邊龍霞 王金萍 王艷梅 董淑霞

齦下刮治和根面平整(scaling and root planing，SRP)當(dāng)前已被公認(rèn)為牙周病非手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，其目的在于清除菌斑、牙石，減少牙周致病微生物，促進(jìn)牙周組織愈合。然而，傳統(tǒng)的治療手段并不能去除所有的牙周致病菌，特別是在深牙周袋、根分叉部位以及牙周組織深處，往往存在致病菌的殘留[1]。這些細(xì)菌再次繁殖形成齦下菌斑成為影響牙周炎進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸的重要因素。細(xì)菌再繁殖的控制需要定期牙周維護(hù)和輔助治療手段，如抗生素治療或光動力療法(photodynamic therapy，PDT)。光動力療法是近年來引入牙周病治療的一種無創(chuàng)技術(shù)，其原理在于將光敏劑輸入牙周組織，以特定波長的光進(jìn)行照射，通過一系列光化學(xué)和光生物學(xué)反應(yīng)，在分子氧的參與下，產(chǎn)生自由基和單態(tài)氧，破壞細(xì)菌細(xì)胞中的各種生物大分子，從而起到消滅牙周致病菌的作用[2-3]。近年來，多位學(xué)者對PDT作為慢性牙周炎齦下刮治的輔助手段進(jìn)行臨床及微生物療效評估，然而這些研究結(jié)果存在較大差異，可能歸因于納入人群、樣本量的選擇以及方法學(xué)的差異。本文的研究目的在于評價PDT對慢性牙周炎輔助治療的臨床療效，以期為其臨床應(yīng)用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 納入人群及研究分組

自2017 年1 月～2018 年1 月， 30 例至嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院口腔科就診的成年慢性廣泛型中重度牙周炎患者納入研究，其中男性18 例， 女性12 例， 平均年齡(45±3) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：全口至少存在30% 位點(diǎn)≥3 mm臨床附著喪失(中度3～4 mm，重度為>5 mm)；至少存在4 顆牙探診深度(probing depth, PD)≥5 mm伴探診后出血(bleeding on probing，BOP+)。排除標(biāo)準(zhǔn)：過去3 個月系統(tǒng)及輔助牙周治療(如：Er：Yag激光、光動力治療、局部或全身應(yīng)用抗生素)；皮質(zhì)類固醇或者免疫抑制劑；吸煙史；懷孕；嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病；對光動力治療材料過敏等。

采用隨機(jī)對照單盲研究。將患者按照計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表分為兩組，按1∶1配置，每組15 例。實(shí)驗(yàn)組接受牙周基礎(chǔ)治療加光動力療法(SRP+PDT組)，對照組行牙周基礎(chǔ)治療包括潔治和根面平整(SRP)。

1.2 治療策略

在研究開始前2～3 周，同一名資深潔牙士對2 組患者進(jìn)行超聲齦上潔治以及口腔衛(wèi)生宣教。在初次治療結(jié)束后12、 24 周牙周維護(hù)階段， 2 組患者均進(jìn)行SRP，并加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教。研究開始時2 組患者均在局麻下采用超聲和Gracey刮治器(HU-Friedy公司, 美國)進(jìn)行齦下刮治，實(shí)驗(yàn)組輔助PDT治療。 2 組患者在進(jìn)行SRP操作時均遵從相同的原則，即器械尖端與牙面呈15°左右，從冠方向根方。治療完成的標(biāo)準(zhǔn)為齦下牙石去盡，探診根面光滑，無粗糙感。使用Periowave?系統(tǒng)(Ondine Biopharma Corp., Vancouver, British Columbia, Canada)進(jìn)行PDT治療。按照制造商的說明，用0.005%濃度的亞甲基藍(lán)作為光敏化劑，使用鈍針頭將光敏劑置入牙周袋。應(yīng)用半導(dǎo)體激光(670 nm， 150 MW)對每個牙位PD≥4 mm的位點(diǎn)進(jìn)行照射，每個位點(diǎn)照射時間均為1 min。 實(shí)驗(yàn)組PDT治療在研究開始后1、 4、 12 周進(jìn)行，一共3 次。

1.3 臨床評價

本研究的主要臨床評價指標(biāo)為臨床附著水平(clinical attachment level, CAL)。次要評價指標(biāo)為探診深度、探診后出血以及菌斑指數(shù)。臨床指標(biāo)以每顆牙的6 個面的平均值進(jìn)行計(jì)算，探診力值約為0.196 N， BOP+定義為探診后30 s齦溝內(nèi)滲血。臨床指標(biāo)均由同一名資深的牙周專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，且該醫(yī)師對患者的實(shí)際治療策略設(shè)盲。為了防止檢查者偏倚，在研究前，由上述醫(yī)師對5 例不參與研究的患者牙周臨床評價指標(biāo)采集2 次， 2 次間隔時間約為24 h，并進(jìn)行相關(guān)的信度分析。

1.4 微生物評價

在治療前和治療后6 個月隨訪期，我們通過采集每一個治療象限最深牙周袋處的齦溝液，評價慢性牙周炎主要的微生物負(fù)荷，包括Aggregatibacteractinomycetemcomitans(A.a),Porphyromonasgingivalis(P.g),Prevotellaintermedia(P.i),Tannerellaforsythensis(T.f),Treponemadenticola(T.d),Fusobacteriumnucleatum(F.n)等菌種。具體方法參照既往文獻(xiàn)[4]，主要方法是在齦上潔治后，檢測區(qū)隔濕，吹干，將50號無菌吸潮紙尖(Dentsply?, Maillefer, Petrópolis, Rio de Janeiro, Brazil)置入牙周袋底，靜置20 s后取出，用以獲得齦下菌斑。通過羅氏PCR試劑盒(Roche-Applied-Science?, Penzberg, Bavaria, Germany)提取牙周袋內(nèi)菌群DNA，實(shí)時定量PCR(Roche-Applied-Science?, Penzberg, Bavaria, Germany)對細(xì)菌DNA進(jìn)行擴(kuò)增并檢測。細(xì)菌治療前后DNA表達(dá)量的差異使用2-ΔΔCT方法[5]。具體引物列于表 1。

表 1 牙周致病菌qRtPCR引物序列

Tab 1 Primer sequences of periodontal bacterium for quantitative real-time PCR

菌種引物序列5'- 3'堿基長度(bp)A.aRev TGCAGCACCTGTCTCAAAGCFor GAACCTTACCTACTCTTGACATC-CGAA80P.gRev ACGTCTCCCC CCTTCCTCFor TGTAGATGACTGATGGT-GAAAACC192P.iRev ATACGTTGCGTGCACTCAFor CGTGGACCAAAGATTCATCG575T.fRev ACGTCATCCCCACCTTCCTCFor ACAGGGGAATAAAATGAGATACG752T.dRev TCAAAGAAGCATTCCCTCTTCT-TCTTAFor TAATACCGAATGTGCTCATTTA-CAT316F.nRev GGCATTCCTACAAATATC-TACGAAFor GGCATTCCTACAAATATC-TACGAA126

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

30 例牙周炎患者均完成了6 個月周期的研究， 2 組患者均配合治療且耐受良好，在隨訪期間未發(fā)生失訪及終止治療等情況。在治療及隨訪過程中， 2 組患者均未報(bào)道治療相關(guān)的副作用，且未出現(xiàn)牙周膿腫、急性感染等牙周并發(fā)癥。

2.1 臨床療效

2 組患者治療前后CAL及PD水平列于表 2。在治療初始，SRP+PDT組臨床附著水平為(5.81±1.35) mm， SRP組臨床附著水平為(5.68±1.60) mm， 2 組之間CAL無顯著差異(P=0.73)。隨著治療的進(jìn)行， 2 組患者CAL的水平均明顯改善。在初次治療后3 個月隨訪期，SRP+PDT組臨床附著水平下降2.29 mm， SRP組臨床附著水平下降1.85 mm， 2 組改變量有差異趨勢(P=0.05)。治療前2 組PD無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而在治療后3 個月隨訪期， 2 組PD水平均明顯改善， 2 組PD改善的量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.03)。在治療后3 個月， 2 組BOP陽性百分比下降顯著，其中SRP+PDT組從42%降至12%；SRP組從40%降至17%。在治療后6 個月， 6 組患者CAL和PD有進(jìn)一步改善。與治療前相比，SRP+PDT組患者CAL改善量較SRP組顯著；而PD在2 組間改善的量無明顯差異。治療后6 個月， 2 組BOP陽性百分比與治療后3 個月無顯著差異(P>0.05)。

表 2 PDT+SRP組和SRP組患者CAL、PD在治療前后的變化比較

2.2 信度分析

2 次測量結(jié)果相關(guān)性良好，其中CAL的 ICC系數(shù)為0.93； PD為0.95，認(rèn)為測量結(jié)果完全可信。

2.3 牙周菌群分析

在治療后隨訪6 個月，和SRP組相比，SRP+PDT組牙周微生物負(fù)荷有明顯下降。SRP組治療后，A.a、F.n菌量未顯示明顯的變化，但在SRP+PDT組改善明顯(P<0.01)。 2 組治療對于P.g和T.d菌種抑制較為顯著， 但2 組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在治療前后，P.i和T.d改變量在2 組中均不顯著(P>0.01)(表 3)。

3 討 論

光動力療法在牙周醫(yī)學(xué)領(lǐng)域是一種新興的治療模式，其通過產(chǎn)生光動力學(xué)反應(yīng)，生成具有殺傷細(xì)胞作用的單線態(tài)氧(O2)或其他自由基等細(xì)胞毒性物質(zhì)，透過牙周上皮及結(jié)締組織，通過不可逆地破壞細(xì)菌胞膜，最終達(dá)到治療的目的[6]。光動力療法作為一種輔助的牙周治療手段，其有效性還與它其他的一些特性有關(guān)。和SRP相比，光敏劑可深入到一些常規(guī)器械難以企及的部位，例如根分叉或牙根凹陷部位[7]。能減少患者菌血癥的發(fā)生，以及降低牙周袋長期置藥后牙周致病菌耐藥的發(fā)生率。此外，PDT治療有助于清除IL-1β、TNF-α和Rankl等骨破壞相關(guān)的細(xì)胞因子，從而使牙周改建向有利的方向進(jìn)行[7-8]。

表 3 PDT+SRP組和SRP組患者治療前后牙周菌群量比較

Tab 3 Comparison of the bacterium load between PDT+SRP and SRP groups before and after treatment

菌 種治療前6 個月隨訪期A.a SRP+PDT組3.76±0.932.12±0.65①② SRP組3.60±0.873.42±0.83P.g SRP+PDT組3.72±0.643.14±0.73① SRP組3.78±0.783.00±0.56①P.i SRP+PDT組3.42±1.013.35±0.89 SRP組3.29±0.863.20±0.76T.f SRP+PDT組2.53±0.412.31±0.47 SRP組2.60±0.322.42±0.35T.d SRP+PDT組2.65±0.681.81±0.97① SRP組2.51±0.922.02±0.85①F.n SRP+PDT組4.35±0.882.81±0.95①② SRP組4.11±1.023.82±1.05

注： ① 組內(nèi)治療前后比較，P<0.05； ② 組間比較，P<0.05

本研究通過隨機(jī)對照設(shè)計(jì)，從臨床指標(biāo)及微生物兩方面對光動力療法治療慢性牙周炎輔助療效進(jìn)行評估。本研究的結(jié)論與多篇國外團(tuán)隊(duì)的結(jié)果類似，認(rèn)為光動力療法作為常規(guī)SRP的一種輔助手段，可以改善患者的臨床預(yù)后，包括PD、CAL、牙齦出血指數(shù)、牙齦退縮[9-13]。其原因可歸結(jié)于菌斑牙石去除后，患者的牙周組織以長結(jié)合上皮的形式得到了一定程度的修復(fù)。但也有研究認(rèn)為，SRP+PDT組和對照組相比，其對患者2 組間臨床指標(biāo)的改善并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[14-15]。研究結(jié)果的分歧可能在于研究設(shè)計(jì)的不同(設(shè)盲及隨機(jī)化的研究結(jié)果可信度更高)、樣本量的選擇(小樣本將使研究的檢驗(yàn)效能不足)、PDT應(yīng)用方法的區(qū)別、以及研究隨訪時間的選擇差異。在本研究中，與SRP組相比，SRP+PDT組患者其CAL在治療后3 個月的改善有差異趨勢；而在隨訪6 個月時， 2 組CAL改變量差異顯著。這一結(jié)果說明PDT的輔助治療效果可能需要在較長時間的治療后才能充分發(fā)揮出來，說明牙周組織的改建以及牙周微生物群達(dá)到治療后的再次平衡是較為緩慢的過程。

牙周菌群的結(jié)果表明，經(jīng)治療后2 組患者的多種牙周致病菌的數(shù)量均有大幅度的下降，在SRP+PDT組更為明顯。本研究的結(jié)果與多篇文獻(xiàn)類似。Theodoro等[16]對慢性牙周炎患者隨訪6 個月，認(rèn)為單一的PDT治療可以有效殺滅深牙周袋內(nèi)的A.a。等對種植體周圍炎患者進(jìn)行涂布亞甲藍(lán)光敏劑，發(fā)現(xiàn)P.i和A.a相較于治療前有顯著下降[17]。此外，光敏劑與低頻激光的聯(lián)合應(yīng)用有助于殺滅A.a,P.g和F.n等牙周致病菌[18]。在本研究中，個別菌種(P.i，T.d)對PDT治療不甚敏感，這一結(jié)果未達(dá)到所預(yù)期結(jié)果，可能與該菌屬對光敏劑不敏感或者其定居在牙周組織較深部位有關(guān)。

本研究雖為PDT作為慢性牙周炎的輔助治療提供了一定的臨床療效的依據(jù)，然而尚存在一定的局限性： ①研究中難以評估因患者對牙周致病菌的易感性不同而導(dǎo)致的治療療效的差異； ②研究中分析的菌群變化均來自于治療前后每一個象限最深的牙周袋，無法代表患者口腔內(nèi)牙周致病菌整體水平的變化; ③本文旨在評估PDT對慢性牙周炎輔助治療的短期療效，其長期治療的有效性及安全性尚有待于進(jìn)一步論證，希望今后關(guān)于PDT對慢性牙周炎輔助治療的臨床研究能夠進(jìn)一步完善。

4 結(jié) 論

光動力療法作為常規(guī)SRP治療的輔助治療模式對慢性牙周炎有一定的臨床療效，且對A.a、F.n等牙周致病菌有明顯的抑制作用，因此可作為以某些特定菌群為主的慢性牙周炎的治療選擇。