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        廣東省取消藥品、耗材加成政策效果研究系列之一:患者疾病負(fù)擔(dān)影響研究

        2020-07-15 02:38:02鄒俐愛(ài)姚奕婷張遠(yuǎn)妮鄧光璞宋喜國(guó)
        衛(wèi)生軟科學(xué) 2020年7期
        關(guān)鍵詞:材料費(fèi)異地城鄉(xiāng)居民

        邱 恒,朱 宏,鄒俐愛(ài),姚奕婷,張遠(yuǎn)妮,鄧光璞,宋喜國(guó)

        (1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣東 廣州 510515;2.南方醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,廣東 廣州 510515;3.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院,廣東 廣州 510515:4.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院,廣東 廣州 510515)

        隨著公立醫(yī)院綜合改革的不斷深化,各項(xiàng)改革政策相繼出臺(tái)。廣東省在2017年7月、2018年12月分別全面實(shí)施藥品和醫(yī)用耗材零加成政策,旨在進(jìn)一步減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。課題組承擔(dān)了廣東省公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革政策的實(shí)施效果評(píng)價(jià)工作,主要包括補(bǔ)償與運(yùn)營(yíng)情況、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療服務(wù)行為。本研究聚焦于取消藥品、耗材加成政策下患者疾病負(fù)擔(dān)情況,為政府進(jìn)一步減輕患者疾病負(fù)擔(dān),提高群眾改革獲得感提供決策參考。

        1 資料與方法

        1.1 資料來(lái)源

        通過(guò)設(shè)計(jì)調(diào)查表,收集廣東省516家樣本公立醫(yī)院2018年1-6月和2019年1-6月的各項(xiàng)數(shù)據(jù),包括門(mén)診收入、住院收入,門(mén)診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用、醫(yī)?;颊呦嚓P(guān)費(fèi)用等指標(biāo)。

        1.2 統(tǒng)計(jì)方法

        采用計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)中的對(duì)比分析法,分析取消藥品、耗材加成政策對(duì)患者負(fù)擔(dān)影響相關(guān)數(shù)據(jù)的變化。并利用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件分析,按照α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行檢驗(yàn),醫(yī)療費(fèi)用、次均費(fèi)用等配對(duì)計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn),獨(dú)立樣本的均數(shù)采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。

        2 結(jié)果與分析

        2.1 醫(yī)療收入總體情況

        全省樣本公立醫(yī)院2019年上半年醫(yī)療收入1,031.28億元,較上年同期增加了131.10億元(P<0.01),增幅達(dá)14.56%;從各地市看,17個(gè)地市公立醫(yī)院醫(yī)療收入情況總體有所改善,有13個(gè)地市增幅大于10%,占比76.47%。采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)對(duì)全省17個(gè)地市公立醫(yī)院醫(yī)療收入進(jìn)行分析,2019年上半年與上年同期相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

        2.2 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用情況

        全省樣本公立醫(yī)院2019年上半年次均門(mén)(急)診費(fèi)用為297.83元,同比增長(zhǎng)6.17%。其中,次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)用、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)與衛(wèi)生材料費(fèi)增長(zhǎng)率分別為11.10%、6.41%、5.15%、4.62%和-6.09%。次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)占比呈正向增長(zhǎng),增加了1.03個(gè)百分點(diǎn);次均衛(wèi)生材料費(fèi)占比呈負(fù)向增長(zhǎng),降低了0.40個(gè)百分點(diǎn);次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)的變化符合政策預(yù)期,次均化驗(yàn)費(fèi)用、藥品費(fèi)和檢查費(fèi)增長(zhǎng)幅度較大;從費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析,次均藥費(fèi)和檢查費(fèi)呈負(fù)向增長(zhǎng),分別降低了0.39個(gè)百分點(diǎn)和0.28個(gè)百分點(diǎn),見(jiàn)表2。從各地市情況分析,次均門(mén)(急)診費(fèi)增幅汕尾市最大(21.56%),汕頭市增幅最小(2.51%),揭陽(yáng)市、云浮市增幅大于10%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),2018、2019年同期相比,次均門(mén)(急)診費(fèi)用、次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、次均化驗(yàn)費(fèi)、次均藥品、次均檢查費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),次均衛(wèi)生材料費(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表3。

        表1 廣東省各地市公立醫(yī)院醫(yī)療收入2018年、2019年同期比較

        注:剔除珠海、佛山、河源和中山4個(gè)同步取消醫(yī)用耗材的地市,下同。

        表2 廣東省公立醫(yī)院門(mén)(急)診患者次均費(fèi)用及占比2018年、2019年同期比較

        表3 廣東省公立醫(yī)院次均門(mén)(急)診相關(guān)費(fèi)用2018年、2019年同期比較

        注:配對(duì)資料t檢驗(yàn)。其中,*P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;#P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。下同。

        2.3 住院醫(yī)療費(fèi)用情況

        全省樣本公立醫(yī)院2019年上半年次均住院費(fèi)用12,033.74元,同比增長(zhǎng)5.92%。其中,次均技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的增長(zhǎng)率分別為10.11%、6.65%、6.22%、2.91%和1.33%。從費(fèi)用結(jié)構(gòu)看,次均藥品和衛(wèi)生材料費(fèi)的占比呈負(fù)向變動(dòng),技術(shù)勞務(wù)性收入占比增加了1.37個(gè)百分點(diǎn),技術(shù)勞務(wù)費(fèi)、藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)的變化基本符合政策預(yù)期(見(jiàn)表4)。從各地市情況分析,次均住院費(fèi)用增幅汕頭市最大(15.41%),陽(yáng)江市最小(-1.53%),僅1個(gè)地市增幅大于10%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),2018、2019年同期相比,次均住院費(fèi)用、化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)和技術(shù)勞務(wù)費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),次均衛(wèi)生材料費(fèi)(P>0.05)和藥品差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表5。

        表4 廣東省公立醫(yī)院住院患者次均費(fèi)用及占比2018年、2019年同期比較

        表5 廣東省公立醫(yī)院次均住院相關(guān)費(fèi)用2018年、2019年同期比較

        2.4 本地醫(yī)?;颊哔M(fèi)用情況

        樣本地區(qū)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者2019年上半年醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例分別為77.77%和59.45%,與上年同期相比基本持平,實(shí)際報(bào)銷比例均增長(zhǎng)了約0.58個(gè)百分點(diǎn)(見(jiàn)表6)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),2019年上半年全省樣本公立醫(yī)院職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均住院費(fèi)用分別為12,290.72元和9,062.13元,與2018年同期相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見(jiàn)表7。

        從各地市情況來(lái)看(深圳市和東莞市已實(shí)施三保合一,城鄉(xiāng)居民相關(guān)醫(yī)保數(shù)據(jù)未單列,下同),與2018年同期相比,職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者2019年上半年醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例相對(duì)穩(wěn)定,其中增幅最大的地市分別為東莞市(7.00%)和廣州市(4.50%),增幅最小的地市分別為韶關(guān)市(-6.07%)和清遠(yuǎn)市(-3.72%),見(jiàn)表6。

        表6 廣東省各地市本地醫(yī)保患者實(shí)際報(bào)銷比例2018年、2019年同期比較 %

        注:深圳、東莞已實(shí)現(xiàn)三保合一,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保數(shù)據(jù)未單列,下同。

        2.5 省內(nèi)異地醫(yī)?;颊哔M(fèi)用情況

        樣本地區(qū)省內(nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者2019年上半年次均住院費(fèi)分別為24,426.53元和22,061.78元,同比有所下降,降幅分別為4.51%和1.86%。t檢驗(yàn)分析提示,2018、2019年同期省內(nèi)異地職工醫(yī)?;颊叽尉≡嘿M(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;颊叽尉≡嘿M(fèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表7。

        2.6 本地和省內(nèi)異地醫(yī)?;颊邔?duì)比

        與本地醫(yī)?;颊呦啾龋?nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者實(shí)際報(bào)銷比例均低于本地相應(yīng)醫(yī)?;颊撸謩e低16.50個(gè)百分點(diǎn)和8.48個(gè)百分點(diǎn),見(jiàn)表6。同時(shí),省內(nèi)異地職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均自負(fù)金額高于本地相應(yīng)醫(yī)?;颊撸謩e高6,727.80元和7,141.57元,見(jiàn)表8。

        本研究通過(guò)選取廣州市省部和市屬三級(jí)綜合醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“廣州樣本醫(yī)院”)對(duì)醫(yī)?;颊叩募膊∝?fù)擔(dān)進(jìn)一步深入分析,共選取廣州樣本醫(yī)院14家,其中省內(nèi)異地職工醫(yī)保住院患者次均自負(fù)醫(yī)療費(fèi)為11,170.18元,與本地職工醫(yī)保住院患者相比,高出約2.11倍,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);省內(nèi)異地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者次均自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用為13,396.55元,與本地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院患者相比,高出約1.51倍,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表9。

        表7 廣東省相關(guān)醫(yī)保住院患者次均住院費(fèi)用2018年、2019年同期比較 元

        注:配對(duì)資料t檢驗(yàn)。其中*表示P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,#表示P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        表8 廣東省各地市醫(yī)保住院患者次均自負(fù)金額2018年、2019年同期比較

        表9 2019年1-6月廣州市樣本醫(yī)院相關(guān)醫(yī)保住院患者次均自負(fù)醫(yī)療費(fèi)分析表 元

        注:獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。其中,*P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;#P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3 結(jié)論與建議

        3.1 改革效果初步顯現(xiàn),患者醫(yī)療費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)有所優(yōu)化

        公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,旨在破除逐利機(jī)制,建立新的補(bǔ)償和運(yùn)行機(jī)制,從而減輕患者疾病負(fù)擔(dān)、理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系、優(yōu)化公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu),逐步解決“看病貴、看病難”的問(wèn)題。本研究發(fā)現(xiàn),患者醫(yī)療費(fèi)用支出的結(jié)構(gòu)發(fā)生了明顯變化,2019年與2018年同期相比,技術(shù)勞務(wù)費(fèi)支出增長(zhǎng)較快,次均門(mén)(急)診和住院技術(shù)勞務(wù)費(fèi)的增幅均超過(guò)10%,且支出占比呈正向增長(zhǎng),而次均藥品、衛(wèi)生耗材費(fèi)等支出占比呈負(fù)向增長(zhǎng),反映了公立醫(yī)院體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入的增加,醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的優(yōu)化,與團(tuán)隊(duì)前期研究結(jié)果一致[1]。此外,次均門(mén)(急)診和住院費(fèi)用的增幅低于全省同期GDP的增長(zhǎng)幅度(按可比價(jià)格增長(zhǎng)率為6.5%),且次均衛(wèi)生材料費(fèi)增長(zhǎng)放緩,其中次均門(mén)(急)診衛(wèi)生材料費(fèi)呈負(fù)增長(zhǎng)??梢?jiàn),改革初步取得成效,符合改革的預(yù)期目標(biāo),而部分結(jié)果不顯著,可能與政策實(shí)施時(shí)間短,效果尚未充分顯現(xiàn)有關(guān)。建議繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革,并建立健全動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

        3.2 醫(yī)療收入增長(zhǎng)過(guò)快,醫(yī)療費(fèi)用控制有待進(jìn)一步加強(qiáng)

        本研究顯示,樣本公立醫(yī)院醫(yī)療收入增幅超過(guò)10%,且按地市分析,76.47%(13個(gè))的地市增幅大于10%,高于省政府綜合改革指標(biāo)要求。課題組另一項(xiàng)研究表明,服務(wù)量在醫(yī)療收入增長(zhǎng)中起到主要的作用,其中門(mén)診和住院醫(yī)療收入增長(zhǎng)中,服務(wù)量的貢獻(xiàn)度分別為57.8%和56.4%。有研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)療費(fèi)用的上漲主要受價(jià)格和服務(wù)量的影響[2],補(bǔ)償機(jī)制改革僅以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格為落腳點(diǎn),忽略了對(duì)服務(wù)量的控制,而醫(yī)療服務(wù)量主要由醫(yī)院和醫(yī)生主導(dǎo),補(bǔ)償機(jī)制改革并不能改變現(xiàn)有的“誘導(dǎo)需求”現(xiàn)象[3]。可見(jiàn),政府需進(jìn)一步加強(qiáng)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的管控,在增加財(cái)政投入的前提下,重視醫(yī)療行為的規(guī)范,并探索完善科學(xué)的改革配套政策。

        3.3 醫(yī)?;颊呒膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總體平穩(wěn),省內(nèi)異地醫(yī)?;颊哓?fù)擔(dān)較高

        醫(yī)?;颊邔?shí)際報(bào)銷比例指醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的比例,該指標(biāo)可以更真實(shí)的反映患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況[3,4]。本研究發(fā)現(xiàn),樣本地區(qū)醫(yī)?;颊呒膊〗?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)總體平穩(wěn),職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;颊邔?shí)際報(bào)銷比例分別為77.77%和59.45%,2019年與2018年同期相比,略有增長(zhǎng)。短期看,廣東省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革實(shí)現(xiàn)了在取消醫(yī)用耗材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)與醫(yī)保政策的有效銜接。然而,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),與本地醫(yī)保患者相比,省內(nèi)異地醫(yī)保患者實(shí)際報(bào)銷比例低,自負(fù)金額高,疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重,與許多學(xué)者的研究結(jié)果一致[5,6],尤其是省內(nèi)異地職工醫(yī)?;颊?。這可能與省內(nèi)異地醫(yī)?;颊叨酁橐呻y雜癥,所需醫(yī)療費(fèi)用較高以及由于缺乏統(tǒng)一的異地患者費(fèi)用監(jiān)管機(jī)制,醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)度醫(yī)療和誘導(dǎo)醫(yī)療等因素有關(guān)[7-10]。建議完善異地就醫(yī)信息管理系統(tǒng),加強(qiáng)監(jiān)管力度,推進(jìn)省級(jí)醫(yī)?;鸾y(tǒng)籌,并建立異地就醫(yī)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

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