劉曉敏，李玉海，林 云，施雄飛，白雅麗

云南省中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650021

鮑曼不動桿菌(AB)為革蘭陰性的短小球桿菌，廣泛分布于自然界中，同時(shí)存在于人類呼吸道、腸道中，是人體內(nèi)的主要機(jī)會致病菌，可引起下呼吸道、腸道感染、菌血癥及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等感染性疾病[1-2]。多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDR-AB)是指對頭孢菌素類、氟喹諾酮類、碳青霉烯類、氨基糖苷類及含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑等3種或3種以上抗菌藥物耐藥的AB。耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CR-AB)是指對碳青霉烯類耐藥的AB。MDR-AB是僅對一種或兩種抗菌藥物(粘菌素或替加環(huán)素)敏感的AB。全耐藥鮑曼不動桿菌(PDR-AB)指對現(xiàn)有的常用抗菌藥物基本耐藥的AB。隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，MDR-AB檢出率和耐藥率不斷升高，一項(xiàng)多中心的研究指出，中國西南地區(qū)MDR-AB在AB中的檢出率高達(dá)65%[3]。AB對碳青霉烯類廣泛耐藥時(shí)，將面臨用藥難甚至無藥可用的困境。耐藥率高、用藥范圍小給臨床治療醫(yī)院內(nèi)AB的感染帶來巨大挑戰(zhàn)。2015年歐洲細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(EARS-Net)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，MDR-AB歸責(zé)死亡率達(dá)0.53%，而CR-AB歸責(zé)死亡率高達(dá)8.24%[4]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，MDR-AB主要分離自重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)、急診科、呼吸科，且患者往往合并有其他疾病，以及有長期住院治療的經(jīng)歷[5]。有研究顯示，導(dǎo)致PDR-AB出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素有入住ICU、侵入性操作、抗菌藥物使用時(shí)間超過7 d、碳青霉烯類抗菌藥物及腎上腺糖皮質(zhì)激素的長期使用等因素[6-7]。因此，持續(xù)監(jiān)測ICU檢出MDR-AB、CR-AB、PDR-AB的藥物敏感性變遷，對提高患者預(yù)后、指導(dǎo)和評價(jià)本院抗菌藥物的使用情況，以及防止多重耐藥菌的暴發(fā)流行具有重要意義。

1 材料與方法

1.1菌株 回顧性分析2011-2018年本院ICU住院患者的標(biāo)本，并經(jīng)梅里埃全自動鑒定藥敏分析儀VITEK2-Compact進(jìn)行鑒定，剔除重復(fù)菌株，共檢出病原菌726株，其中AB 72株。

1.2儀器與試劑 梅里埃全自動鑒定藥敏分析儀VITEK2-Compact，GN和AST-GN14/09卡購自梅里埃公司，培養(yǎng)基購自安圖生物公司。

1.3方法 根據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》和梅里埃全自動鑒定藥敏分析儀操作規(guī)程進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn),按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行藥敏試驗(yàn)結(jié)果的判讀，質(zhì)控菌株為金黃色葡菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6對所有非重復(fù)病原菌的檢出率和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析；采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1病原菌的檢出率 2011-2018年AB、MDR-AB、CR-AB、PDR-AB檢出率均呈下降趨勢，見表1。MDR-AB檢出率下降5.63%，CR-AB下降6.32%，PDR-AB下降0.89%。

2.2AB的藥敏試驗(yàn)結(jié)果 2011—2018年除美羅培南和阿米卡星(由于2017年以后阿米卡星的廠家更換藥敏板卡藥物，未進(jìn)行后續(xù)監(jiān)測)的耐藥率升高外，其余抗菌藥物的耐藥率均有不同程度的降低，見表2。左氧氟沙星耐藥率下降51.2%，氨芐西林/舒巴坦下降21.4%，慶大霉素下降9.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而耐藥率上升的藥物中，阿米卡星上升45.2%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，2011-2018年第三代頭孢菌素頭孢曲松耐藥率下降9.5%、第四代頭孢菌素頭胞吡肟下降14.3%。將本院統(tǒng)計(jì)結(jié)果與《中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測研究2015-2016革蘭氏陰性菌監(jiān)測報(bào)告》(以下簡稱“監(jiān)測報(bào)告”)中發(fā)布的ICU檢出AB的平均耐藥率進(jìn)行對比，可以看出，除美羅培南和復(fù)方磺胺甲噁唑外，本院ICU檢出AB的平均耐藥率均低于監(jiān)測報(bào)告中的結(jié)果，見表3。但平均耐藥率小于50.0%的抗菌藥物僅有氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星3種,ICU檢出AB的耐藥率仍較高。

表1 2011-2018年本院ICU病原菌的檢出情況

表2 2011-2018年ICU檢出AB的抗菌藥物耐藥率和最低抑菌濃度(MIC)

續(xù)表2 2011-2018年ICU檢出AB的抗菌藥物耐藥率和最低抑菌濃度(MIC)

注：-表示無數(shù)據(jù)；MIC50為抑制50%細(xì)菌生長的MIC；MIC90為抑制90%細(xì)菌生長的MIC。

表3 本院ICU檢出AB的平均耐藥率與監(jiān)測報(bào)告中ICU檢出AB的平均耐藥率比較(%)

3 討 論

隨著抗菌藥物的大量應(yīng)用，AB的耐藥率也呈上升趨勢，國家相繼出臺了多個(gè)相關(guān)政策和措施，規(guī)范和監(jiān)督抗菌藥物的應(yīng)用。據(jù)《中國抗菌藥物管理和細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀報(bào)告(2018)》報(bào)道自2011年以來我國的抗菌藥物使用率呈下降趨勢[7]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本院ICU的AB、MDR-AB、CR-AB、PDR-AB檢出率亦呈下降趨勢，與文獻(xiàn)[6]結(jié)果一致，且除美羅培南和復(fù)方磺胺甲噁唑外，監(jiān)測報(bào)告中ICU檢出AB的平均耐藥率均高于本院ICU檢出AB的平均耐藥率，說明本院多項(xiàng)管理措施的實(shí)施有效控制了耐藥率的上升。但美羅培南的耐藥率仍較高，說明耐藥形勢不容忽視，仍需要加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測。本研究結(jié)果顯示，本院ICU常用抗菌藥物中耐藥率下降率最高的是左氧氟沙星(51.2%)，其次是氨芐西林/舒巴坦(21.4%)，以及慶大霉素(9.5%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；第三代頭孢菌素頭孢曲松下降9.5%，第四代頭孢菌素頭孢吡肟下降14.3%，但氨基糖苷類的阿米卡星耐藥率上升45.2%，碳青霉烯類美羅培南耐藥率上升19.0%。值得注意的是AB平均耐藥率小于50.00%的抗菌藥物僅有氨芐西林/舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星3種，耐藥形勢依然嚴(yán)峻。當(dāng)ICU檢出AB時(shí)，可以根據(jù)監(jiān)測結(jié)果優(yōu)先選用這3種藥物,再嘗試使用更高級別的抗菌藥物，如碳青霉烯類的亞胺培南和美羅培南，可一定程度控制耐藥率的上升。

AB的耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要有產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶、孔膜蛋白A(OmpA)的變異或缺失、青霉素結(jié)合位點(diǎn)的改變、外排泵作用的加強(qiáng)等[9]。其中最主要的機(jī)制是產(chǎn)酶，主要的產(chǎn)酶基因?qū)儆贏mbler分類中的A類超廣譜β-內(nèi)酰胺酶TEM和SHV型，D類苯唑西林酶OXA-51、OXA-23及AmpC β-內(nèi)酰胺酶等[10]，這些基因位于質(zhì)粒上，可以通過接合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)等方式進(jìn)行傳播[11]，造成醫(yī)院內(nèi)播散或流行，給臨床治療和醫(yī)院內(nèi)感染控制帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，因此持續(xù)對ICU中MDR-AB、CR-AB、PDR-AB檢出率、耐藥率進(jìn)行監(jiān)測具有重要性和必要性。