李 靈，蔣愛(ài)民

(成都兒童?？漆t(yī)院小兒外科，四川 成都，610015)

隱睪是小兒常見(jiàn)泌尿系統(tǒng)畸形疾病之一，多為先天性隱睪；其中足月男性新生兒發(fā)病率為1%～10%，而早產(chǎn)兒發(fā)病率則超過(guò)30%[1]。研究顯示[2]，小兒隱睪往往在出生后3個(gè)月內(nèi)自行下降，而1歲后未降比例約為1%。近年腹腔鏡已成為小兒隱睪臨床診治的主要手段，而早期手術(shù)治療已被證實(shí)能有效改善患兒成年后生育功能，預(yù)防睪丸腫瘤[3]。小兒隱睪因可能位于腹腔后由腹股溝管至陰囊任一位置，甚至萎縮消失等，因此往往單一術(shù)式無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)隱睪患兒的治療，同時(shí)臨床對(duì)具體手術(shù)方式的選擇仍存有較大爭(zhēng)議，需根據(jù)隱睪術(shù)前體格檢查、影像學(xué)評(píng)估資料等制定個(gè)體化方案，在獲得最佳效果的同時(shí)達(dá)到微創(chuàng)目的[4-5]。本文旨在探討開(kāi)放手術(shù)、腹腔鏡下高位隱睪固定術(shù)及腹腔鏡高位結(jié)扎+經(jīng)陰囊隱睪固定術(shù)治療小兒隱睪的療效與安全性，以期為后續(xù)臨床治療提供更多參考?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年1月至2018年6月本院收治的162例隱睪患兒、共216側(cè)的臨床資料，其中62側(cè)行開(kāi)放手術(shù)(A組)，96側(cè)行腹腔鏡下高位隱睪固定術(shù)(B組)，58側(cè)行腹腔鏡高位結(jié)扎+經(jīng)陰囊隱睪固定術(shù)(C組)。患兒0.5～14歲，中位年齡4.5歲；其中左側(cè)隱睪52例，右側(cè)隱睪56例，雙側(cè)54例；麻醉成功后再行體格檢查，進(jìn)行隱睪分類，其中腹腔型36側(cè)，腹股溝型118側(cè)，陰囊高位型62側(cè)。其中合并鞘膜積液18例、尿道下裂5例、腹股溝斜疝11例、小陰莖4例、臍尿管囊腫1例、陰囊陰莖血管瘤1例；3組患兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)體格檢查及超聲檢查明確患側(cè)陰囊無(wú)睪丸[6]；(2)年齡≤16歲；(3)均順利完成手術(shù)；(4)方案經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患兒及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)異位睪丸；(2)游走性睪丸；(3)回縮睪丸；(4)隱睪固定術(shù)后復(fù)發(fā)；(5)臨床資料不全。

表1 3組患兒一般資料的比較(n)

組別中位年齡(歲)位置左側(cè)右側(cè)雙側(cè)合并癥鞘膜積液尿道下裂腹股溝斜疝小陰莖臍尿管囊腫陰囊陰莖血管瘤A組4.5111217412010B組4.0263025936300C組5.0151412513101U/χ2值0.570.270.130.480.140.040.180.060.510.51P值0.330.790.900.630.700.840.670.800.620.62

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，采用氣管插管全身麻醉。對(duì)于陰囊及腹股溝部均未觸及隱睪，腹腔鏡下于內(nèi)環(huán)口附近及腹腔內(nèi)確認(rèn)隱睪存在的患兒，選擇腹腔鏡高位結(jié)扎術(shù)。穿刺Trocar后首先探查雙側(cè)鞘狀突有無(wú)閉合，繼續(xù)游離患側(cè)精索靜脈及輸精管后行患側(cè)睪丸引帶離斷。于患側(cè)陰囊底橫行切開(kāi)，由陰囊底部向腹壁下血管內(nèi)側(cè)進(jìn)行分離并建立隧道，待患側(cè)睪丸無(wú)張力經(jīng)此隧道降至陰囊肉膜間隙與皮膚間后完成固定；再關(guān)閉未閉合的鞘狀突。如腹腔鏡探查證實(shí)腹腔內(nèi)隱睪距內(nèi)環(huán)口距離>2 cm，因難以將睪丸無(wú)張力降至陰囊，可選擇Fowler-Stephens(FS)手術(shù)。如患側(cè)隱睪可自行降至陰囊或上方，則屬于陰囊高位型，選擇腹腔鏡高位結(jié)扎+經(jīng)陰囊隱睪固定術(shù)；術(shù)中于患側(cè)陰囊底做橫切口，游離患側(cè)隱睪及精索，待患側(cè)隱睪無(wú)張力降至陰囊底部肉膜與皮膚間后完成固定。如腹股溝部探及睪丸類似物，則屬于腹股溝型，腹腔鏡探查后未見(jiàn)腹腔內(nèi)患側(cè)鞘狀突閉合、視野內(nèi)未見(jiàn)睪丸及精索輸精管進(jìn)入腹股溝管，可轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)經(jīng)腹股溝切口探查患側(cè)睪丸下降情況。有效暴露腹股溝管并切斷患側(cè)睪丸引帶，游離患側(cè)精索及輸精管；繼續(xù)于患側(cè)陰囊近底部橫行切開(kāi)，由陰囊肉膜外空腔向腹股溝分離建立隧道；待患側(cè)睪丸及附件進(jìn)入陰囊底部皮膚肉膜間隙后完成。如探查可見(jiàn)患側(cè)鞘狀突未閉合，則選擇開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中探查如確診患側(cè)睪丸發(fā)育不良、萎縮，則遠(yuǎn)期癌變可能性增加，應(yīng)改行腹腔鏡或經(jīng)腹股溝開(kāi)放切口完成患側(cè)睪丸殘跡切除。見(jiàn)圖1～圖3。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪0.5～5年，中位隨訪2.5年，采用門診或電話方式完成隨訪；分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月復(fù)查雙側(cè)睪丸及附件彩超，觀察雙側(cè)睪丸位置、大小，12個(gè)月后每24個(gè)月復(fù)查。記錄手術(shù)成功例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 總體手術(shù)情況分析 患兒住院1～15 d，手術(shù)時(shí)間20～190 min。其中成功固定于陰囊內(nèi)213側(cè)，術(shù)中患側(cè)睪丸發(fā)育不良共16側(cè)；因萎縮切除睪丸2側(cè)；合并陰囊陰莖血管瘤1例行高位隱睪固定手術(shù)+同期血管瘤切除術(shù)，術(shù)后2周發(fā)生切口感染，再行會(huì)陰切口二期縫合術(shù)及對(duì)癥干預(yù)后恢復(fù)良好。既往外院行斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)者術(shù)中探查可見(jiàn)嚴(yán)重腸粘連，行松解粘連后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 單側(cè)隱睪手術(shù)情況分析 單側(cè)隱睪患兒108例中患側(cè)鞘狀突未閉88例，對(duì)側(cè)鞘狀突未閉43例；雙側(cè)隱睪54例中雙側(cè)鞘狀突未閉34例，單側(cè)鞘狀突未閉17例，術(shù)中均未高位結(jié)扎未閉的鞘狀突，隨訪過(guò)程中無(wú)腹股溝疝、鞘膜積液等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 三組患兒圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 三組手術(shù)成功率、術(shù)后切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；患兒術(shù)后麻醉清醒后均未見(jiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，均正常進(jìn)食；同時(shí)未見(jiàn)腹痛、腹脹及腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后50例出現(xiàn)切口疼痛，行止痛干預(yù)后均明顯緩解；術(shù)后隨訪未發(fā)生腹股溝疝、鞘膜積液及睪丸萎縮等并發(fā)癥；見(jiàn)表2。B組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A組、C組(P<0.05)；B、C組住院時(shí)間短于A組(P<0.05)；見(jiàn)表3。

表2 3組手術(shù)成功率及術(shù)后切口感染率的比較[n(%)]

組別手術(shù)成功率術(shù)后切口感染率A組60(96.77)0B組95(98.96)2(2.08)C組58(100.00)0 χ2值0.720.65P值0.450.49

表3 3組患兒圍手術(shù)期臨床指標(biāo)的比較

組別手術(shù)時(shí)間(min)住院時(shí)間[d,M(P25,P75)]A組89.96±22.306(3,8)B組101.23±30.47?2(2,4)?C組 71.82±18.44?,#2(2,3)?F/U值8.644.19P值<0.010.04

*P<0.05 vs. A組；#P<0.05 vs. B組

3 討 論

國(guó)外報(bào)道顯示[7]，小兒隱睪遠(yuǎn)期睪丸癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)為正常人群的2～8倍，未經(jīng)治療者接近40倍；行早期睪丸下降術(shù)，患兒成年后往往更容易出現(xiàn)無(wú)精癥、生殖能力低下或不育等問(wèn)題。小兒隱睪診斷與手術(shù)治療的最佳時(shí)間為出生3個(gè)月，而12個(gè)月以上患兒往往不可能出現(xiàn)自發(fā)下降，歐美相關(guān)指南推薦小兒隱睪應(yīng)于12個(gè)月內(nèi)或3～6個(gè)月完成手術(shù)，而在美國(guó)6個(gè)月內(nèi)完成手術(shù)的患兒不足30%[8]。本研究中，1歲以內(nèi)施術(shù)的患兒僅1例，2歲以內(nèi)施術(shù)的比例為39.51%(64/162)；筆者認(rèn)為這可能與健康宣教、患兒父母相關(guān)信息獲取不全面密切相關(guān)；因此在后續(xù)的臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)宣教、推廣隱睪早期接受手術(shù)治療的理念。

小兒隱睪手術(shù)應(yīng)首先保證睪丸足夠的血供，以提高睪丸存活率。解剖學(xué)研究顯示[9]，睪丸血供依賴于睪丸動(dòng)脈、輸精管動(dòng)脈及腹壁下動(dòng)脈側(cè)支。如腹股溝及低位隱睪、睪丸發(fā)育不良需切除或睪丸缺如，術(shù)中多能保留足夠睪丸血供，因此可選擇經(jīng)腹股溝切口行開(kāi)放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)；但對(duì)于不可觸及的隱睪一直是臨床手術(shù)治療的難點(diǎn)，如何最大限度地保留睪丸血供一直困擾著術(shù)者。目前臨床處理不可觸及隱睪的方法主要包括腹腔鏡、一期或二期腹腔鏡FS術(shù)、開(kāi)放手術(shù)等；因影像學(xué)診斷的局限性，腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于不可觸及隱睪的臨床診治[10]。本研究中96側(cè)患兒行腹腔鏡下高位隱睪固定術(shù)，術(shù)后僅2例行FS二期手術(shù)，余者未見(jiàn)睪丸萎縮、回縮。腹腔鏡下操作可有效完成輸精管、精索等組織的游離松解，最大限度地消除睪丸下降固定至陰囊后形成張力；已有研究顯示[11]，腹腔內(nèi)與腹股溝高位隱睪患兒行腹腔鏡手術(shù)的效果顯著優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)，同時(shí)術(shù)中無(wú)需切開(kāi)腹股溝管，能有效保持腹股溝管解剖的完整性，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，并有助于預(yù)防腹股溝區(qū)瘢痕形成。國(guó)外學(xué)者報(bào)道[12]，二期FS術(shù)可顯著提高睪丸下降后的存活率，隨訪4年，睪丸存活率達(dá)100%。本研究中術(shù)者采用圖片記錄方式確定引帶周圍存在足夠側(cè)支血管，因此我們認(rèn)為經(jīng)陰囊保留引帶血供開(kāi)放FS術(shù)可作為不可觸及隱睪的臨床備選手術(shù)方案。

小兒隱睪較易合并患側(cè)或?qū)?cè)鞘狀突未閉，目前對(duì)于腹腔鏡術(shù)中證實(shí)鞘狀突未閉患兒的處理尚無(wú)明確標(biāo)準(zhǔn)[13-14]。部分學(xué)者認(rèn)為[15-16]，低位隱睪如行經(jīng)陰囊切口手術(shù)無(wú)需閉合鞘狀突，但其術(shù)后隨訪時(shí)間較短，無(wú)法排除腹股溝疝、鞘膜積液等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)臨床研究提示[17]，套管針?lè)捎行Эs小或關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，避免內(nèi)環(huán)口開(kāi)放，且具有操作簡(jiǎn)便、快捷、微創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)。本研究108例單側(cè)隱睪患兒中，患側(cè)鞘狀突未閉88例，對(duì)側(cè)鞘狀突未閉43例；54例雙側(cè)隱睪患兒中，雙側(cè)鞘狀突未閉34例，單側(cè)鞘狀突未閉47例，與以往報(bào)道結(jié)果相符；同時(shí)為降低術(shù)后腹股溝疝或鞘膜積液的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中行腹腔鏡套管針?lè)ǜ呶唤Y(jié)扎閉合鞘狀突；其中腹腔高位隱睪游離時(shí)證實(shí)患側(cè)鞘狀突未閉，可于游離睪丸精索、輸精管后離斷內(nèi)環(huán)口開(kāi)口處整圈腹膜，并保證其與遠(yuǎn)端完全斷開(kāi)，而術(shù)后此部位腹膜不連續(xù)、局部粘連形成，均有助于降低術(shù)后患側(cè)腹股溝疝或鞘膜積液的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外腹腔鏡下鞘狀突高位結(jié)扎+經(jīng)陰囊切口手術(shù)亦能避免腹股溝切開(kāi)，減輕術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛，減少或避免明顯疤痕形成；而腹腔鏡鞘狀突結(jié)扎操作熟練者還能最大限度地避免相關(guān)副損傷[15]。因此筆者認(rèn)為，術(shù)中需及時(shí)有效處理鞘狀突未閉，避免遠(yuǎn)期并發(fā)癥及二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，腹腔鏡下高位隱睪固定術(shù)及腹腔鏡高位結(jié)扎+經(jīng)陰囊隱睪固定術(shù)治療高位隱睪療效確切，且能同期處理未閉鞘狀突；其中腹股溝低位隱睪行腹腔鏡鞘狀突結(jié)扎加+經(jīng)陰囊切口術(shù)效果更佳；但經(jīng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)用于診治睪丸缺如、發(fā)育不良仍具有臨床價(jià)值。