中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院 劉紹嚴(yán)

甲狀腺癌與所有的腫瘤一樣，明確的病因目前還是沒(méi)有完全闡明。但是比較明確的病因有兩條，一個(gè)是對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)，過(guò)多接觸放射線(xiàn)，如從1986年發(fā)生在烏克蘭境內(nèi)的切爾諾貝利核電站事故，到2011年的日本福島核電站事故就可以看出，在核泄漏的地區(qū)，兒童的甲狀腺癌和白血病，發(fā)病率成百倍地增高。所以，對(duì)兒童來(lái)說(shuō)，我們建議，CT、X線(xiàn)胸片等放射線(xiàn)的檢查不宜過(guò)于頻繁。

另外一個(gè)原因，臨床上也常發(fā)現(xiàn)一個(gè)家里有幾個(gè)甲狀腺癌患者，父母也有，這就是平常我們說(shuō)的家族性聚集。有一部分原因可能與患遺傳因素有關(guān)，因?yàn)榛蛲蛔円院?，父母患有腫瘤，即使查他們的孩子當(dāng)時(shí)是沒(méi)有的，但可能將來(lái)得腫瘤的概率仍會(huì)比普通人高很多。

從生活方式到遺傳，會(huì)造成甲狀腺癌有一定的家族性表現(xiàn)，那甲狀腺癌是不是傳染？或飲食與甲狀腺癌有沒(méi)有關(guān)系？比如很多人都會(huì)問(wèn)，多吃海帶，攝入碘較多，會(huì)不會(huì)引起甲狀腺的不健康，或者是甲狀腺癌呢？

目前沒(méi)有明確的資料顯示，吃海產(chǎn)品會(huì)使甲狀腺疾病明顯地增高。早期為什么會(huì)有這種概念呢？是因?yàn)槿藗冇^察到，像大連等沿海地區(qū)，或生活水平比較高的，像杭州這些城市，甲狀腺疾病的發(fā)病率比其他地區(qū)要高，所以大家都覺(jué)得是不是海產(chǎn)品吃多了，甲狀腺癌的發(fā)生率會(huì)高。但是，目前從我們的研究資料來(lái)看，海產(chǎn)品與甲狀腺腫瘤的發(fā)生究竟有多大關(guān)系，目前還不是很明確，也就是沒(méi)有明確的證據(jù)表明，甲狀腺腫瘤與海產(chǎn)品具有相關(guān)關(guān)系。

早年間，像山區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)的飲食結(jié)構(gòu)不太好，很多地區(qū)會(huì)出現(xiàn)碘缺乏病，就是我們常說(shuō)的“大脖子病”，這在20世紀(jì)50～60年代是很常見(jiàn)的。后來(lái)政府在食鹽里加上碘以后，“大脖子病”這種地方病基本上就解決了。那么碘會(huì)不會(huì)造成甲狀腺癌呢，實(shí)際上碘鹽里面的碘含量很少，與甲狀腺癌的發(fā)生沒(méi)有關(guān)系，但合理的碘對(duì)身體是有好處的。

甲狀腺癌會(huì)有家族性，如果有這樣遺傳家族史的人，要不要更加關(guān)注或提早地進(jìn)行甲狀腺的檢查呢？甲狀腺癌一般分為甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四大類(lèi)。其中，最多見(jiàn)的是甲狀腺乳頭狀癌，各個(gè)醫(yī)院臨床收治的90%，甚至95%的病人都是乳頭狀癌，這一部分個(gè)別的有家族史，但不是很常見(jiàn)。而對(duì)于髓樣癌來(lái)說(shuō)，它是容易有遺傳史的，所以我們會(huì)進(jìn)行一些基因的檢測(cè)，判斷家系中其他的親屬會(huì)不會(huì)發(fā)生腫瘤。

甲狀腺癌是否會(huì)傳呢？有人說(shuō)1間宿舍里面6個(gè)孩子，其中4個(gè)最后甲狀腺有問(wèn)題，有的辦公室的同事也會(huì)有這樣的現(xiàn)象，甚至夫妻二人同時(shí)都有，那么這是傳染的原因嗎？其實(shí)，并不是甲狀腺癌會(huì)傳染，而是說(shuō)甲狀腺癌的發(fā)病確實(shí)相對(duì)比較高，剛好同一個(gè)宿舍的、一對(duì)夫妻，一起去做檢查的時(shí)候可能都發(fā)生了，臨床上經(jīng)常碰到一個(gè)病房?jī)煞蚱尥瑫r(shí)做手術(shù)的。

上文提到，甲狀腺癌的發(fā)生不太分年齡段，但是它分男女嗎？是男性還是女性患病風(fēng)險(xiǎn)更高呢，有原因嗎？

從我們治療的病人比例可以看出，明顯的是女性高于男性，比例大概是3:1到4:1，并且有很多乳腺癌同時(shí)合并甲狀腺癌的情況，所以去研究是不是與女性的激素水平有關(guān)系。但是，目前這些都是在研究探索中，具體的原因和機(jī)制還沒(méi)有完全明確。另外，城市里面甲狀腺癌的發(fā)生率比農(nóng)村要高，當(dāng)然也有可能城市的生活水平更高一些，醫(yī)療保障會(huì)好一些，居民對(duì)自己的健康更關(guān)注一點(diǎn)，經(jīng)常去查體等，這些現(xiàn)象也都值得進(jìn)一步研究。

大部分的甲狀腺癌像是個(gè)“懶癌”，發(fā)展慢、惡性度低。但請(qǐng)大家注意，最好治療的癌是甲狀腺癌，而治療效果最差的癌也是甲狀腺癌。像甲狀腺的未分化癌、甲狀腺的鱗狀細(xì)胞癌，它們的惡性程度比晚期的胰腺癌、肝癌、肺癌還要高，發(fā)展還要快，生存期有時(shí)是以天、以月來(lái)計(jì)算的，所以也很可怕。但是好在有一點(diǎn)，這部分惡性程度很高的腫瘤的發(fā)生率比較低，而在甲狀腺癌里面，大部分都是分化性甲狀腺癌，也就是我們平常說(shuō)的治療效果比較好的那部分“懶癌”。

甲狀腺癌治療的前提是確診?？梢酝ㄟ^(guò)體檢觸診和輔助檢查，比如超聲。另外，如果腫瘤比較大，或者是懷疑有外侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)候，還需要做一些增強(qiáng)的磁共振成像或CT來(lái)判斷它的病變范圍。最好是手術(shù)前、治療前做一個(gè)細(xì)針的穿刺病理活檢，它的準(zhǔn)確性會(huì)更高。

說(shuō)到細(xì)針穿刺，這也是病人、家屬最關(guān)心、最糾結(jié)的問(wèn)題，他們總覺(jué)得腫瘤上被針扎了以后，會(huì)不會(huì)造成腫瘤的擴(kuò)散？其實(shí)，這一點(diǎn)無(wú)需擔(dān)心，因?yàn)榧?xì)針穿刺歷史已經(jīng)很長(zhǎng)了，從20世紀(jì)70～80年代起，國(guó)外就已經(jīng)很普遍地開(kāi)展了，而甲狀腺癌進(jìn)行細(xì)針穿刺診斷的已占95%～98%以上。國(guó)內(nèi)開(kāi)展細(xì)針穿刺相對(duì)來(lái)說(shuō)晚一些，大部分都是在2010年左右開(kāi)始的，國(guó)家癌癥中心頭頸外科則更早一些，早在20世紀(jì)70年代就有細(xì)胞學(xué)診斷，具有豐富經(jīng)驗(yàn)。穿刺用的針是很細(xì)的，比靜脈輸液、肌內(nèi)注射的那個(gè)針還更細(xì)一些，穿刺過(guò)程是一個(gè)負(fù)壓抽吸狀態(tài)，而且取的組織僅是一些細(xì)胞成分。這點(diǎn)不像粗針活檢，粗針活檢是需要帶出來(lái)一塊組織的，因此做粗針活檢是應(yīng)該比較慎重的。細(xì)針僅抽取幾個(gè)細(xì)胞，或抽取一點(diǎn)液體，所以總體來(lái)說(shuō)是不會(huì)造成播散的。從目前國(guó)內(nèi)外這么多年的經(jīng)驗(yàn)、資料來(lái)看，沒(méi)有因?yàn)榧?xì)針穿刺發(fā)生腫瘤的播散和擴(kuò)散的，所以大家不用過(guò)于擔(dān)心。

細(xì)針穿刺常規(guī)都是在B超引導(dǎo)下，因?yàn)橛械臅r(shí)候腫瘤不是說(shuō)一個(gè)包塊全是，有的可能只是一個(gè)局灶的某一個(gè)點(diǎn)有問(wèn)題，所以在B超引導(dǎo)下，精確性、準(zhǔn)確性更高。一般甲狀腺癌檢查的順序是先做超聲，做完超聲以后，看看有沒(méi)有問(wèn)題，需要不需要做穿刺，如果懷疑有不好的情況，再在B超引導(dǎo)下做穿刺。穿刺針很細(xì)，甲狀腺是一個(gè)供血非常豐富的器官，可能有個(gè)別的穿刺以后，甲狀腺表面有滲血，病人會(huì)覺(jué)得脖子有點(diǎn)脹，有點(diǎn)不舒服，需要看看出血量的情況等，但這都是個(gè)別情況，很少發(fā)生，大部分患者并無(wú)不適和不便。

現(xiàn)在國(guó)內(nèi)外的指南，建議在0.8厘米以上的結(jié)節(jié)去做診斷，太小的結(jié)節(jié)，尤其是腺體內(nèi)的，即使是不好的腫瘤，也可以暫時(shí)不去做診斷，只需密切觀察，看變化再?zèng)Q定。當(dāng)然很多人一做超聲，考慮不好的就開(kāi)始緊張，希望馬上有一個(gè)明確的診斷，所以臨床上我們也碰到很多3毫米以下的就明確診斷了的，但對(duì)于這些微小癌，我們并不是立即需要積極處理去做外科手術(shù)的，如果沒(méi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，又是腺體內(nèi)的，可暫時(shí)進(jìn)行觀察，如果半年沒(méi)有變化，也可以不去處理，如果一年、兩年、三年都沒(méi)有變化，那么可以讓它先待著。甲狀腺癌是個(gè)“懶癌”，我們可以用懶的辦法來(lái)處理。如果要是過(guò)半年或一年，腫瘤有變化，增大了，或者是增大的速度比較快，這時(shí)候就不應(yīng)再等了，可以及時(shí)做治療，這時(shí)候做手術(shù)，與你一年前或半年前做手術(shù)，治療效果差別并不是很大。

但要注意，微小癌并不見(jiàn)得一定是低危的腫瘤，有的微小癌，只有2～3毫米，甚至就會(huì)出現(xiàn)側(cè)頸部、頸部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至更遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移。我們年前做的一個(gè)手術(shù)，他的甲狀腺病灶只有2毫米，但是雙頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都已出現(xiàn)，但這是極個(gè)別現(xiàn)象，大家不用擔(dān)心。大部分的人，如果明確側(cè)頸部、氣管、食管都沒(méi)有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，而且病人本身對(duì)手術(shù)顧慮比較大，那么暫時(shí)不做手術(shù)是可以的。我們說(shuō)的密切觀察，并不是說(shuō)完全不需要手術(shù)，只是說(shuō)暫時(shí)先可以不做，當(dāng)然，如果腫瘤一輩子沒(méi)有變化，那么我們希望他一輩子都不去做這個(gè)手術(shù)。

如果是超聲懷疑頸部有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，原則上建議一定要做一個(gè)頸部加肺部的CT，因?yàn)橛械臅r(shí)候無(wú)論是X線(xiàn)胸片還是超聲，有些特殊的部位它的準(zhǔn)確性并沒(méi)有那么高，容易漏診。做完CT以后，明確淋巴結(jié)有沒(méi)有轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移的位置、轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)與周?chē)鞘裁搓P(guān)系，這對(duì)我們制訂一個(gè)合理的治療方案是很有好處的。