邱 恒，朱 宏，鄒俐愛(ài)，姚奕婷，張遠(yuǎn)妮，鄧光璞，宋喜國(guó)

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院，廣東 廣州 510515：4.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

隨著公立醫(yī)院綜合改革的不斷深化，各項(xiàng)改革政策相繼出臺(tái)。廣東省在2017年7月、2018年12月分別全面實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材零加成政策，旨在進(jìn)一步減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。課題組承擔(dān)了廣東省公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革政策的實(shí)施效果評(píng)價(jià)工作，主要包括補(bǔ)償與運(yùn)營(yíng)情況、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)行為。本研究聚焦于取消藥品、耗材加成政策下患者疾病負(fù)擔(dān)情況，為政府進(jìn)一步減輕患者疾病負(fù)擔(dān)，提高群眾改革獲得感提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)設(shè)計(jì)調(diào)查表，收集廣東省516家樣本公立醫(yī)院2018年1-6月和2019年1-6月的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，包括門(mén)診收入、住院收入，門(mén)診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、醫(yī)?；颊呦嚓P(guān)費(fèi)用等指標(biāo)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中的對(duì)比分析法，分析取消藥品、耗材加成政策對(duì)患者負(fù)擔(dān)影響相關(guān)數(shù)據(jù)的變化。并利用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件分析，按照α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn)，醫(yī)療費(fèi)用、次均費(fèi)用等配對(duì)計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本的均數(shù)采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)療收入總體情況

全省樣本公立醫(yī)院2019年上半年醫(yī)療收入1,031.28億元，較上年同期增加了131.10億元(P<0.01)，增幅達(dá)14.56%；從各地市看，17個(gè)地市公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況總體有所改善，有13個(gè)地市增幅大于10%，占比76.47%。采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)對(duì)全省17個(gè)地市公立醫(yī)院醫(yī)療收入進(jìn)行分析，2019年上半年與上年同期相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用情況

全省樣本公立醫(yī)院2019年上半年次均門(mén)(急)診費(fèi)用為297.83元，同比增長(zhǎng)6.17%。其中，次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)用、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)與衛(wèi)生材料費(fèi)增長(zhǎng)率分別為11.10%、6.41%、5.15%、4.62%和-6.09%。次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)占比呈正向增長(zhǎng)，增加了1.03個(gè)百分點(diǎn)；次均衛(wèi)生材料費(fèi)占比呈負(fù)向增長(zhǎng)，降低了0.40個(gè)百分點(diǎn)；次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)的變化符合政策預(yù)期，次均化驗(yàn)費(fèi)用、藥品費(fèi)和檢查費(fèi)增長(zhǎng)幅度較大；從費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析，次均藥費(fèi)和檢查費(fèi)呈負(fù)向增長(zhǎng)，分別降低了0.39個(gè)百分點(diǎn)和0.28個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表2。從各地市情況分析，次均門(mén)(急)診費(fèi)增幅汕尾市最大(21.56%)，汕頭市增幅最小(2.51%)，揭陽(yáng)市、云浮市增幅大于10%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，2018、2019年同期相比，次均門(mén)(急)診費(fèi)用、次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、次均化驗(yàn)費(fèi)、次均藥品、次均檢查費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，次均衛(wèi)生材料費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表1 廣東省各地市公立醫(yī)院醫(yī)療收入2018年、2019年同期比較

注：剔除珠海、佛山、河源和中山4個(gè)同步取消醫(yī)用耗材的地市，下同。

表2 廣東省公立醫(yī)院門(mén)(急)診患者次均費(fèi)用及占比2018年、2019年同期比較

表3 廣東省公立醫(yī)院次均門(mén)(急)診相關(guān)費(fèi)用2018年、2019年同期比較

注：配對(duì)資料t檢驗(yàn)。其中，*P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下同。

2.3 住院醫(yī)療費(fèi)用情況

全省樣本公立醫(yī)院2019年上半年次均住院費(fèi)用12,033.74元，同比增長(zhǎng)5.92%。其中，次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的增長(zhǎng)率分別為10.11%、6.65%、6.22%、2.91%和1.33%。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)看，次均藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)的占比呈負(fù)向變動(dòng)，技術(shù)勞務(wù)性收入占比增加了1.37個(gè)百分點(diǎn)，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的變化基本符合政策預(yù)期(見(jiàn)表4)。從各地市情況分析，次均住院費(fèi)用增幅汕頭市最大(15.41%)，陽(yáng)江市最小(-1.53%)，僅1個(gè)地市增幅大于10%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，2018、2019年同期相比，次均住院費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)和技術(shù)勞務(wù)費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，次均衛(wèi)生材料費(fèi)(P>0.05)和藥品差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表4 廣東省公立醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用及占比2018年、2019年同期比較

表5 廣東省公立醫(yī)院次均住院相關(guān)費(fèi)用2018年、2019年同期比較

2.4 本地醫(yī)?；颊哔M(fèi)用情況

樣本地區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者2019年上半年醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例分別為77.77%和59.45%，與上年同期相比基本持平，實(shí)際報(bào)銷比例均增長(zhǎng)了約0.58個(gè)百分點(diǎn)(見(jiàn)表6)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，2019年上半年全省樣本公立醫(yī)院職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均住院費(fèi)用分別為12,290.72元和9,062.13元，與2018年同期相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表7。

從各地市情況來(lái)看(深圳市和東莞市已實(shí)施三保合一，城鄉(xiāng)居民相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)未單列，下同)，與2018年同期相比，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者2019年上半年醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例相對(duì)穩(wěn)定，其中增幅最大的地市分別為東莞市(7.00%)和廣州市(4.50%)，增幅最小的地市分別為韶關(guān)市(-6.07%)和清遠(yuǎn)市(-3.72%)，見(jiàn)表6。

表6 廣東省各地市本地醫(yī)保患者實(shí)際報(bào)銷比例2018年、2019年同期比較 %

注：深圳、東莞已實(shí)現(xiàn)三保合一，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)未單列，下同。

2.5 省內(nèi)異地醫(yī)?；颊哔M(fèi)用情況

樣本地區(qū)省內(nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者2019年上半年次均住院費(fèi)分別為24,426.53元和22,061.78元，同比有所下降，降幅分別為4.51%和1.86%。t檢驗(yàn)分析提示，2018、2019年同期省內(nèi)異地職工醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。

2.6 本地和省內(nèi)異地醫(yī)?；颊邔?duì)比

與本地醫(yī)?；颊呦啾龋?nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者實(shí)際報(bào)銷比例均低于本地相應(yīng)醫(yī)?；颊撸謩e低16.50個(gè)百分點(diǎn)和8.48個(gè)百分點(diǎn)，見(jiàn)表6。同時(shí)，省內(nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均自負(fù)金額高于本地相應(yīng)醫(yī)?；颊撸謩e高6,727.80元和7,141.57元，見(jiàn)表8。

本研究通過(guò)選取廣州市省部和市屬三級(jí)綜合醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“廣州樣本醫(yī)院”)對(duì)醫(yī)?；颊叩募膊∝?fù)擔(dān)進(jìn)一步深入分析，共選取廣州樣本醫(yī)院14家，其中省內(nèi)異地職工醫(yī)保住院患者次均自負(fù)醫(yī)療費(fèi)為11,170.18元，與本地職工醫(yī)保住院患者相比，高出約2.11倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用為13,396.55元，與本地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者相比，高出約1.51倍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表9。

表7 廣東省相關(guān)醫(yī)保住院患者次均住院費(fèi)用2018年、2019年同期比較 元

注：配對(duì)資料t檢驗(yàn)。其中*表示P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，#表示P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表8 廣東省各地市醫(yī)保住院患者次均自負(fù)金額2018年、2019年同期比較

表9 2019年1-6月廣州市樣本醫(yī)院相關(guān)醫(yī)保住院患者次均自負(fù)醫(yī)療費(fèi)分析表 元

注：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。其中,*P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；#P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)論與建議

3.1 改革效果初步顯現(xiàn)，患者醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化

公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，旨在破除逐利機(jī)制，建立新的補(bǔ)償和運(yùn)行機(jī)制，從而減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系、優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，逐步解決“看病貴、看病難”的問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn)，患者醫(yī)療費(fèi)用支出的結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化，2019年與2018年同期相比，技術(shù)勞務(wù)費(fèi)支出增長(zhǎng)較快，次均門(mén)(急)診和住院技術(shù)勞務(wù)費(fèi)的增幅均超過(guò)10%，且支出占比呈正向增長(zhǎng)，而次均藥品、衛(wèi)生耗材費(fèi)等支出占比呈負(fù)向增長(zhǎng)，反映了公立醫(yī)院體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入的增加，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，與團(tuán)隊(duì)前期研究結(jié)果一致[1]。此外，次均門(mén)(急)診和住院費(fèi)用的增幅低于全省同期GDP的增長(zhǎng)幅度(按可比價(jià)格增長(zhǎng)率為6.5%)，且次均衛(wèi)生材料費(fèi)增長(zhǎng)放緩，其中次均門(mén)(急)診衛(wèi)生材料費(fèi)呈負(fù)增長(zhǎng)?？梢?jiàn)，改革初步取得成效，符合改革的預(yù)期目標(biāo)，而部分結(jié)果不顯著，可能與政策實(shí)施時(shí)間短，效果尚未充分顯現(xiàn)有關(guān)。建議繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革，并建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3.2 醫(yī)療收入增長(zhǎng)過(guò)快，醫(yī)療費(fèi)用控制有待進(jìn)一步加強(qiáng)

本研究顯示，樣本公立醫(yī)院醫(yī)療收入增幅超過(guò)10%，且按地市分析，76.47%(13個(gè))的地市增幅大于10%，高于省政府綜合改革指標(biāo)要求。課題組另一項(xiàng)研究表明，服務(wù)量在醫(yī)療收入增長(zhǎng)中起到主要的作用，其中門(mén)診和住院醫(yī)療收入增長(zhǎng)中，服務(wù)量的貢獻(xiàn)度分別為57.8%和56.4%。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療費(fèi)用的上漲主要受價(jià)格和服務(wù)量的影響[2]，補(bǔ)償機(jī)制改革僅以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為落腳點(diǎn)，忽略了對(duì)服務(wù)量的控制，而醫(yī)療服務(wù)量主要由醫(yī)院和醫(yī)生主導(dǎo)，補(bǔ)償機(jī)制改革并不能改變現(xiàn)有的“誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象[3]。可見(jiàn)，政府需進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的管控，在增加財(cái)政投入的前提下，重視醫(yī)療行為的規(guī)范，并探索完善科學(xué)的改革配套政策。

3.3 醫(yī)?；颊呒膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總體平穩(wěn)，省內(nèi)異地醫(yī)?；颊哓?fù)擔(dān)較高

醫(yī)?；颊邔?shí)際報(bào)銷比例指醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例，該指標(biāo)可以更真實(shí)的反映患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況[3，4]。本研究發(fā)現(xiàn)，樣本地區(qū)醫(yī)?；颊呒膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總體平穩(wěn)，職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；颊邔?shí)際報(bào)銷比例分別為77.77%和59.45%，2019年與2018年同期相比，略有增長(zhǎng)。短期看，廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)現(xiàn)了在取消醫(yī)用耗材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)與醫(yī)保政策的有效銜接。然而，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，與本地醫(yī)保患者相比，省內(nèi)異地醫(yī)保患者實(shí)際報(bào)銷比例低，自負(fù)金額高，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，與許多學(xué)者的研究結(jié)果一致[5，6]，尤其是省內(nèi)異地職工醫(yī)?；颊?。這可能與省內(nèi)異地醫(yī)?；颊叨酁橐呻y雜癥，所需醫(yī)療費(fèi)用較高以及由于缺乏統(tǒng)一的異地患者費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度醫(yī)療和誘導(dǎo)醫(yī)療等因素有關(guān)[7-10]。建議完善異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng)，加強(qiáng)監(jiān)管力度，推進(jìn)省級(jí)醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌，并建立異地就醫(yī)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。