崔全章，夏亞一

（甘肅省金塔縣人民醫(yī)院外一科，甘肅 金塔 735300;2.蘭州大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 735030）

肩胛骨骨折的臨床發(fā)生率并不高，Ideberg Ⅳ型和Ⅴ型肩胛盂骨折更是臨床上少見的肩胛骨骨折類型[1]，這兩種類型骨折均可累及關(guān)節(jié)面，且移位明顯，臨床上主張手術(shù)治療。2012年1月～2017年1月，我們采用改良Judet入路切開復(fù)位內(nèi)固定方法治療48例IdebergⅣ、Ⅴ型肩胛盂骨折患者，其中普通重建鋼板固定20例，胸骨直型鋼板固定28例，對比觀察兩種固定方式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組48例，男32例，女16例，年齡21～67（39.42±11.73）歲。2014年3月之前入院的20例患者采用普通重建鋼板固定為對照組，男14例，女6例，年齡 21～65（40.68±12.02）歲。 致傷原因：車禍傷7例，高處墜落傷10例，跌傷3例。肩胛盂骨折類型：Ideberg Ⅳ型8例，IdebergⅤ型12例。合并傷：肩峰骨折4例，鎖骨骨折5例，肋骨骨折3例。2014年3月之后入院的28例患者采用胸骨直型鋼板固定為觀察組，男 18例，女10例，年齡 22～67（37.65±11.58）歲;致傷原因：車禍傷11例，高處墜落傷 10例，跌傷7例。肩胛盂骨折類型：Ideberg Ⅳ型13例，IdebergⅤ型15例。合并傷：肩峰骨折4例，鎖骨骨折8例，肋骨骨折6例。兩組患者年齡，性別，致傷原因，肩胛盂骨折分型及合并傷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉。患者健側(cè)臥位。均選擇改良Judet入路，取鎖骨正上方繞過肩峰至肩胛骨下角連線直切口，剝離三角肌，顯露岡下肌、小圓肌、大圓肌，肩胛岡下肌緊貼肩胛骨骨膜下剝離，切開關(guān)節(jié)囊，顯露肩胛頸及肩胛盂。修補盂唇，骨折復(fù)位后內(nèi)固定，對照組選擇普通重建鋼板（6～8孔），根據(jù)需要簡單塑形后螺釘固定；觀察組取胸骨直型重建鋼板，根據(jù)需要截取合適長度塑形后螺釘固定。術(shù)中C臂機透視檢查骨折復(fù)位固定情況，活動肩關(guān)節(jié)滿意，無活動限制或彈響，沖洗創(chuàng)面后放置引流管，用可吸收縫合線逐層縫合，切口加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及骨折愈合時間，骨折愈合情況采用Constant-Murley評分法進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中、術(shù)后情況

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但骨折愈合時間觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床治療情況比較(±s)

表1 兩組患者臨床治療情況比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 骨折愈合時間（個月）對照 20 123.90±12.14 315.61±35.54 3.67±0.88觀察 28 119.67±11.21 266.38±33.52 2.03±0.28 F值 0.005 2.308 12.145 P值 0.736 0.128 0.001

2.2 Constant-Murley評分

觀察組疼痛、日常生活、肩關(guān)節(jié)活動度及肌力的Constant-Murley評分均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者 Constant－Murley 評分比較(±s，分)

表2 兩組患者 Constant－Murley 評分比較(±s，分)

組別 n Constant－Murley 評分疼痛 日常生活 肩關(guān)節(jié)活動度 肌力對照 20 14.38±1.67 12.75±1. 62 29.61±4.33 21.13±3.77觀察 28 14.66±2.54 14.87±2.51 40.25±5.78 32.88±7.68 F值 15.496 8.845 4.478 12.977 P值 0.000 0.000 0.040 0.010

2.3 隨訪

本組患者均獲隨訪，時間6～12個月。無切口感染，術(shù)后2周切口I期愈合。骨折復(fù)位良好，復(fù)位后關(guān)節(jié)面無再移位發(fā)生，內(nèi)固定物無松動、移位，無再骨折、血管神經(jīng)損傷。骨折均愈合，無畸形愈合。無創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肩峰撞擊征、凍結(jié)肩等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 IdebergⅣ型和Ⅴ型肩胛盂骨折的特點

IdebergⅣ型和Ⅴ型肩胛盂骨折在臨床上較少見[1]。Ideberg認為（1995），Ⅳ型肩胛盂骨折的骨折線起自肩胛盂關(guān)節(jié)面的上半部分，向外側(cè)延伸至肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣，Ⅴ型肩胛盂骨折是在Ⅳ型的基礎(chǔ)上合并肩胛盂緣骨折。這兩種類型骨折均累及關(guān)節(jié)面，并伴有明顯移位，而移位的關(guān)節(jié)盂骨折常常發(fā)生延遲愈合、畸形愈合及肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)功能障礙[2]。臨床醫(yī)師主張盡早切開復(fù)位內(nèi)固定治療，在術(shù)中解剖復(fù)位后行堅強內(nèi)固定，預(yù)防延遲愈合、畸形愈合等，促進肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.2 改良Judet入路的優(yōu)點

由于傳統(tǒng)Judet入路存在手術(shù)時間長，術(shù)中剝離的范圍大、切斷的肌肉多，出血多以及術(shù)后患肢制動時間較長等缺點，臨床上多采用改良Judet入路。改良Judet入路可直接進入岡下肌和小圓肌的間隙，術(shù)中不需要切斷肌肉止點就可以充分顯露肩胛頸、肩胛體及其外側(cè)緣和肩胛盂下部，直視下解剖復(fù)位并固定肩胛頸和肩胛盂[3]，具有手術(shù)時間短，術(shù)中剝離少、出血少和手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點[4-5]。

3.3 內(nèi)固定鋼板的選擇

當(dāng)肩胛盂發(fā)生移位骨折時，常常需要在肩胛骨外側(cè)緣采用重建鋼板固定，而肩胛盂上部及下部骨折，則需在肩胛頸、肩胛岡處放置短鋼板，且鋼板應(yīng)便于塑形。普通重建鋼板體積較大、厚，不便于術(shù)中即刻塑形，我們選用胸骨直型鎖定鋼板進行固定具有以下優(yōu)勢：①鋼板體積小，較薄，便于術(shù)中塑形，并可對肩胛盂進行環(huán)形內(nèi)固定[6]。②術(shù)中可根據(jù)需要截取適宜的長度，實現(xiàn)堅強固定。③鋼板由鈦合金材料制成，具有較好的組織相容性。④不需二次手術(shù)取出，不影響患者進行MRI檢查。⑤便于患者術(shù)后早期進行功能鍛煉。

綜上所述，采用胸骨直型重建鋼板比傳統(tǒng)重建鋼板治療移位肩胛盂骨折手術(shù)療效更佳，且手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少，值得臨床推廣。