尹向娟

病案首頁屬于整份病案當中的必不可少的部分，其是可以有效表現(xiàn)患者的綜合情況，為病案信息最突出和重要的部分，其中診斷屬于疾病分類報表的主要內容之一，也是有效表現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療質量的依據。病案首頁當中診斷填寫的準確度和完整性，和醫(yī)療質量有著直接的聯(lián)系。但是部分臨床醫(yī)師沒有有效了解《國際疾病分類》的有關知識，使其在填寫病案首頁中診斷時，出現(xiàn)了許多的差錯，導致病案首頁的數據統(tǒng)計出現(xiàn)錯誤，甚至對編碼員對疾病分類編碼工作也產生了影響。我院自實施電子病案管理以來，雖取得了一些成效，但是通過研究病案首頁填寫的情況，分析病案首頁中診斷填寫存在的問題，確定針對性的處理對策，對提高疾病分類編碼工作效率具有重要的作用?，F(xiàn)分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇醫(yī)院2017年7月—2019年9月的1 125份住院病案進行研究，按照主管醫(yī)師是否進行病歷書寫規(guī)范及《國際疾病分類》有關知識培訓進行劃分，將其分成兩組，進行培訓的550份為觀察組，沒有進行培訓的575份是對照組。

1.2 方法

對1 125份病案進行分析，并且按照有關住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范的要求，進行確定每份病案首頁的情況，了解其存在的問題，最后總結出最突出的問題。

1.3 統(tǒng)計學處理分析

本次實驗的數據主要采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0進行處理。計數資料采用（%）表示，兩組之間的比較，使用χ2檢驗，P＜0.05，表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 對比病案填寫缺陷情況分析

觀察組當中存在缺陷的有13例，其比例有2.36%（13/550）；對照組存在缺陷的有71例，其比例有12.35%（71/575）。兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=40.558，P=0.000）。

2.2 病案總缺陷率構成情況分析

在本次選擇的病案當中，出現(xiàn)診斷填寫缺陷的數量為84份，其比例為7.47%，其中診斷漏診的比例最高，其比例為47.62%，接著是關診斷分解書寫，其比例是25.00%，見表1。

3 討論

衛(wèi)生組織對病歷使用單一原因探析，在患者具有一種或者兩種以上的疾病的時候，需要選擇某個主要狀況實施分類統(tǒng)計。所以病案首頁的診斷填寫的準確度會導致統(tǒng)計報表結果受到影響，而且也會使醫(yī)院的醫(yī)療質量遭受影響[1]?，F(xiàn)在臨床醫(yī)生對主要診斷沒有較高的關注，因此在填寫上容易出現(xiàn)許多的錯誤，不利于病案首頁的合理應用[2]。本次研究當中，可以觀察組當中存在缺陷的有13例，其比例有2.36%（13/550）；對照組存在缺陷的有71例，其比例有12.35%（71/575）。兩組之間差異具有統(tǒng)計學意義。因此需要進行針對性改變，解決其中的問題，才能使病案首頁的信息更加準確和規(guī)范。

3.1 病案首頁中診斷填寫缺陷

在本次研究當中，病案首頁較為常見的診斷填寫缺陷有以下幾個部分：有關診斷分解書寫出現(xiàn)的次數最高，其比例為25.00%。通常是在《國際疾病分類》當中，存在一個疾病或者兩個疾病同時存在的時候，不能采用分開編碼，需要采用合并編碼。例如在遇到高血壓合并冠心病的時候，不能將其分開，寫成冠心病、高血壓，需要按照要求規(guī)范填寫。同時診斷不夠規(guī)范的比例為5.95%，例如消化道出血等疾病沒有準確寫出具體部位等；主要診斷選擇錯誤的比例也比較高，其比例為11.91%，例如在遇到2型糖尿病伴腎病患者的時候，醫(yī)生常常會將2型糖尿病當做主要診斷；醫(yī)生習慣寫妊娠胎數（G）、產次（P）、主要診斷與主要手術操作不夠符合的情況也比較多，其比例為9.52%，例如診斷為子宮平滑肌瘤，但是手術卻寫為卵巢切除術，診斷和手術明顯不符。另外其它診斷漏診率的比例最高，其比例高達47.62%，例如經常病理結果沒有寫出準確的診斷，而且一些患者的并發(fā)癥沒有完整寫出等。這些首頁填寫出現(xiàn)的錯誤均會導致疾病分類編碼受到影響，進而使編碼工作無法順利進行。

表1 病案填寫缺陷情況分析

3.2 處理病案首頁信息缺陷的有效措施

3.2.1 加強病案首頁信息填寫的培訓 醫(yī)生需要參加《國際疾病分類》等知識的培訓教育，并且進行了解醫(yī)生對《國際疾病分類》內容的掌握情況，然后按照調查結果進行針對性培訓，并且將其制作成手冊，讓醫(yī)生進行查看和記憶，有助于其減少填寫失誤[3]。并且對于實習生在其正式工作之前，需要對其進行《國際疾病分類》等內容的培訓，使其可以規(guī)范填寫，以免出現(xiàn)錯誤。編碼人員在進行編碼的時候，如果看到錯誤，則需要盡快和醫(yī)生進行聯(lián)系，及時將錯誤解決，保證填寫的正確[4]。

3.2.2 提高對病案質量的重視程度 病案首頁信息屬于醫(yī)院當中重要的資料，而且也是進行醫(yī)療數據統(tǒng)計的重要部分，病案首頁診斷與醫(yī)療費用有著直接的聯(lián)系。隨著新醫(yī)保政策的出現(xiàn)，首頁診斷的信息不僅影響到患者的治療費用，還影響到醫(yī)院的醫(yī)療質量和效益[5]。而且病案首頁診斷可以有效表現(xiàn)出醫(yī)生的診斷水平和醫(yī)院的管理水平，因此需要按照要求正確進行填寫，所以需要按時進行組織醫(yī)生進行學習，使其可以了解病案首頁信息正確填寫的重要性，引導其在工作當中，需要按照要求進行規(guī)范填寫，促進病案信息準確度的大幅度提升[6]。

3.2.3 加強醫(yī)院編碼人員培訓 在醫(yī)院當中，管理人員需要每隔一段時間進行舉辦編碼和書寫專業(yè)的講座，由病案質控專家進行講述相關的知識和技巧，可以使醫(yī)生受到啟發(fā)，在工作當中改正自身錯誤的書寫習慣，而且需要按照要求進行填寫，減少錯誤的出現(xiàn)[7]。另外也可以提升臨床醫(yī)生之間、編碼人員之間聯(lián)系，互相進行交流，幫助彼此更好地完善病案首頁信息，提高病案首頁信息的準確度[8]。

3.2.4 制定有效的監(jiān)查制度和獎懲制度 按照各個科室的工作情況，提出針對性的診斷書寫要求，并且制定對應的管理制度，然后將其應用于各個科室的工作當中[9]。并且需要設置對應的監(jiān)查小組，每個月需要進行檢查醫(yī)生所的填寫的病案首頁，確定其中是否出現(xiàn)問題。如果發(fā)現(xiàn)問題需要將其集中羅列，在各個科室當中通報，使醫(yī)生可以意識到病案首頁的重要性，進而提高工作的負責任程度[10]。另外，需要制定獎懲制度，使各科室的醫(yī)生的填寫熱情得到提升，并且積極按照要求進行填寫，有助于提高填寫的正確程度。并且監(jiān)查小組需要每個月在進行病案抽檢之后，評定出Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級病歷，使填寫的情況和醫(yī)生的獎勵和職稱進行聯(lián)系，有利于醫(yī)生進行規(guī)范準確填寫。

3.2.5 做好病案首頁的環(huán)節(jié)質量控制 在醫(yī)院實施病案首頁電子化管理之后，病案室可以安排專門的人員進行檢查每份病案首頁，在了解到突出問題之后需要盡快將其反饋給主管醫(yī)生，盡快進行改正[11]。對于普遍出現(xiàn)的問題，需要將其及時反饋給科室主任，然后進行全科病案討論，確定針對性的標準，使病案首頁可以按照統(tǒng)一的標準進行填寫，有助于提高填寫的規(guī)范性[12]。另外對于比較常出現(xiàn)的問題，需要針對性提出，要求醫(yī)生進行改正。而病案管理人員也需要進行針對性教育，使編碼員不僅需要有相關的醫(yī)學知識，還需要積極進行學習，使自身的知識可以適應醫(yī)學的發(fā)展。對于有需求的人員，可以要求參加醫(yī)學繼續(xù)教育，積極和醫(yī)生進行溝通[13]。在遇到病案首頁信息問題的時候，需要進行溝通，改正其中的錯誤，保障病案首頁的準確度。

綜上所述，在病案首頁中診斷填寫當中，有著比較高的錯誤率，其中診斷漏診的比例最高，因此對其采用針對性的解決方法。如可以通過對醫(yī)生病案書寫知識進行培訓、加強病案書寫質量的控制、完善病案信息填寫的管理等措施，使信息填寫可以保持準確。