張生暢

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第928 中心醫(yī)院，海南 海口）

0 引言

2019 年，伴隨海南省靜療天使比賽的重大舉行，留置針的重要性也日益受到重視。靜脈留置針在臨床當(dāng)中也被稱作為套管針，套管在患者靜脈中留置時(shí)間較長且不會(huì)造成血管穿破和血管損傷等。它具有操作簡便、輸血及輸液速度快、不易滑脫、肢體活動(dòng)手術(shù)體位擺放不受影響等優(yōu)點(diǎn)，也能便于醫(yī)生隨時(shí)對患者進(jìn)行給藥治療，減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦[1]。一次性輸液鋼針用于單劑量或短期給藥，靜脈留置針因?yàn)榉奖?、?shí)用、安全，減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦而被廣泛應(yīng)用于臨床。可實(shí)際工作中，仍有一部分患者由于各種原因拒絕使用。對此，為了患者的安全，為了減少醫(yī)療差錯(cuò)和事故，2019 年11 月初本科自行設(shè)計(jì)《拒絕使用留置針知情告知書》，主要針對于多次輸液、輸液時(shí)間長、輸入高滲液體、中成藥、化療藥等而拒絕使用留置針的患者。對于必須使用留置針的患者加強(qiáng)反復(fù)宣教，勸說無效者，均簽署《拒絕使用留置針知情告知書》，以免產(chǎn)生意外，引起醫(yī)療糾紛。自開始實(shí)施使用，取得良好效果?，F(xiàn)將具體方法介紹如下。

1 設(shè)計(jì)

參照《外周靜脈輸液知情同意書》相關(guān)內(nèi)容，制定《拒絕使用留置針知情告知書》，內(nèi)容包括患者的基本信息、被告知人的信息及關(guān)系、使用留置針的目的、作用、留置時(shí)長，以及使用鋼針的不良后果等。告知書明確告知護(hù)士、患者未簽名的原因及拒絕簽名及日期。

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料

選取本科2019 年9 月至11 月在科病人及2019 年12月至2020 年1 月在科病人，分為兩組，第一組統(tǒng)計(jì)的是未設(shè)計(jì)《拒絕使用留置針知情告知書》前患者留置針使用率，第二組統(tǒng)計(jì)為開始使用《拒絕使用留置針知情告知書》作為宣教，對拒絕使用留置針患者簽署《拒絕使用留置針知情告知書》后患者留置針使用率。

2.2 拒絕使用留置針告知書的應(yīng)用

在靜脈輸液穿刺前，如果患者有必要應(yīng)用靜脈留置針，當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士要提前做好充分溝通，第一，告知患方留置針的必要性及優(yōu)勢，耐心講解一次性鋼針的弊端。第二，明確告知患者不使用留置針的風(fēng)險(xiǎn)，比如煩躁病人、轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的病人，更有某些藥物（高滲藥物、血管活性藥物、發(fā)泡性藥物等），使用鋼針輸液，容易造成不易察覺的藥物外滲，若外滲可引發(fā)嚴(yán)重的不良后果。第三，充分告知后，患者仍一意孤行，護(hù)士可請患者簽拒絕使用留置針的知情告知書。必要時(shí)，簽署一式兩份，一份交給患者，一份存入病歷，作為原始法律檔案保存[2,3]?；颊唠m然拒絕使用留置針并簽署相關(guān)告知書，但在用一次性鋼針輸注高危藥物時(shí)，作為護(hù)士，應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班，擔(dān)負(fù)監(jiān)護(hù)職責(zé)，密切關(guān)注靜脈穿刺部位，嚴(yán)防發(fā)生藥物外滲。多次與患者及家屬宣教，讓患者及家屬有一定的認(rèn)知，促進(jìn)留置針的推廣，改變其固有的老觀念。

2.3 觀察結(jié)果與評價(jià)

2019 年9 月至11 月對在科病人入院后給予宣教使用留置針的原因，其中共使用留置針136 人，使用鋼針546 人，留置針使用率約為20%，此時(shí)無相關(guān)告知書簽署，對使用鋼針患者存在安全隱患及醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。2019 年12 月至2020 年1 月對在科病人入院后給予宣教使用留置針的原因及不使用留置應(yīng)當(dāng)簽署相關(guān)告知書，其中共使用留置針273人，使用鋼針364 人，留置針使用率為42.9%，此時(shí)提高了臨床留置針使用率，降低了患者輸液過程中風(fēng)險(xiǎn)，大大減少了醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。

3 討論

（1）知情告知書有利于明確護(hù)、患的責(zé)任和義務(wù)。其作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行告知義務(wù)的書面憑證，能在部分臨床醫(yī)療的某些環(huán)節(jié)應(yīng)用，使患者享有對留置針的費(fèi)用、護(hù)理、維護(hù)等真實(shí)情況了解、被告知以及選擇、拒絕使用的權(quán)利[4]。在臨床醫(yī)療活動(dòng)中，充分滿足患者的知情權(quán)已成為醫(yī)護(hù)人員的主要責(zé)任，患者在知情的基礎(chǔ)上同意或拒絕接受醫(yī)療服務(wù)。知情同意或拒絕是一個(gè)理性原則，它的最終貫徹與落實(shí)依賴與醫(yī)護(hù)人員的身體力行[5]。本研究的對象有高文化水平、低文化水平及多次住院的患者，有些甚至是無民事責(zé)任的患者，他們難以理解醫(yī)療行為的意義、享有的權(quán)利和義務(wù)，但并不意味著護(hù)士可以忽略這種權(quán)利。因此，護(hù)士需以平等的態(tài)度、高度的責(zé)任心及耐心，不厭其煩地如實(shí)告知使用留置針的目的、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，以及拒絕使用留置針可能帶來的后果，使患者及家屬知情整個(gè)輸液過程。

（2）知情告知書有利于提高護(hù)士的法律意識(shí)。護(hù)士履行告知義務(wù)有利于建立和維護(hù)和諧的護(hù)患關(guān)系,有利于護(hù)士的自我保護(hù)[6]。同時(shí),護(hù)士在履行告知義務(wù)中應(yīng)注意明確告知主體即知情同意權(quán)的主體,掌握告知時(shí)間,并取得履行告知義務(wù)的證據(jù)。在簽署知情告知書的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格按照國家衛(wèi)生行業(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行，并做好記錄。護(hù)士的法律意識(shí)明顯增強(qiáng)，護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全也得到了良好的保證。

（3）知情告知書作為護(hù)患書面溝通的一種形式，在具有法律效應(yīng)的前提下，護(hù)患雙方共同承擔(dān)責(zé)任，也同樣受法律的保護(hù)[7,8]。通過簽署知情告知書，患者及家屬的知情權(quán)得到了尊重和保護(hù)，增加患者和家屬對護(hù)士的理解和支持，增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任心和同情心。完善的護(hù)理知情與告知制度,提高了患者及家屬的滿意度，降低護(hù)患糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),改善患者預(yù)后,提升醫(yī)療服務(wù)整體水平。