎo)致生活質(zhì)量下降以及醫(yī)療成本的增加。WANG等[21]研究表明1，25(OH)2D3可在體內(nèi)外抑制哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)，通過(guò)DDIT4/TSC2/mTOR通路改善糖尿病腎病。TIRYAKI等[22]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)給予糖尿病腎病早期患者維生素D3治療，清蛋白尿明顯減少。因此，在糖尿病腎病早期檢測(cè)25-OH-VD水平并及時(shí)補(bǔ)充維生素D3，對(duì)保護(hù)腎臟，延緩糖尿病腎病進(jìn)展具有重要意義。

綜上所述，糖尿病腎病患者血清中25-OH-VD水平低于健康人群，25-OH-VD缺乏與糖尿病腎病嚴(yán)重程度有關(guān)，檢測(cè)其水平對(duì)評(píng)估早期糖尿病腎病的病情具有重要的意義。