吳志軒，李霞，何松

（重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 消化內(nèi)科，重慶 400010）

膠囊內(nèi)鏡是小腸疾病的首選診斷方法，如不明原因的消化道出血和不明原因的慢性腹痛等。對于這類患者，一般需常規(guī)完善胃鏡及結(jié)腸鏡檢查，若結(jié)果未見異常，則需要進一步行膠囊內(nèi)鏡檢查以明確是否有小腸病變。結(jié)腸鏡和膠囊內(nèi)鏡檢查都需要行腸道準備，反復(fù)大量服用瀉藥，許多患者會有明顯不適，導(dǎo)致依從性差，影響腸道準備質(zhì)量及診斷率，增加醫(yī)療費用和診治時間[1]。因此，結(jié)腸鏡檢查后如何盡早完善膠囊內(nèi)鏡檢查、在增加依從性的同時不影響腸道準備質(zhì)量，具有重要的臨床意義。本研究旨在探討結(jié)腸鏡檢查結(jié)束后行膠囊內(nèi)鏡檢查患者的腸道準備方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2014年1月－2017年12月結(jié)腸鏡后行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者89例。根據(jù)膠囊內(nèi)鏡的檢查時機和腸道準備方法隨機分為兩組：對照組（n= 41），結(jié)腸鏡結(jié)束后立即行膠囊內(nèi)鏡檢查，檢查前可適量飲水；觀察組（n= 48），結(jié)腸鏡結(jié)束后第2 天早上6 點服用1 L 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（polyethylene glycols，PEG）后再行膠囊內(nèi)鏡檢查，當天晚上可進流質(zhì)飲食，膠囊內(nèi)鏡檢查前4 h禁食，可適量飲水。膠囊內(nèi)鏡檢查前30 min 常規(guī)服用二甲硅油30 mL。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。結(jié)腸鏡腸道準備采用臨床較常見的3 L 方案[1]，分2 次服用，即前1 天晚上1 L，當天上午2 L。

1.2 方法

所有受試者均先完成結(jié)腸鏡檢查，且腸鏡結(jié)果未見明顯異常。腸道準備方法為檢查前1 天晚上20 點服用1 L PEG，當天早上8 點服用2 L PEG，于當天下午（2 ～5 點）完善腸鏡檢查。排除裝有心臟起搏器、妊娠、消化道梗阻及不能耐受外科手術(shù)者。所有患者檢查前均已簽署知情同意書。

1.3 儀器

使用重慶金山科技的OMOM 膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)，由OMOM 智能膠囊（國產(chǎn)OMOM，JS-ME-Ⅱ型）、圖像記錄儀和OMOM 影像工作站組成。

1.4 評價方法

觀察小腸黏膜質(zhì)量，計算陽性病變檢出率，觀察依從性和不良反應(yīng)等。腸道清潔質(zhì)量評分方法[2-3]如下：Ⅰ級：非常好，＞90%的小腸黏膜能得到理想觀察，腸腔幾乎沒有膽汁、液體和食物殘渣；Ⅱ級：好，75%～90%的小腸黏膜能很好觀察，腸腔有少許膽汁、液體和食物殘渣，不影響整個黏膜觀察；Ⅲ級：一般，僅50%～75%的小腸黏膜能很好觀察，腸腔有較多膽汁、液體和食物殘渣；Ⅳ級：差，＞50%的小腸黏膜能被觀察，腸腔有大量的膽汁、液體和食物殘渣。＞ 75%的小腸黏膜能很好觀察，可認為腸道準備較好。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法，P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者小腸黏膜質(zhì)量評分比較

對照組患者Ⅰ級6例（14.6%），Ⅱ級11例（26.9%），Ⅲ級16例（39.0%），Ⅳ級8例（19.5%）；觀察組患者Ⅰ級12例（25.0%），Ⅱ級19例（39.6%），Ⅲ級10例（20.8%），Ⅳ級7例（14.6%）。Ⅰ級和Ⅱ級被認為腸道準備較好，對照組共17例（41.5%），觀察組31例（64.6%），兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者小腸陽性病變檢出率比較

對照組患者發(fā)現(xiàn)陽性病變21例（51.2%），其中炎癥6例，潰瘍5例，血管畸形5例，腫瘤1例，其他4例；觀察組患者發(fā)現(xiàn)陽性病變33例（68.8%），其中炎癥10例，潰瘍8例，血管畸形7例，腫瘤2例，其他6例。觀察組患者陽性病變檢出率高于對照組，但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者依從性和不良反應(yīng)比較

兩組患者均順利完成了膠囊內(nèi)鏡檢查，依從性均為100.0%。觀察組患者發(fā)生不良反應(yīng)3例（6.3%），其中惡心2例、腹脹1例，無嘔吐發(fā)生，與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。

表1 兩組患者小腸黏膜質(zhì)量比較例Table1 Comparison of intestinal visualization quality between the two groups n

表2 兩組患者陽性病變檢出率比較例Table2 Comparison of capsule endoscopy findings between the two groups n

3 討論

膠囊內(nèi)鏡已被臨床廣泛使用，良好的腸道準備是膠囊內(nèi)鏡進行準確診斷的基礎(chǔ)。對于已行結(jié)腸鏡檢查、需盡早完善膠囊內(nèi)鏡檢查的患者，如何進行腸道準備、增加舒適性和依從性、提高小腸黏膜質(zhì)量和陽性病變檢出率具有非常重要的意義。

PEG 為目前應(yīng)用最廣泛的容積性瀉藥。本研究行結(jié)腸鏡檢查前，腸道準備采用的是臨床使用較多的方案[1]，即3 L PEG，分2 次服用。該方案效果較好，不良反應(yīng)小，但部分患者仍有腹脹、惡心和嘔吐不適，嚴重時會出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，影響依從性和腸道準備質(zhì)量，導(dǎo)致部分患者不愿意再次服用大量的PEG 行下一次腸道準備[4-5]。因此，在接下來行膠囊內(nèi)鏡檢查時，減少PEG 的使用，可增加患者的依從性和舒適性。但如何在增加依從性的同時，不影響腸道準備質(zhì)量和陽性病變檢出率，報道仍較少。

本研究對照組是結(jié)腸鏡結(jié)束后立即行膠囊內(nèi)鏡檢查，該組患者不需再服用瀉藥，依從性非常好；觀察組是結(jié)腸鏡結(jié)束后第2 天再行膠囊內(nèi)鏡檢查，該組患者檢查前僅再服用1 L PEG，也有較好的依從性。筆者比較了兩組小腸黏膜質(zhì)量和陽性病變檢出率的區(qū)別。結(jié)果顯示，對照組腸道準備較好的患者共17例（41.5%），觀察組31例（64.6%），觀察組患者具有更好的小腸黏膜質(zhì)量。

歐洲最新的腸道準備共識意見[6]指出，末次服用PEG 應(yīng)在結(jié)腸鏡檢查前2 ～5 h 內(nèi)完成，時間過長，腸道準備效果會變差。吳東等[7]研究發(fā)現(xiàn)，末次瀉藥服用6 h 后，小腸內(nèi)容物會不斷進入結(jié)腸，從而影響結(jié)腸尤其是右半結(jié)腸的清潔度。本研究中，對照組患者為腸鏡結(jié)束后馬上行膠囊內(nèi)鏡檢查，但因為腸鏡等待時間、麻醉恢復(fù)及膠囊內(nèi)鏡準備時間，開始行膠囊內(nèi)鏡檢查時，距末次腸道準備時間均在6 h 以上，而觀察組患者在膠囊內(nèi)鏡檢查前再次服用1 L PEG，將時間控制在3 h 以內(nèi)。本研究顯示，縮短末次腸道準備距膠囊內(nèi)鏡檢查的時間有助于提高小腸黏膜質(zhì)量。筆者推測，末次腸道準備時間過長，腸腔會再次增加糞液、氣泡和膽汁等，影響小腸黏膜質(zhì)量。XAVIER等[8]研究發(fā)現(xiàn)，膠囊內(nèi)鏡進入小腸后再服用1 L PEG能改善小腸黏膜質(zhì)量。而BLACK 等[9]的研究共納入了34例患者，分別于膠囊內(nèi)鏡檢查前14 和4 h 服用2 L PEG，兩者小腸黏膜質(zhì)量無明顯差異，與本研究結(jié)果不一致，這可能與入選患者例數(shù)較少有關(guān)，需要更大樣本量來證實末次腸道準備時間對小腸黏膜質(zhì)量的影響。此外，PERREAULT 等[10]和李青云等[11]研究發(fā)現(xiàn)，分次服用與單次服用PEG 在膠囊內(nèi)鏡腸道準備中的效果類似。本研究于膠囊內(nèi)鏡檢查前1 d 服用2 L PEG，當天再服用1 L PEG，共3 L PEG 分次服用，且末次瀉藥服用時間距膠囊內(nèi)鏡檢查時間小于3 h，所以能達到較好的效果。

國內(nèi)最新指南[1]以及KANG 等研究[12]指出，大劑量服用PEG 不良反應(yīng)發(fā)生率明顯增加，服用4 L PEG 方案有5.0%～15.0%的患者無法完成腸道準備。PERREAULT 等[10]和BUCCI 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，分次服用比單次服用耐受性更好，發(fā)生不良反應(yīng)的概率更小，而反應(yīng)程度亦更輕。本研究觀察組患者僅再次服用1 L PEG，總劑量較小，相當于分次服用，患者耐受性好，依從性高，沒有明顯增加不適感。

膠囊內(nèi)鏡是小腸疾病最常用的診斷方法。王海紅等[14]和LIM 等[15]回顧性分析大量膠囊內(nèi)鏡檢查的患者發(fā)現(xiàn)，常見的小腸病變有炎癥、潰瘍、血管畸形和腫瘤等。本研究觀察組患者小腸陽性病變檢出率為68.8%，高于對照組的51.2%，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，可能與樣本量較小有關(guān)，后期有待增加樣本量以進一步觀察。

臨床上為了方便患者，許多醫(yī)生習慣于結(jié)腸鏡結(jié)束后馬上安排膠囊內(nèi)鏡檢查。筆者發(fā)現(xiàn)，該方法腸道準備質(zhì)量和小腸陽性病變檢出率均較低，而通過第2天服用小劑量PEG 后再行膠囊內(nèi)鏡檢查，能明顯提高小腸黏膜質(zhì)量和陽性病變檢出率。另外，由于各種原因，部分患者行腸鏡檢查數(shù)天后再行膠囊內(nèi)鏡檢查，該方法延長了患者就診時間，增加醫(yī)療費用，且再次腸道準備需服用大量的PEG，許多患者的檢查意愿會降低，依從性較差，甚至部分患者拒絕行膠囊內(nèi)鏡檢查，影響疾病的診斷。

綜上所述，對于需同時行結(jié)腸鏡和膠囊內(nèi)鏡的患者，在結(jié)腸鏡檢查后第2 天服用小劑量PEG 后再行膠囊內(nèi)鏡檢查，能獲得較好的小腸黏膜質(zhì)量及較高的陽性病變檢出率，依從性好，值得臨床推廣。