楊 晨，朱 宏，鄧光璞，張遠(yuǎn)妮，徐澤宇，姚奕婷，姜 虹

(1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)一直是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。據(jù)世界銀行財(cái)政投入預(yù)測(cè)研究，中國衛(wèi)生支出占GDP的比重將由2014年的5.6%增長(zhǎng)為2035年的9%以上，其中住院費(fèi)用的貢獻(xiàn)大于60%，表明住院費(fèi)用是影響衛(wèi)生支出的關(guān)鍵因素[1]。為控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，廣東省茂名市于2017年7月實(shí)行藥品零加成政策。本研究基于實(shí)證數(shù)據(jù)，分析評(píng)價(jià)政策實(shí)施對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)及影響因素，可為深化公立醫(yī)院改革、優(yōu)化醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。支氣管肺炎是比較常見的疾病，多發(fā)于嬰幼兒、青少年或極度衰弱患者，住院治療以藥物為主，一般不進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)也是三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核單病種之一，對(duì)取消藥品加成政策評(píng)估具有較好的代表性。

醫(yī)療費(fèi)用的變化受主客觀因素的影響，部分信息已知，部分信息未知，外延和內(nèi)涵不易清晰界定，資料呈灰色特性[2]。因此，采用灰色關(guān)聯(lián)分析法通過分析系統(tǒng)變化趨勢(shì)，用關(guān)聯(lián)系數(shù)、關(guān)聯(lián)度描述分析各因素對(duì)系統(tǒng)的影響程度[3-5]。新灰色關(guān)聯(lián)法相較于灰色關(guān)聯(lián)分析，對(duì)數(shù)據(jù)要求較少，不用進(jìn)行無量綱化處理，操作簡(jiǎn)單。本研究基于廣東省茂名市2014-2018年，65,883條支氣管肺炎患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，運(yùn)用新灰色關(guān)聯(lián)分析及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析法，對(duì)影響支氣管肺炎患者住院費(fèi)用的各項(xiàng)目費(fèi)用進(jìn)行綜合分析，定量評(píng)價(jià)住院費(fèi)用中各因素的關(guān)聯(lián)性及結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況，可為規(guī)范診療行為、降低患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、評(píng)估取消藥品加成政策實(shí)施效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源與處理

本研究選取廣東省茂名市7家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院為樣本醫(yī)院，按照國際疾病分類法(ICD-10)通過病案首頁信息系統(tǒng)收集2014-2018年茂名市部分三甲醫(yī)院主要診斷為支氣管肺炎(ICD編碼為J18.000)的患者住院費(fèi)用信息。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①住院費(fèi)用≤1天；②各項(xiàng)目費(fèi)用之和與總費(fèi)用不匹配；③相關(guān)數(shù)據(jù)不完整、存在異常值及重要信息缺失者。最終共有65,883例病案數(shù)納入本研究分析。

1.2 數(shù)據(jù)處理

根據(jù)支氣管肺炎病種特點(diǎn)和病案首頁費(fèi)用分類方法，將住院費(fèi)用歸為：藥品費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、其他費(fèi)。其中，一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)包括診察費(fèi)、床位費(fèi)，其他費(fèi)指不能歸為以上各類項(xiàng)目的費(fèi)用總和。為排除物價(jià)變動(dòng)影響因素，使各年度的醫(yī)療費(fèi)用更具可比性，以2018年為基期，根據(jù)CPI調(diào)整其他年度住院費(fèi)用數(shù)據(jù)，具體見表1。

1.3 研究方法

新灰色關(guān)聯(lián)分析具體計(jì)算步驟為：一是確定參考序列與比較序列，計(jì)算差序列，本研究以支氣管肺炎次均住院費(fèi)用為參考序列，各項(xiàng)目費(fèi)用為比較序列；二是計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)Ri(k)，其中分辨系數(shù)P=0.5；三是計(jì)算關(guān)聯(lián)度βi，并按照大小進(jìn)行排序。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析通過結(jié)構(gòu)變動(dòng)值、結(jié)構(gòu)變動(dòng)度、結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率指標(biāo)體現(xiàn)[6]。

表1 2014-2018年茂名市樣本醫(yī)院次均住院費(fèi)用數(shù)據(jù)調(diào)整

2 結(jié)果

2.1 支氣管肺炎患者次均住院費(fèi)用情況

2.1.1 次均住院費(fèi)用的變化趨勢(shì)

如表2所示，2014-2018年，支氣管肺炎患者次均住院費(fèi)用逐年上升，其年均增長(zhǎng)率呈先降后升趨勢(shì)，2015年增長(zhǎng)率為17.14%，2018增長(zhǎng)率為2.52%。2014-2018年，總體年均增長(zhǎng)率為7.8%，在政府控制范圍內(nèi)[7]。其中，2018年與2014年相比，護(hù)理費(fèi)占比增長(zhǎng)最快(89.96%)，其次是檢查、檢驗(yàn)費(fèi)上漲62.03%，其他費(fèi)下降85.59%。

表2 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費(fèi)用增幅 %

2.1.2 次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化

如表3所示，2014-2018年住院次均費(fèi)用各項(xiàng)構(gòu)成中藥占比由34.59%降至27.46%，檢查費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)占比由24.26%和5.80%%上漲至28.42%和7.64%，技術(shù)勞務(wù)性收入(一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi))占比由23.52%上漲至28.40%，雖有一定上升，但上升幅度不是很明顯，檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)占比增長(zhǎng)較快。

2.2 新灰色關(guān)聯(lián)分析

2014-2018年各年間，支氣管肺炎患者次均住院費(fèi)用影響因素中，藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)系數(shù)最大，其次是檢驗(yàn)費(fèi)，兩者的關(guān)聯(lián)系數(shù)每年均保持在0.9以上，具體見表4。2014-2018年，總的藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最高，表明藥品費(fèi)仍是影響住院費(fèi)用的主要因素。住院費(fèi)用構(gòu)成關(guān)聯(lián)度由高到低依次是藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、材料費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)。

2.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

2.3.1 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度

2014-2018年，住院費(fèi)用總體結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為22.58%，變化幅度較大，年均結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為5.65%。其中，2015-2016年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度較大，為11.36%；2014-2015年變化幅度最小，為2.96%。檢驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值絕對(duì)值較大，表明是影響住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的主要因素。結(jié)構(gòu)變動(dòng)度由大到小依次是：藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)、治療費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)，具體見表5。

表3 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費(fèi)用及構(gòu)成比 元(%)

表4 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)系數(shù)

表5 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及變動(dòng)度 %

2.3.2 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

2014-2018年住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)排在前5位的依次為藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)，累積貢獻(xiàn)率達(dá)84.74%。5年間各個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)率有所差別。2014-2015年，影響住院費(fèi)用變動(dòng)的依次為檢驗(yàn)費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)，累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)83.04%。2015-2016年其他費(fèi)成首要影響因素，藥品費(fèi)其次。2016-2017年藥品費(fèi)居于首位，其次為檢驗(yàn)費(fèi)，藥品費(fèi)較前兩個(gè)時(shí)期漲幅明顯，檢查費(fèi)降至0.69%。2017-2018年檢驗(yàn)費(fèi)貢獻(xiàn)率最大，藥品費(fèi)貢獻(xiàn)率降至11.83%，具體見表6。

表6 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 %

2.3.3 住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

如圖1所示，從結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向來看，2014-2018年與次均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度最高的藥品費(fèi)均呈負(fù)向變動(dòng)，其他費(fèi)也均呈負(fù)向變動(dòng)，表明藥品費(fèi)和其他費(fèi)構(gòu)成比在下降。材料費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)呈正向變動(dòng)后又呈負(fù)向變動(dòng)，護(hù)理費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向相反。2014-2018年，引起住院費(fèi)用變化較大的有藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、其他費(fèi)，材料費(fèi)、一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

圖1 2014-2018年支氣管肺炎患者次均住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向

3 討論與建議

3.1 改革初顯成效，但仍需控制藥品費(fèi)用

本研究結(jié)果表明，次均住院費(fèi)用雖有增長(zhǎng)，但增幅漸小，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)得到一定控制。藥品費(fèi)占住院費(fèi)用比例逐年下降，從2014年的34.59%下降至2018年的27.46%，基本實(shí)現(xiàn)廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革提出的要將藥占比控制在30%以下的目標(biāo)，取消藥品加成改革取得明顯進(jìn)展。經(jīng)濟(jì)合作發(fā)展組織(OECD)最新發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2014-2018年OECD國家藥占比平均水平僅為15.31%[8]，說明我國藥占比仍有進(jìn)一步下降調(diào)整的空間。從次均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度分析和結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)來看，藥品費(fèi)仍是影響住院費(fèi)用的關(guān)鍵因素。2014-2018年藥品費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)率最高，表明藥占比的下降對(duì)減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)起正向積極作用。因此，要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)藥品的管理與監(jiān)控，控制不合理用藥行為，理順醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，將藥占比結(jié)構(gòu)調(diào)整的空間騰給體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，讓醫(yī)院回歸公益性本質(zhì)。

3.2 進(jìn)一步優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)，規(guī)范診療行為

與藥占比的變化趨勢(shì)相反，檢查檢驗(yàn)費(fèi)占比除2017年稍有波動(dòng)外，呈逐年增加趨勢(shì)。2014-2017年檢查、檢驗(yàn)費(fèi)占比由30.06%增長(zhǎng)至36.55%，2018年為36.07%，下降0.48個(gè)百分點(diǎn)，雖略有下降但不明顯。從次均住院費(fèi)用關(guān)聯(lián)度分析和結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)來看，檢驗(yàn)費(fèi)的關(guān)聯(lián)度僅次于藥品費(fèi)，結(jié)構(gòu)變動(dòng)方向除2018年外均呈正向變動(dòng)，是阻礙住院費(fèi)用降低的因素。一方面可能是由于醫(yī)療新技術(shù)的開展帶來檢查、檢驗(yàn)費(fèi)的理性增長(zhǎng)，另一方面有可能存在公立醫(yī)院通過提高檢查、檢驗(yàn)費(fèi)彌補(bǔ)因取消藥品加成帶來損失的動(dòng)機(jī)。一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的構(gòu)成比有所增加，與政策規(guī)定相符，但2014-2018年三者的累計(jì)貢獻(xiàn)率僅有21.58%。以上分析結(jié)果表明，住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)需要進(jìn)一步優(yōu)化調(diào)整，防止出現(xiàn)成本轉(zhuǎn)移支付。此外，要加強(qiáng)臨床路徑管理，建立規(guī)范診療體系，防范過度診療現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)院間檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)機(jī)制，避免重復(fù)檢驗(yàn)檢查。

3.3 建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系

經(jīng)濟(jì)利益機(jī)制作用下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)制調(diào)節(jié)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的行為，影響醫(yī)療費(fèi)用水平[9]。按照“811”補(bǔ)償方案[7]，在補(bǔ)償不到位的情況下，醫(yī)院會(huì)通過增加醫(yī)療服務(wù)收入彌補(bǔ)損失，此時(shí)會(huì)通過大處方、大檢查等途徑來增加收入，患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)并不能有效減輕。因此，要合理制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，在考慮服務(wù)項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、物價(jià)變動(dòng)等因素的基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，使之與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值相匹配。在價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制方面，可借鑒上海的SPEED調(diào)價(jià)模型[10](S—調(diào)價(jià)空間，P—調(diào)價(jià)項(xiàng)目及價(jià)格收費(fèi)，E—事中、事后評(píng)估，E—證據(jù)支持框架，D—調(diào)整實(shí)施方案)，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，理順項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系。此外，參考上海的標(biāo)化價(jià)值模型，即通過標(biāo)化技術(shù)勞務(wù)價(jià)值和物耗價(jià)值對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目合理比價(jià)[11]。

3.4 規(guī)范住院病案首頁信息采集系統(tǒng)，建立考核問責(zé)制

其他費(fèi)占住院費(fèi)用的比例呈逐年下降趨勢(shì)，有可能是由于病案首頁信息系統(tǒng)于2016年實(shí)施規(guī)范化管理。住院病案首頁填報(bào)質(zhì)量對(duì)于績(jī)效考核、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，衡量患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要作用[12]。但在實(shí)際工作中，診療和住院信息不完整、費(fèi)用信息不準(zhǔn)確等問題普遍存在，數(shù)據(jù)價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。因此，醫(yī)院層面要加強(qiáng)醫(yī)院數(shù)據(jù)系統(tǒng)信息化建設(shè)，加強(qiáng)臨床科室、病案室、醫(yī)務(wù)處等相關(guān)人員對(duì)報(bào)送數(shù)據(jù)質(zhì)量的重視度，提高病案首頁填報(bào)質(zhì)量；政策層面要建立考核問責(zé)制，將數(shù)據(jù)報(bào)送質(zhì)量指標(biāo)納入醫(yī)院考核體系中，同時(shí)要建立邏輯審核系統(tǒng)，及時(shí)提醒和管控[13]。