泰州市人民醫(yī)院疝兒外科 周 揚，徐明山

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒外科 潘力迦，吳曄明

患者女，17歲，因“上腹部脹痛不適1 d，B超提示膽總管囊狀擴(kuò)張”入院。營養(yǎng)狀況良好，身高162 cm，體重80 kg，無嘔吐、腹瀉、發(fā)熱。腹部MRI檢查提示：膽總管囊狀擴(kuò)大，最大截面大小約35 mm×26 mm (圖1、圖2)。術(shù)前完善準(zhǔn)備工作，患者系未成年女性，對手術(shù)表現(xiàn)出高度緊張與畏懼。全麻后在腹腔鏡下切除膽總管囊腫，距屈氏韌帶約20 cm處橫斷空腸，關(guān)閉遠(yuǎn)端空腸，空腸經(jīng)結(jié)腸中動脈的右側(cè)無血管區(qū)系膜處隧道至肝下行膽腸吻合，近端空腸與遠(yuǎn)端下方小腸行端側(cè)吻合。術(shù)后恢復(fù)可，第4天起恢復(fù)飲食，并于第9天出院。至術(shù)后第14天患者出現(xiàn)嘔吐，進(jìn)食后加重，嘔吐物為胃內(nèi)容物，有上腹部飽脹不適。體格檢查：上腹脹，見胃型，腹軟，無壓痛、包塊。血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)均無異常。胃鏡檢查提示：食管通暢，胃蠕動遲緩，幽門至十二指腸通過順利。消化道造影提示：胃蠕動弱，胃擴(kuò)張潴留，造影劑停留胃內(nèi)。變換體位后見少量造影劑通過十二指腸進(jìn)入空腸(圖3)。予以胃腸減壓后引流量達(dá)900～1 300 mL/d。診斷為術(shù)后胃癱綜合征(postoperative gastroparesis syndrome，PGS)，再次收治入院，予以禁食、持續(xù)胃腸減壓，并在胃鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸營養(yǎng)管，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。治療過程中注意糾正水、電解質(zhì)平衡。觀察一周，病情穩(wěn)定后出院隨訪，經(jīng)空腸腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后第29天，患者腹脹癥狀開始好轉(zhuǎn)，胃管引流量逐漸減少至100～200 mL，開始正常排氣排便，拔除胃管，保留空腸營養(yǎng)管。術(shù)后第36天，增加口服營養(yǎng)配方粉，逐漸減少空腸營養(yǎng)量。術(shù)后第42天恢復(fù)經(jīng)口流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐等不適，同時消化道造影提示：胃蠕動、排空活動增加，造影劑十二指腸內(nèi)通過通暢(圖4)。術(shù)后第54天，上述癥狀已完全消失，拔除鼻空腸營養(yǎng)管，完全經(jīng)口飲食，痊愈后測體重較術(shù)前減輕20 kg。

討 論 小兒外科腹腔鏡技術(shù)日趨成熟，越來越多的小兒腹部手術(shù)在腹腔鏡下完成。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下膽總管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢，因此逐漸成為治療先天性膽總管囊腫的主要手術(shù)方式[1]。但腹腔鏡手術(shù)亦可發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。PGS是指術(shù)后出現(xiàn)的胃腸動力紊亂，不伴有消化道機械性梗阻，主要征象為胃排空障礙的綜合征，多繼發(fā)胰十二指腸手術(shù)后[2-3]；也有報道，胃輕癱可出現(xiàn)在功能性膽囊疾病患兒中[4]。Katz等報道一例15歲兒童先天性膈疝術(shù)后出現(xiàn)難治性胃癱，最終行Billroth Ⅰ式胃次全切除才得以恢復(fù)[5]。對于需要長期腸管喂養(yǎng)的患兒，行胃造瘺術(shù)雖然是常用的治療手段，但可能造成胃癱[6]。有報道接受活體肝肺移植術(shù)后的患兒可出現(xiàn)胃癱，如果后續(xù)治療不佳還會造成嚴(yán)重后果[7]。但兒童腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)Roux-en-Y空腸肝總管吻合PGS至今未見報道。一旦出現(xiàn)長期的胃癱，患者必然會出現(xiàn)腹部不適及營養(yǎng)不良，對患者的生理及心理造成創(chuàng)傷，而目前的首選治療方案為保守治療且多可治愈[8]。神經(jīng)-化學(xué)因素、炎癥反應(yīng)、阿片類麻醉藥物、部分胃切除、補液過多、低血壓及縮血管藥物等多種因素可能與胃癱的發(fā)生有關(guān)[9]。各種因素相互作用，患者胃腸功能的恢復(fù)受到了嚴(yán)重影響，且患者的住院時間及費用增加，應(yīng)引起高度重視。

PGS的確切發(fā)病機制尚未明確，可能與以下因素相關(guān)[10]：(1)精神因素：術(shù)前高度應(yīng)激狀態(tài)可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，激活交感神經(jīng)，從而導(dǎo)致胃腸道排空障礙。本例患者為未成年兒童，術(shù)前曾表現(xiàn)高度緊張與恐懼，可能是病因之一。(2)手術(shù)的去神經(jīng)作用：腹部手術(shù)后交感神經(jīng)興奮，胃肌電活動受到抑制，延緩胃排空。通常胃肌電活動可較快恢復(fù)，本例患者于術(shù)后14 d才出現(xiàn)嚴(yán)重胃擴(kuò)張、嘔吐，可能性較低。(3)胃電起搏細(xì)胞的缺失及移行性肌電綜合活動的降低：胃的肌電活動波形分為慢波與快波兩種類型，慢波的節(jié)律控制著快波的頻率。胃電起搏細(xì)胞因手術(shù)原因被部分切除，不能達(dá)到慢波的閾電位，不能產(chǎn)生有效刺激，移行性肌電綜合活動被減弱，胃的蠕動受到影響[11]，導(dǎo)致患者胃癱癥狀變得更嚴(yán)重。但本例患者的術(shù)式未涉及到胃，可能性較低。(4)消化道完整性的破壞：胃腸道是一個統(tǒng)一協(xié)調(diào)的整體，各部分的活動既獨立又相互協(xié)調(diào)，消化道的解剖改變可能誘發(fā)PGS。本例患者行肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，重建了消化道解剖關(guān)系，可能影響消化道完整性。(5)性別：與男性相比，女性PGS發(fā)生率更高，女性體內(nèi)雌激素及一氧化氮水平較高，可能對胃的蠕動產(chǎn)生影響[12]。(6)其他：術(shù)中出血量多、術(shù)后內(nèi)環(huán)境紊亂、術(shù)后鎮(zhèn)痛、腹腔感染、營養(yǎng)不良、心理因素等均可引起PGS。這是首次報告腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)后出現(xiàn)PGS。本例患者術(shù)前無異常病史，腹腔鏡膽總管囊腫切除及Roux-en-Y空腸肝總管吻合術(shù)后出現(xiàn)PGS，分析推測精神因素及消化道完整性的破壞可能是誘因。但目前病例較少，仍需更多證據(jù)支持，具體發(fā)病機制亦有待更多的研究證實。

PGS的診斷主要依靠臨床癥狀如腹脹、嘔吐、惡心等，結(jié)合以下5點可診斷為PGS[13]：(1)結(jié)合胃鏡或消化道造影等檢查，排除消化道機械性梗阻，但存在胃潴留；(2)>800 mL/d胃管引流量，且持續(xù)超過10 d以上；(3)無明顯內(nèi)環(huán)境紊亂，如水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；(4)無可能引起PGS的潛在基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、甲狀腺功能減退等；(5)無服用影響平滑肌收縮的藥物史。本例患者術(shù)前無特殊既往史，術(shù)后出現(xiàn)胃納差，并伴有惡心、嘔吐。消化道造影顯示胃排空較慢，胃鏡檢查排除了上消化道梗阻，胃內(nèi)胃液大量潴留，胃腸減壓每日引出大量胃液，均超過800 mL，持續(xù)近半月。且患者術(shù)后無可能引起胃癱的服藥史，該患者腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)后出現(xiàn)PGS診斷明確。

PGS是一種非機械性梗阻的功能性疾病。臨床診斷明確后，主要采用非手術(shù)治療。如上所述，PGS的發(fā)病機制與病因不十分清楚，各類誘發(fā)因素的存在決定了需采取綜合的治療方式，其治療策略包括：(1)緩解患者的心理壓力，爭取患者積極配合治療，可縮短治療時間。(2)維持患者內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，予以禁食、胃腸減壓，注意白蛋白的補充、血糖的穩(wěn)定。(3)胃癱診斷明確后留置鼻空腸營養(yǎng)管，予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持，這對促進(jìn)胃腸道的蠕動意義重大，同時能維護(hù)腸黏膜屏障，使腸源性感染的幾率降低。(4)胃動力藥的使用增強了胃腸道蠕動，促進(jìn)胃排空，如多潘立酮片、甲氧氯普胺片及西沙比利。(5)減少胃腸道消化液的分泌，如奧美拉唑、生長抑素的使用，可減輕胃負(fù)擔(dān)，促進(jìn)胃蠕動恢復(fù)。(6)使用大環(huán)內(nèi)酯類如紅霉素及其衍生物，可迅速糾正胃的紊亂節(jié)律，促進(jìn)胃排空。(7)中醫(yī)針灸具有益氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)的功效。有報道稱足三里針灸治療可調(diào)節(jié)胃肌電節(jié)律，促進(jìn)電節(jié)律的恢復(fù)，促進(jìn)胃排空[14]。也有學(xué)者報道，針灸可明顯改善糖尿病胃癱患者的消化不良癥狀[15]。(8)溫鹽水洗胃，促進(jìn)胃排空、胃腸蠕動。本例患者診斷明確后即行胃腸減壓，放置鼻空腸營養(yǎng)管、開通靜脈補液，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保證營養(yǎng)給予。在急性期后以空腸內(nèi)營養(yǎng)為主，避免長期腸外營養(yǎng)造成的菌群移位、紊亂等并發(fā)癥。排除機械性梗阻后，術(shù)后胃癱多于1～2個月后自行恢復(fù)。

綜上所述，PGS是功能性疾病。腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)后出現(xiàn)PGS的病例少見，一旦發(fā)生應(yīng)及時診斷。采用非手術(shù)綜合治療，如行腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持、胃腸減壓、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等利于患者恢復(fù)。