張譯

【摘要】 隨著我國(guó)醫(yī)療體系的不斷發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）技術(shù)成為了當(dāng)下根管治療中常用的一種新型技術(shù)，能夠讓醫(yī)師更全面地對(duì)磨牙根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、形態(tài)進(jìn)行分析，從而提高患者的治療效果。因此，CBCT對(duì)于牙根管系統(tǒng)的研究具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 錐形束CT 上頜第三磨牙 根管系統(tǒng)

[Abstract] With the continuous development of medical system and the improvement of medical technology level in our country， cone-beam computed tomography （CBCT） technology has become a new technology commonly used in root canal therapy at present， which can enable doctors to analyze the anatomical structure and morphology of root canal system of molar in a more comprehensive way， so as to improve the therapeutic effect of patients. Therefore， CBCT is of great significance to the study of root canal system.

第三磨牙位于牙弓最后方，一般情況下，多數(shù)第三磨牙的萌出會(huì)出現(xiàn)異常狀況，如部分萌出、埋伏阻生現(xiàn)象，完全萌出者容易齲壞。臨床在對(duì)其實(shí)行根管治療時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)視野狹窄、操作困難或根管變異較大等狀況，導(dǎo)致最終治療效果不佳而實(shí)行拔除治療[1]。隨著目前臨床治療理念的發(fā)展，對(duì)于正常萌出且有咬合關(guān)系的第三磨牙，部分醫(yī)師會(huì)選擇保留。因此，熟練掌握第三磨牙根管系統(tǒng)具有重要臨床意義。本文主要對(duì)CBCT在上頜第三磨牙根管系統(tǒng)研究中的運(yùn)用進(jìn)行闡述，具體如下。

1 上頜第三磨牙根管系統(tǒng)的研究意義

上頜第三磨牙屬于多根牙，在咀嚼過(guò)程中，磨牙牙體除了具有向多個(gè)方向?qū)嵭芯捉缐毫Φ膫鬟f作用外，也具有固位作用。正常萌出的上頜第三磨牙由于在牙弓最后方，難以清潔，容易發(fā)生齲齒和牙髓根尖周病變。隨著口腔醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、口腔多學(xué)科聯(lián)合治療理念的提出，多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為在上頜第三磨牙的牙髓治療中應(yīng)當(dāng)對(duì)其牙弓的功能完整性進(jìn)行維持，如可以在自體移植修復(fù)、正畸移動(dòng)替代缺失牙等方面發(fā)揮潛在功能[2-3]。但就實(shí)際而言，由于上頜第三磨牙位置相對(duì)偏后而導(dǎo)致操作困難，加之其根管形態(tài)結(jié)構(gòu)變化較大、牙根彎曲變異等因素影響治療效果。實(shí)行根管治療患者的預(yù)后效果往往同治療醫(yī)師對(duì)根管形態(tài)的理解有一定聯(lián)系，甚至可以說(shuō)，醫(yī)師對(duì)根管形態(tài)的理解直接對(duì)其預(yù)后效果有著決定性作用[4-6]。此外，根管遺漏是導(dǎo)致根管治療失敗的一個(gè)關(guān)鍵因素。因此，對(duì)上頜第三磨牙根管系統(tǒng)具有充分的認(rèn)知是保障患者根管治療成功的基本要素。

2 根管解剖形態(tài)研究方式

目前，對(duì)于根管形態(tài)的研究方式較多樣化，可依據(jù)研究方式是否對(duì)樣本的原始結(jié)構(gòu)造成破壞分為非破壞性法及破壞性法[5]。其中非破壞性法主要包括顯微CT技術(shù)、X線片技術(shù)、CBCT技術(shù);而破壞性法包括連續(xù)斷層解剖法、切片法、磨片法及透明牙法等。

在運(yùn)用破壞性法對(duì)根管系統(tǒng)實(shí)行研究時(shí)，主要通過(guò)化學(xué)方式、物理方式對(duì)牙體外部結(jié)構(gòu)實(shí)行破壞，從而達(dá)到對(duì)牙體內(nèi)部結(jié)構(gòu)、形態(tài)進(jìn)行觀察的目的。破壞性法中的透明牙法是一種操作便捷且成本低廉的根管系統(tǒng)形態(tài)觀察方式，更為直觀，被認(rèn)為是根管系統(tǒng)解剖形態(tài)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但其對(duì)根管細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)會(huì)造成破壞，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果受到影響。此外，由于破壞性的操作過(guò)程較復(fù)雜且很難對(duì)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行掌握、需要較長(zhǎng)時(shí)間制作標(biāo)本，加之會(huì)對(duì)患者的牙體外部結(jié)構(gòu)造成破壞，因此該方式在近年來(lái)逐漸被研究人員淘汰[7-8]。X線片技術(shù)屬于臨床中常見(jiàn)的一種輔助診斷方式，雖然具有操作便捷且適用性高等優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的局限性，如僅能將三維物體以二維影像的方式呈現(xiàn)，且存在圖像失真、變形及重疊等狀況，不能良好地反饋物體的真實(shí)信息。因此，X線片技術(shù)在根管系統(tǒng)臨床研究中的局限性較高，不能將其作為首要研究手段。CT數(shù)據(jù)三維重建技術(shù)是指對(duì)醫(yī)學(xué)影像設(shè)備所采集的二維影像序列實(shí)行三維立體圖像重建，以更為立體、直觀、準(zhǔn)確的方式對(duì)根管系統(tǒng)進(jìn)行觀察，從而提高醫(yī)生的理解及認(rèn)知程度。

3 CBCT在根管系統(tǒng)研究中的運(yùn)用

3.1 CBCT相關(guān)概念

錐形束CT（cone-beam computed tomography，CBCT）是近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展而出現(xiàn)的一種錐形束投照計(jì)算機(jī)重組斷層影像設(shè)備，是現(xiàn)階段口腔頭顱影像學(xué)設(shè)備中被廣泛運(yùn)用、具有進(jìn)展性的輔助檢查設(shè)備。CBCT的檢查原理：X線發(fā)生器通過(guò)圍繞投照體實(shí)行環(huán)形DR放射較低劑量射線，并在計(jì)算機(jī)中重組以多次數(shù)字圍繞投照的交集數(shù)據(jù)，從而獲得投照體的三維圖像[9-11]。相比高分辨率的螺旋CT檢查方式而言，CBCT的放射量更低，甚至可降到常規(guī)CT放射劑量的1/400。由于CBCT具有檢查費(fèi)用低、螺旋掃描角度廣（360°）、成像分辨率更高等諸多優(yōu)勢(shì)，成為口腔影像學(xué)檢查中運(yùn)用效果相對(duì)較佳、適用性較高的檢查設(shè)備。

3.2 CBCT在口腔領(lǐng)域中的運(yùn)用

目前，CBCT已在口腔領(lǐng)域中被廣泛應(yīng)用。對(duì)于口腔頜面外科而言，諸如正頜外科手術(shù)、下頜管和第三磨牙相互影響的評(píng)估等內(nèi)容，均能采用CBCT進(jìn)行輔助檢查。相關(guān)研究表示，在牙體牙髓病學(xué)中運(yùn)用CBCT能夠進(jìn)一步保障其診斷結(jié)果[12]。主要由于CBCT能通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助的方式使檢查目標(biāo)具有高分辨率成像特點(diǎn)，且能保障成像的三維立體性，從而能以多角度對(duì)根管各斷面形態(tài)、結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。因此，在牙體解剖形態(tài)研究中，CBCT被臨床認(rèn)為是較為理想的一種檢查工具，具有方便、快捷、可靠等優(yōu)勢(shì)，能夠有效在根管治療中發(fā)揮作用[12-14]。將CBCT作為輔助手段對(duì)上頜第一磨牙8根管實(shí)施根管治療，能夠取得顯著治療效果[15]。由此可見(jiàn)，作為非破壞性研究方式中的一種手段，CBCT對(duì)于磨牙根管系統(tǒng)形態(tài)的研究具有積極意義。

4 CBCT在上頜第三磨牙根管系統(tǒng)中的運(yùn)用

相關(guān)資料表示，第三磨牙拔除是臨床中常見(jiàn)的治療手段，而根管治療術(shù)則能夠通過(guò)化學(xué)、物理結(jié)合的方式消除根管感染，并采用抗感染根管充填材料實(shí)行三維封閉以避免根管再次感染[16]。臨床醫(yī)師對(duì)根管形態(tài)的理解程度可直接影響根管治療的預(yù)后，而目前對(duì)第三磨牙根管形態(tài)的認(rèn)識(shí)與第一、二磨牙相比尚不全面，因此可能增加根管治療失敗風(fēng)險(xiǎn)[17]。

利用CBCT對(duì)根管系統(tǒng)實(shí)行研究，能夠以多層面三維動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)圖像的重建更好地對(duì)牙齒矢狀面、冠狀面及橫斷面清晰顯示，加之其分辨率高、圖像質(zhì)量佳、輻射劑量低、金屬偽影干擾性較弱等優(yōu)點(diǎn)，使得牙與牙周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系更為清晰，有利于促進(jìn)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性[18]。

采用CBCT對(duì)上頜第三磨牙根管系統(tǒng)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，在上頜第三磨牙牙根中，三根管牙根所占比例最高，其次為融合根管，而雙根管、四根管所占比例較小且呈遞減趨勢(shì)[19]。與透明牙法研究離體牙根管數(shù)目的方式相比，采用CBCT方法檢出的三根管牙根比例更高[20]。采用CBCT對(duì)上頜第三磨牙根管數(shù)目進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，以三根管居多，其次為單根管、雙根管[20]。另有研究資料以透明牙法對(duì)上頜第三磨牙根管數(shù)目進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，以三根管為主，其次為雙根管、單根管、四根管[19]。經(jīng)分析后認(rèn)為，數(shù)據(jù)產(chǎn)生差異性的原因可能與樣本的獲取方式及研究方式有一定聯(lián)系，即樣本均為因阻生等因素而實(shí)行拔除的離體牙，而獲取離體牙時(shí)在一定程度上會(huì)導(dǎo)致其結(jié)構(gòu)受到破壞，因此透明牙法不利于全面掌握根管解剖結(jié)構(gòu)。而CBCT技術(shù)能夠直接對(duì)患者的頭部進(jìn)行掃描，并以所獲得的上頜第三磨牙影像學(xué)資料作為研究樣本，不會(huì)對(duì)樣本造成破壞，有助于對(duì)根管解剖形態(tài)進(jìn)行詳細(xì)掌握[12，21-24]。

雖然當(dāng)前第三磨牙根管檢查中Ⅰ型根管所占比例明顯較高，但仍然存在其他難以實(shí)行根管治療操作的根管類型，意味著當(dāng)前的治療技術(shù)仍需要繼續(xù)發(fā)展。研究顯示，有9顆其他型根管存在于上頜第三磨牙中的融合根牙、雙根牙中[25]。因此，在對(duì)上頜第三磨牙根管實(shí)施治療時(shí)應(yīng)對(duì)根管口進(jìn)行詳細(xì)檢查，且需全方位了解根管形態(tài)。在探查根管過(guò)程中，若有必要可應(yīng)用牙科顯微鏡，從而降低根管遺漏率。

綜上所述，正確掌握根管形態(tài)對(duì)于提升根管治療效果具有重要作用。而CBCT有利于臨床醫(yī)師對(duì)上頜第三磨牙根管系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)了解，避免出現(xiàn)根管遺漏狀況，從而提升根管治療成功率。因此，CBCT在上頜第三磨牙根管系統(tǒng)中的應(yīng)用效果較佳，值得臨床推廣及運(yùn)用。

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（收稿日期：2019-12-30） （本文編輯：李盈）