潘成明，駱恒芳，張 宇，陳 梅，黃秋梅

廣東醫(yī)科大學附屬佛山高明醫(yī)院：1.檢驗科；2.呼吸內(nèi)科，廣東佛山 528500

血流感染(BSI)是致病菌或條件致病菌侵入血液循環(huán)，并生長繁殖，其代謝產(chǎn)物或所產(chǎn)生毒素誘導(dǎo)細胞因子釋放，從而引起感染性中毒、全身炎性反應(yīng)的疾病[1-2]。BSI具有病情急、病死率高的特點。隨著廣譜抗菌藥物、免疫制劑、抗腫瘤藥物的廣泛使用，以及靜脈插管、氣管插管、介入治療、人工瓣膜置換等有創(chuàng)性醫(yī)療技術(shù)的使用，BSI的發(fā)病率逐年上升。有研究表明，BSI的發(fā)病率從1986年的1.6%上升到近年的15%左右，且不同時期，不同地區(qū)BSI的病原菌構(gòu)成和耐藥性差異較大[3]。因此，了解本地區(qū)BSI的病原菌分布和耐藥性有助于臨床合理用藥，縮短病情和減少患者痛苦以及經(jīng)濟負擔。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2018年12月廣東醫(yī)科大學附屬佛山高明醫(yī)院進行BSI檢測的9 420例患者的資料，患者年齡0 d至101歲，其中男5 654例，女3 766例。BSI陽性標本參照2001年中華人民共和國原衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[2]進行診斷，剔除不符合標準的標本，剔除同一患者的重復(fù)分離株。將研究對象按年齡分為0～<29 d(n=2 665)、29 d至1歲(n=573)、>1～20歲(n=1 189)、>20～40歲(n=663)、>40～60歲(n=1 313)、>60歲(n=3 017)6個年齡段進行分析。

1.2儀器及試劑 美國BD公司BACTECTM FX全自動血培養(yǎng)儀，厭氧瓶、需氧瓶、兒童瓶(兒童瓶含樹脂需氧瓶)均為BD公司配套增菌培養(yǎng)瓶。西門子公司MicroScan WALKAWAY40全自動鑒定藥敏儀及配套試劑和鑒定藥敏板;梅里埃ATB自動鑒定儀、血平板、巧克力平板、沙堡氏平板和MH瓊脂平板購自江門市凱林貿(mào)易有限公司。

1.3方法

1.3.1標本采集、培養(yǎng) 患者標本依據(jù)《血培養(yǎng)檢測規(guī)范化操作》[4]進行規(guī)范化采集，成人標本采集采用雙瓶制(需氧瓶、厭氧瓶各1瓶，每瓶采血量8～10 mL)，兒童(0～14歲)采用兒童瓶(單瓶，采血量3～5 mL)。標本采集完畢于2 h內(nèi)放置BACTECTM FX全自動血培養(yǎng)儀內(nèi)培養(yǎng)。儀器報告陽性瓶時，取出后進行無菌操作并快速轉(zhuǎn)種血平板、巧克力平板4區(qū)劃線培養(yǎng)；同時涂片做革蘭染色初步報告臨床。若染色鑒定病原菌為真菌時，加轉(zhuǎn)沙堡氏平板；若染色未找到病原菌，則血培養(yǎng)瓶于2 h內(nèi)重新上機培養(yǎng)，等待后續(xù)轉(zhuǎn)種結(jié)果：若所轉(zhuǎn)種的平板有菌生長，初步報告臨床；若無菌生長，待血培養(yǎng)儀做最終陰性報告時，取出培養(yǎng)瓶，進行涂片染色，若仍未找到病原菌，則報告陰性；若找到致病菌，則重復(fù)陽性瓶步驟。

1.3.2菌株鑒定以及藥敏試驗 采用西門子公司MicroScan WALKAWAY40全自動鑒定藥敏儀及配套試劑和鑒定藥敏板對細菌進行鑒定及檢測。革蘭陽性菌采用PC33板，革蘭陰性菌采用NUC61板。采用梅里埃ATB自動鑒定儀對真菌進行鑒定及檢測。藥敏折點參考美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI) M100相關(guān)折點為標準。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，糞腸球菌ATCC29212，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，肺炎克雷伯菌ATCC700603均購自國家衛(wèi)生健康委員會臨床檢驗中心。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6進行統(tǒng)計和藥敏結(jié)果分析。

2 結(jié) 果

2.1血培養(yǎng)陽性標本病原菌的檢出情況 收集的9 420份標本中，陽性標本693份，剔除污染標本51份，剩余642份標本來自確定的BSI患者，總陽性率6.82%(642/9 420)。革蘭陽性(G+)菌324株，占比50.47%，凝固酶陰性的葡萄球菌(CNS)為主要致病菌，共183株(28.51%)。革蘭陰性(G-)菌309株，占比48.13%，大腸埃希菌為主要致病菌，共142株(22.12%)；真菌9株(1.40%)。主要病原菌分布見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性標本檢出的主要病原菌分布及構(gòu)成情況

續(xù)表1 血培養(yǎng)陽性標本檢出的主要病原菌分布及構(gòu)成情況

2.2不同年齡段BSI陽性情況 >60歲人群的BSI陽性率最高，為11.97%(361/3 017)；其次為>40～60歲年齡段，陽性率為9.22%(121/1 313)；0～<29 d新生兒BSI陽性率最低，為2.06%(55/2 665)。其他年齡段陽性率情況如下：29 d至1歲，7.16%(41/573)；>1～20歲，2.78%(33/1 189)；>20～40歲，4.68%(31/663)；>40～60歲，9.22%(121/1 313)。

2.3不同年齡段患者病原菌檢出情況 不同年齡段患者G-、G+菌陽性率不同，>20～40、>40～60、>60歲患者G-菌陽性率高于G+菌陽性率；0～<29 d、29 d至1歲、>1～20歲年齡段患者以G+菌感染為主，>1～20歲年齡段患者G+菌陽性率高達84.84%，該年齡組的鏈球菌陽性率高達24.24%，6例為肺炎鏈球菌感染。不同病原菌在各年齡段患者中的檢出情況見表2。

表2 不同病原菌在各年齡段患者中的檢出情況

2.4G-菌耐藥情況 G-菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主。除頭孢西丁、頭孢他啶外，大腸埃希菌對頭孢類藥物耐藥率>40.0%，對氨芐西林、哌拉西林表現(xiàn)出極高的耐藥性，對阿米卡星、含酶抑制劑類(哌拉西林/他唑巴坦)以及碳青霉烯類藥物敏感率>90%；頭孢類藥物對肺炎克雷伯菌抑制效果好，未發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌多重耐藥菌株，碳青霉烯類藥物以及阿米卡星敏感率均為100.0%；銅綠假單胞菌對阿米卡星、頭孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦的敏感率為100.0%，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均為7.1%。見表3。

2.5G+菌耐藥情況 CNS、金黃色葡萄球菌、鏈球菌是主要致病菌。耐甲氧西林CNS(MRCNS)陽性率達64.1%，對青霉素G耐藥率為90.2%，CNS對青霉素類、喹諾酮類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率超過40.0%。對萬古霉素、利奈唑胺的耐藥率為0.0%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)陽性率為34.4%，金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率為95.2%，對紅霉素、四環(huán)素耐藥率超過40%，對萬古霉素敏感率為97.8%，對利奈唑胺敏感率為100.0%。見表4。

表3 主要G-菌耐藥情況(%)

續(xù)表3 主要G-菌耐藥情況(%)

注：R為耐藥，S為敏感；/為天然耐藥；-為未做該項檢測。

表4 主要G+菌耐藥情況(%)

注：R為耐藥，S為敏感。

3 討 論

BSI在歐美地區(qū)發(fā)生率達113/10萬人年～204/10萬人年，病死率為15%～32%，已成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題；在國內(nèi)，BSI的病死率達28.7%，出現(xiàn)膿毒血癥甚至感染性休克時造成的病死率高達60%[5-7]。BSI的早期診斷和臨床合理使用抗菌藥物有助于提高患者的生存率[8]。

本研究結(jié)果顯示，送檢的9 420份標本中，陽性標本共642份，BSI陽性率6.82%，與方平安等[9]報道一致。>60歲年齡段BSI陽性率為11.97%，是BSI發(fā)生率最高的年齡段，遠高于總陽性率6.82%。>60歲為老年人群，年齡大、身體免疫力相對降低，多有基礎(chǔ)疾病，患者住院周期長，使用有創(chuàng)性治療技術(shù)概率大，導(dǎo)致BSI陽性率較高，張曉芳等[10]研究也顯示，年齡大、住院時間長、侵襲性治療、免疫力低患者更容易發(fā)生BSI。本研究顯示，0～<29 d新生兒BSI陽性率最低(2.06%)。新生兒住院周期短，侵入性治療操作少，減少了病原菌侵入血液的機會；新生兒科的消毒工作比其他科室要求更為嚴格，另外本院新生兒科患兒住院的主要原因為體質(zhì)量過低、胎膜早破等，而有研究顯示，95.3%小兒BSI來自社區(qū)感染[11]，因此社區(qū)性BSI患兒來源較少也是新生兒BSI感染率低的原因。

同時，本研究結(jié)果顯示，>20～40、>40～60、>60歲這3個年齡段患者以G-菌感染為主，陽性率分別為67.74%、54.54%、52.64%，與文獻[12-13]報道的結(jié)果相似；0～<29 d、29 d至1歲、>1～20歲年齡段患者以G+菌感染為主，陽性率分別為76.36%、65.85%、84.84%，與文獻[14]報道的結(jié)果有所不同，可能與原發(fā)病、不同地區(qū)的抗菌藥物使用習慣以及人群年齡構(gòu)成不同等原因有關(guān)，因此，年齡因素也應(yīng)是今后臨床醫(yī)生在BSI早期診療經(jīng)驗性用藥的重要參考因素。

本研究顯示，大腸埃希菌和CNS是導(dǎo)致>40～60、>60歲年齡段患者發(fā)生BSI的主要病原菌，與李宏等[15]報道的結(jié)果一致；在>20～40歲患者中，肺炎克雷伯菌(25.81%)是BSI的主要致病菌。肺炎克雷伯菌通常存在于人體的呼吸道、腸道、泌尿道中，在機體抵抗力降低時致病，肖婷婷等[16]研究表明，留置尿道插管是肺炎克雷伯菌致尿路感染發(fā)生率增高的主要原因，可能成為BSI的入侵途徑。>1～20歲患者中有8例為鏈球菌感染(24.24%)，其中6例患者均為肺炎鏈球菌導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)感染，可能與肺炎鏈球菌表層多糖體組成的莢膜抗吞噬作用有關(guān)，使病原菌得以在體內(nèi)大量繁殖，從而引起B(yǎng)SI。0～<29 d、29 d至1歲感染以CNS為主，CNS在該年齡段G+陽性球菌占比分別為85.71%(36/42)、74.07%(20/27)，與梁亮等[11]報道結(jié)果相似。CNS高檢出率與年齡較小的患者采血困難、依從性差有關(guān)。以往CNS被認為是人體正常菌群，伴隨侵襲性醫(yī)療技術(shù)和廣譜抗菌藥物的使用，導(dǎo)致其成為一種重要的條件致病菌[17]，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。

耐藥性分析結(jié)果顯示，除頭孢西丁、頭孢他啶外，大腸埃希菌對其他頭孢類藥物耐藥率均超過40.0%，大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林耐藥率超過78.0%，對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸以及碳青霉烯類藥物的敏感率>90.0%。2017年1月至2018年12月，本院分離出的肺炎克雷伯菌均為敏感菌，除對哌拉西林敏感率為56.0%，對其他藥物如頭孢類等敏感率均>80.0%，對阿米卡星、厄他培南、亞胺培南、美羅培南的敏感率為100.0%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均為7.1%，對阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及美羅培南敏感率均大于90.0%。因此，阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南及美羅培南可作為本地區(qū)G-菌感染的BSI患者經(jīng)驗性用藥。

同時，MRCNS陽性率為64.1%，與2012年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)報道的61.7%接近[14]；MRSA陽性率為34.4%，與李宏等[15]結(jié)果研究相近。CNS與金黃色葡萄球菌均對青霉素G、氨芐西林高度耐藥；金黃色葡萄球菌對頭孢曲松敏感率(65.6%)高于CNS對頭孢曲松的敏感率(35.9%)。同時，本研究發(fā)現(xiàn)CNS和金黃色葡萄球菌對奎奴普丁/達福普汀、氨芐西林/舒巴坦敏感率>91.0%，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬古霉素的耐藥菌株，以上4種藥物可作為葡萄球菌感染治療的臨床用藥，利奈唑胺、萬古霉素可作為經(jīng)驗性用藥。

通過分析本地區(qū)血BSI數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致BSI發(fā)生的病原菌種類較多，不同年齡段BSI病原菌感染存在差異。臨床醫(yī)生可根據(jù)不同年齡段并結(jié)合BSI耐藥監(jiān)測情況進行早期用藥，應(yīng)在使用抗菌藥物前盡早送檢血培養(yǎng)標本，以提高BSI檢出率，并重視耐藥監(jiān)測結(jié)果，合理藥用提高BSI診治，減少耐藥病原菌的產(chǎn)生。