陳文倩，王曉雪，劉慧芳，杜雯雯，王芊霖，張 丹，詹慶元，張相林，李朋梅

（中日友好醫(yī)院，北京 100029）

卡泊芬凈是棘白素類抗菌藥物，抗真菌活性強，與其他藥物相互作用少，安全性較好。棘白菌素類與唑類藥物無明顯交叉耐藥性，且與三唑類或多烯類藥物聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，故臨床常將卡泊芬凈與其他藥物聯(lián)合用于治療重癥感染患者的侵襲性深部真菌感染[1－3]。卡泊芬凈為濃度依賴性藥物，且有長效抗真菌后效應(yīng)，其藥－時曲線下面積（AUC）與最低抑菌濃度（MIC）的比值是預(yù)測療效的藥動學(xué)／ 藥效學(xué)參數(shù)。重癥感染患者生理狀態(tài)不穩(wěn)定，治療藥物在此類患者中的藥動學(xué)差異較大，治療時需藥物監(jiān)測，以提高療效，降低不良反應(yīng)[4]。但若需獲得卡泊芬凈的AUC0－24，則需監(jiān)測多個血藥濃度點，實際監(jiān)測難以實施。國內(nèi)外多采用有限采樣法（LSS），可用較少的血藥濃度點準確估算AUC，目前已在霉酚酸、白消安、抗病毒藥物等中得到應(yīng)用[5－10]。本研究中考察了中國重癥感染患者中的卡泊芬凈藥動學(xué)特征，并建立了LSS 模型，為進行治療藥物監(jiān)測及個體化用藥提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 儀器與試藥

儀器：Acquity UPLC 型超高效液相色譜儀，Quattro PremierXE 三重四級桿質(zhì)譜儀，電噴霧離子化源（ESI）及Masslynx4.1 數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)（美國Waters 公司）；Milli－Q Advantage A10 型超純水機（美國密理博公司）。

試藥：注射用醋酸卡泊芬凈（70 mg，批號為R012746；50 mg，批號為R012821)，購自美國默沙東制藥有限公司）；卡泊芬凈對照品（純度為99.68% ，美國CFW 公司，批號為P8307305）；卡泊芬凈－d4 對照品（純度為99.30% ，加拿大TRC 公司，批號為10 －GJF162 －1）；甲酸（色譜純，德國CNW 有限公司，批號為175162）；乙腈（色譜純，美國FisherScientific 有限公司，批號為186351）。

1.2 病例選擇

納入標準：年齡18 ～70 歲；采用卡泊芬凈進行抗真菌治療的重癥感染。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者自愿受試并簽署知情同意書。

排除標準：卡泊芬凈給藥未達到穩(wěn)態(tài)即停止治療或死亡；孕婦；肝功能異常。

病例選擇：共納入24 例患者，其中男18 例，女6 例；年齡53 ～70 歲；體質(zhì)量45 ～75 kg。

1.3 方法

1.3.1 給藥及采血方案

受試者第1 日給予卡泊芬凈負荷劑量70 mg，第2日開始給予50 mg，每日1 次，輸注時間為0.5 h。至少給予4 劑達穩(wěn)態(tài)后，下次給藥前即刻及給藥后0.5，1，2，3，5，9，12，24 h 時取靜脈血1.5 mL，置乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝采血管中，3 000 g 離心5 min 分離血漿，采用超高效液相色譜－串聯(lián)質(zhì)譜（UPLC －MS／MS）法測定血漿中卡泊芬凈質(zhì)量濃度。

1.3.2 血藥濃度測定

自建卡泊芬凈的血藥濃度檢測方法[11－12]：精密吸取血漿樣品50 μL，分別加入20 μL 卡泊芬凈－ d4 內(nèi)標液（25 μg／mL）及580 μL 甲醇（含0.1%甲酸），渦旋3 min，12 000 r／min 離心10 min，轉(zhuǎn)移上清液500 μL 于樣品瓶，2 μL 進樣。

測定條件：色譜柱為Waters BEH C18柱（50 mm ×2.1 mm，1.8 μm）；流動相為水溶液（含2 mmol／L 乙酸銨及0.1%甲酸，A1）－乙腈（含0.1%甲酸，B1），梯度洗脫(0 ～1 min 時10%B ～95%B，1 ～1.5 min 時95%B，1.5 ～2.0 min 時95%B ～10%B，2.0 ～3.0 min 時10%B，比例變化為線速變化；流速為0.2 mL ／min。質(zhì)譜檢測采用電噴霧離子源（ESI），ESI 正離子模式進行掃描，多離子反應(yīng)監(jiān)測（MRM），母離子／子離子質(zhì)荷比為m ／ z 547.80 ／538.8（ 卡 泊 芬 凈） 和 m ／ z 549.60 ／540.60（卡泊芬凈－d4）。

方法學(xué)考察結(jié)果：卡泊芬凈質(zhì)量濃度線性范圍為0.391 ～25.0 μg／mL（R2＝0.998 7）；方法的專一性、日內(nèi)及日間精密度、提取回收率、基質(zhì)效應(yīng)及穩(wěn)定性均符合生物樣本分析要求。

1.4 數(shù)據(jù)處理

對數(shù)據(jù)進行非參數(shù)藥動學(xué)模型分析，峰濃度( Cmax)及谷濃度( C0)由數(shù)據(jù)直接獲得，以梯形面積法計算0 ～24 h 藥－時曲線下面積（AUC0－24）。

以SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行LSS 模型擬合，以卡泊芬凈AUC0－24作為因變量，各個時間點血漿濃度作為自變量進行多元逐步回歸分析，得出用于估算卡泊芬凈AUC0－24的簡化計算公式，線性回歸方程見公式1?？疾霢UC0－24與Ct1，Ct2，…和Cti任意1 點和多點間的相關(guān)性（r2，調(diào)整相關(guān)系數(shù)），并采用逐步多元回歸法，遴選出r2較好的回歸方程。以預(yù)測誤差（PE%，見公式2）評價模型的準確性，絕對誤差（AE%，見公式3）評價模型的精密度[13－14]，分別計算其平均值及相應(yīng)的標準差（S）。同時，考察AUC0－24估算值與實測值的相關(guān)性，并作相關(guān)性散點圖。

2 結(jié)果

2.1 藥動學(xué)分析

24 例患者輸注卡泊芬凈后的血藥濃度見圖1。主要PK 參數(shù)：Cmax為（18.13 ±4.24）μg ／mL，C0為（3.56 ±1.73）μg／mL，AUC0－24為（167.81±46.03）μg／ (mL·h)。

圖1 重癥感染患者卡泊芬凈血藥濃度

2.2 LSS 模型擬合及最佳采樣方案

以單一或多個時間點卡泊芬凈濃度與AUC0－24進行多元逐步回歸分析，選擇1 ～4 個樣本點中調(diào)整決定系數(shù)最佳的回歸方程。結(jié)果見表1?？梢姡煌瑔蝹€時間點血藥濃度與AUC0－24相關(guān)性之間有較大差異，r2范圍為0.190 ～0.942，其中C0，C0.5，C5，C9單點與AUC 相關(guān)性較好，相關(guān)性最好的為C9（r2＝0.942）。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，隨著納入2 ～4 個時間點血藥濃度，計算公式的計算結(jié)果與實際AUC 值更接近。其中，2 個時間點濃度中C9和C24預(yù)測性能最好，r2為0.962，LSS 計算公式為24.323 ＋18.263 × C9＋4.375 × C24；其次 為 C0.5， C9，其 r2為0.953，2 個 公 式 相 比 較，雖 然C0.5和C9方案的PE 為（0.23 ±6.11）%，稍低于C9和C24的（0.86 ±5.82）% ，但其代表數(shù)據(jù)離散度的參數(shù)AE% 為（4.79 ±3.66）% ，略 高 于 C9和 C24方 案 的（4.14 ±3.50）%，且出現(xiàn)1 例患者估算AUC 的偏差大于－15%。3 個時間點中，C0.5，C9，C24擬合效果最好，r2為0.977，LSS 公 式 為7.911 ＋2.606 × C0.5＋13.765 ×C9＋4.662 × C24；其次為C0.5，C5，C9方案，r2為0.955，相比前者方案擬合效果更優(yōu)，且AP%小于后者，同樣后者方案出現(xiàn)1 例患者估算AUC 的偏差大于－15%。4個 時 間 點 方 案 普 遍 預(yù) 測 能 力 較 好，其 中C0.5，C1， C9，C24， r2為0.983，LSS 公 式 為8.354 ＋1.949 × C0.5＋1.032 ×C1＋13.504 × C9＋4.075 × C24，PE%為（0.53 ±3.42）%，AE%為（2.44 ±1.93）%。由圖2 可知，2 個時間點方案C9和C24，3 個時間點方案C0.5，C9，C24及4個時間點方案C0.5，C1，C9，C24經(jīng)回歸模型計算均可很好地實現(xiàn)對卡泊芬凈的AUC0－24值的估算。

表1 卡泊芬凈AUC0 －24 的多元線性回歸模型

表2 AUC 簡化模型公式的預(yù)測效果（n ＝24）

圖2 AUC0 －24 實測值與回歸模型估算值相關(guān)圖

3 討論

重癥監(jiān)護病房患者體內(nèi)藥物的藥動學(xué)特征常與健康人群差異較大，且存在明顯個體差異，導(dǎo)致部分患者易發(fā)生體內(nèi)藥物暴露量過高或過低。此外，該類患者常因患重癥感染而聯(lián)合使用多種抗菌藥物，故難以評判各單一藥物的治療是否達標，而治療藥物監(jiān)測可對藥物體內(nèi)暴露量進行定量監(jiān)測，是保障這類患者用藥的有效性和安全性的重要手段。對伏立康唑、泊沙康唑、伊曲康唑等常用抗真菌藥物的治療藥物監(jiān)測已有較多研究[15]，并有明確的C0目標推薦，但對卡泊芬凈的相關(guān)研究仍有限。既往研究已明確，卡泊芬凈的療效指標為AUC／ MIC，因其具有高蛋白結(jié)合率（約97%）和主要通過肝代謝，其體內(nèi)藥動學(xué)可能受低蛋白血癥和肝功能影響較大。本研究中納入了肝功能正常的重癥感染患者的，其AUC0－24為（167.81 ±46.03）μg ／ (mL·h)，仍存在較明顯的個體差異。因此，對此群體進行卡泊芬凈的治療藥物監(jiān)測均有必要，且應(yīng)根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果對AUC 進行估算。

LSS 是通過檢測較少的血藥濃度樣本來準確估算患者AUC 的傳統(tǒng)方法，已應(yīng)用于多個藥物研究，但國內(nèi)外尚未見卡泊芬凈的相關(guān)報道。本研究中考察了重癥感染患者不同時間點的藥物濃度與AUC0－24間的相關(guān)性，結(jié)果表明，采集2 ～4 個時間點血藥濃度方案的回歸方程預(yù)測能力優(yōu)于單點采血。其中，2 個時間點的C9，C24，3 個時間點的C0.5，C9，C24，4 個時間點的方案C0.5，C1，C9，C24預(yù)測性能良好，調(diào)整r2均達到0.96 以上。根據(jù)患者采樣配合程度及對預(yù)測結(jié)果精準性的要求可選擇不同的采血方案，綜合考慮，本研究中推薦采用C0.5，C9，C243 點采血方案。估算AUC 與實際檢測AUC 符合程度良好，相對誤差均在±15%內(nèi)，在臨床治療中可以此為基礎(chǔ)結(jié)合致病菌的MIC 進一步估算藥物代謝動力學(xué)－藥物效應(yīng)動力學(xué)指標AUC ／ MIC。

對于以AUC ／ MIC 為療效指標的抗菌藥物，多采用監(jiān)測給藥達穩(wěn)態(tài)后C0，根據(jù)AUC 與C0之間的線性相關(guān)性推測C0的治療目標范圍，如萬古霉素、伏立康唑等藥物均采用此方法。本研究中AUC 雖與C0呈現(xiàn)一定的相關(guān)性，但其相關(guān)性不強，用單點C0推測AUC 可能帶來較大偏差，因此對卡泊芬凈的治療藥物監(jiān)測更推薦采用LSS 法。進一步研究還可收集更多數(shù)據(jù)進行群體藥動學(xué)分析，定量分析患者病生理指標、疾病狀態(tài)等因素對藥動學(xué)的影響，并可通過1 ～2 個血藥濃度點結(jié)合貝葉斯反饋法進行AUC 的估算。

本研究中采用LSS 法建立了重癥感染患者根據(jù)2 ～4 個卡泊芬凈血藥濃度估算AUC0－24的方法，避免了患者過多采集檢測血樣帶來的生理創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔。結(jié)果表明，以給藥后0.5，9，24 h 的卡泊芬凈濃度可準確估算AUC0－24，結(jié)合致病菌的MIC 可獲得其療效指標AUC ／ MIC 水平，可為此患者群體的個體化給藥提供參考。