吳萬(wàn)文，呂 蔡，劉振湘，白志明

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院泌尿外科，海南 ?？?，570208)

輸尿管結(jié)石的治療方法多樣，多可通過(guò)藥物排石、體外碎石、輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡獲得滿意效果。近年，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石已有較多報(bào)道[1-2]。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)既有微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，又具備開(kāi)放手術(shù)一次性取凈結(jié)石的優(yōu)點(diǎn)[3]。尤其結(jié)石體積大、梗阻時(shí)間長(zhǎng)或伴有息肉形成的復(fù)雜性輸尿管結(jié)石，可選擇腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)[4-5]，是體外碎石、輸尿管鏡碎石等輸尿管結(jié)石治療手段的有益補(bǔ)充。目前對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石，尤其復(fù)雜性結(jié)石，采用腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少，其適應(yīng)證、安全性及療效仍待進(jìn)一步深入探討。2016年10月至2018年10月?？谑腥嗣襻t(yī)院泌尿外科為76例復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石患者采用經(jīng)腹腔入路行腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)，通過(guò)回顧性分析患者臨床、手術(shù)及隨訪相關(guān)資料，探討腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石的可行性及其優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年10月至2018年10月海口市人民醫(yī)院泌尿外科為76例復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石患者行腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)。復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的入組標(biāo)準(zhǔn)(滿足以下條件之一)：結(jié)石長(zhǎng)徑>1.5 cm且病史大于1個(gè)月；體外碎石或輸尿管鏡治療失?。浑p側(cè)結(jié)石；多發(fā)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴腎功能損害需先行腎造瘺引流；單側(cè)輸尿管結(jié)石伴積水腎無(wú)功能；合并不能耐受腹腔鏡手術(shù)的其他內(nèi)科疾病。男47例，女29例；34～72歲，平均(51.21±11.47)歲。左側(cè)36例，右側(cè)40例；中段結(jié)石32例，下段結(jié)石44例，其中單側(cè)多發(fā)結(jié)石7例。結(jié)石長(zhǎng)徑1.8～3.2 cm，平均(2.46±0.43)cm。病程6～35個(gè)月，平均(16.33±7.38)個(gè)月。伴有同側(cè)腎積水2～5 cm，平均(3.63±0.86)cm。32例有體外碎石史，15例有輸尿管鏡取石史。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組術(shù)者完成。采用氣管插管全麻，患者取平臥位(調(diào)整頭低腳高位約30度)，留置尿管。臍下做1 cm橫切口，穿刺10 mm Trocar，分別于左、右腹直肌旁臍下4 cm穿刺5 mm、10 mm Trocar，如果術(shù)野暴露不滿意，則選擇下腹正中臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)增加1枚5 mm Trocar用于輔助顯露。氣腹壓力設(shè)為12 mmHg。以左右側(cè)髂外血管走行作為術(shù)中解剖定位輸尿管的標(biāo)志，于輸尿管結(jié)石所在平面打開(kāi)后腹膜及輸尿管鞘，顯露結(jié)石所在平面的輸尿管上下端，剪刀縱行剪開(kāi)結(jié)石表面輸尿管壁(部分患者可見(jiàn)結(jié)石周圍肉芽組織包裹或輸尿管壁增厚)，同時(shí)于結(jié)石上方用無(wú)損傷鉗夾住輸尿管壁，既可固定輸尿管便于剪開(kāi)，又可避免結(jié)石向上移位。完整取出結(jié)石，置入F6雙J管，4-0可吸收縫線間斷縫合輸尿管切口。留置引流管1根，退鏡，關(guān)閉切口。對(duì)于雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者，根據(jù)術(shù)前CT定位，優(yōu)先處理位置較高的一側(cè)，因?yàn)榻?jīng)腹腔入路時(shí)，輸尿管中段較下段易于顯露。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流管拔除時(shí)間，術(shù)后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)估疼痛程度，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中臟器損傷及術(shù)后結(jié)石殘余、漏尿、感染發(fā)生率，行彩超檢查隨訪了解腎積水變化。

2 結(jié) 果

76例手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放，術(shù)中無(wú)臟器損傷，未采用輸尿管鏡輔助。手術(shù)時(shí)間30～110 min，平均(51.3±15.6)min；術(shù)中出血量10～50 mL，平均(24.6±5.8)mL；術(shù)后引流管拔除時(shí)間2～8 d，平均(2.7±1.2)d；術(shù)后疼痛評(píng)分1～4分，平均(1.8±0.4)分；術(shù)后住院3～9 d，平均(4.5±1.8)d。術(shù)后尿路平片提示均無(wú)結(jié)石殘留。術(shù)后發(fā)生漏尿3例，均發(fā)生于術(shù)后2～3 d，1例患者最大引出量約600 mL/d，其他2例患者最大引出量為280 mL/d及350 mL/d，持續(xù)引流5～8 d后引流量逐漸減至<10 mL，順利拔除引流管出院，3例患者均未發(fā)生腹膜炎、腸麻痹等并發(fā)癥。全組均無(wú)尿路感染、繼發(fā)出血等其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月于膀胱鏡下拔除雙J管。隨訪6～12個(gè)月，平均(9.7±2.3)個(gè)月，泌尿系彩超提示患者腎積水均較術(shù)前減輕，未出現(xiàn)腎萎縮。

3 討 論

輸尿管結(jié)石屬于泌尿外科常見(jiàn)病，結(jié)石的大小、位置、成分、在輸尿管的停留時(shí)間，是否合并梗阻、感染，患者體型等因素均與治療方案的選擇及療效有關(guān)[6-7]。普通的輸尿管結(jié)石，藥物排石、體外碎石、輸尿管鏡取石均是最常采用的治療手段。但對(duì)于復(fù)雜性輸尿管結(jié)石而言，體外碎石或輸尿管鏡取石往往難以成功。有學(xué)者將復(fù)雜性輸尿管結(jié)石定義為包括以下內(nèi)容2項(xiàng)以上[8]：(1)結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留時(shí)間>8周，最大徑>0.8 cm；(2)IVU造影劑不能通過(guò)結(jié)石周圍，同側(cè)腎盂分離>5.0 cm；(3)結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄；(4)結(jié)石部位或結(jié)石以下輸尿管息肉形成。針對(duì)這一類型的結(jié)石往往需要采取開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)治療[9]。

2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南中有關(guān)腹腔鏡與開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石的適應(yīng)證包括[10]：(1)體外碎石、輸尿管鏡治療失敗；(2)合并輸尿管其他病變需同時(shí)處理；(3)長(zhǎng)徑>1.5 cm或伴有輸尿管扭曲。對(duì)于復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石行后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)已有較多報(bào)道，但目前對(duì)于復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石采用腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療的報(bào)道則較少。Nour等[11]采用腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療51例伴有遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石的血吸蟲(chóng)病患者，結(jié)石直徑2.73 cm，手術(shù)時(shí)間92 min，住院2.74 d，認(rèn)為腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療遠(yuǎn)端輸尿管結(jié)石是安全、有效的。國(guó)內(nèi)王強(qiáng)等[12]、邵四海等[13]報(bào)道，經(jīng)腹腔入路行腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療嵌頓性、復(fù)雜性輸尿管下段結(jié)石是安全、可行的。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)腹腔入路腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放。其中32例有體外碎石治療史、15例有輸尿管鏡取石史，切開(kāi)取石同樣順利完成，術(shù)中未發(fā)生臟器損傷。術(shù)后復(fù)查均未見(jiàn)結(jié)石殘留。

腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)處理輸尿管中下段結(jié)石時(shí)多采取經(jīng)腹腔入路，操作空間大、視野好、解剖標(biāo)志清晰，輸尿管及結(jié)石所在位置很容易辨認(rèn)與顯露[14]。因?yàn)檩斈蚬苤邢露蔚淖咝芯o貼于后腹膜，經(jīng)腹腔入路時(shí)易于辨認(rèn)，尤其體型瘦弱者，輸尿管結(jié)石所在部位往往有明顯隆起，且常伴有輸尿管周圍組織的炎癥粘連，鏡下定位輸尿管結(jié)石相對(duì)容易。對(duì)于女性患者，經(jīng)腹腔入路處理輸尿管下段結(jié)石時(shí)，往往會(huì)因附件的遮擋影響視野顯露，此時(shí)可增加一枚5 mm Trocar，由助手協(xié)助顯露。由于乙狀結(jié)腸位于左側(cè)髂窩，常與側(cè)腹膜發(fā)生粘連，經(jīng)腹腔入路處理左側(cè)輸尿管中段結(jié)石時(shí)需先松解粘連的乙狀結(jié)腸，此時(shí)應(yīng)盡量保持后腹膜的完整性，以便于取石后的后腹膜重建，使輸尿管腹膜外化。經(jīng)腹腔入路腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)需重點(diǎn)關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題即術(shù)后漏尿的可能，但總體發(fā)生率較低。做到以下幾點(diǎn)有助于預(yù)防術(shù)后漏尿的發(fā)生：(1)術(shù)中常規(guī)留置輸尿管內(nèi)支架管，為確保內(nèi)支架管下端留置到位，術(shù)前可夾閉尿管使膀胱充盈，術(shù)中向下插內(nèi)支架管時(shí)，如果支架管已進(jìn)入膀胱，則可見(jiàn)有尿液自內(nèi)支架管側(cè)孔流出，此時(shí)再開(kāi)放尿管。(2)避免術(shù)中對(duì)輸尿管的過(guò)多游離，減少輸尿管缺血壞死的可能。(3)輸尿管切口可靠縫合，但打結(jié)勿過(guò)緊。(4)關(guān)閉后腹膜，使輸尿管腹膜外化。(5)常規(guī)留置引流管。(6)術(shù)后盡早復(fù)查KUB平片，了解輸尿管內(nèi)支架管位置是否正常。一旦發(fā)生術(shù)后漏尿，保持通暢引流是關(guān)鍵。本組中3例術(shù)后出現(xiàn)漏尿，考慮與結(jié)石引起的輸尿管局部組織炎癥反應(yīng)嚴(yán)重有關(guān)，保持引流管及尿管引流1周后自愈，未出現(xiàn)腹膜炎、切口感染、繼發(fā)出血等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后視覺(jué)疼痛評(píng)分平均(1.8±0.4)分，提示患者耐受良好，無(wú)需額外止痛。術(shù)后平均隨訪(9.7±2.3)個(gè)月，泌尿系彩超提示患者腎積水均較術(shù)前減輕，未出現(xiàn)腎萎縮。

綜上所述，在手術(shù)要求越來(lái)越精細(xì)化、個(gè)體化的時(shí)代，對(duì)于復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石的治療，經(jīng)腹腔入路腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)既有傳統(tǒng)輸尿管開(kāi)放取石術(shù)的確切療效，同時(shí)又具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、安全可靠的優(yōu)勢(shì)。雖然《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》目前并未推薦腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)作為輸尿管中下段結(jié)石的首選方案，但作為體外碎石、輸尿管鏡取石術(shù)等輸尿管結(jié)石常規(guī)治療手段的補(bǔ)充，值得臨床推廣應(yīng)用。針對(duì)臨床實(shí)際工作中遇到的復(fù)雜性輸尿管中下段結(jié)石患者，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)僅是一種探索，期待更多臨床經(jīng)驗(yàn)的積累及多中心的驗(yàn)證。