李楊，李洪利，劉燕暉，馮磊，齊德林

1 病例

患者男性，49歲，主因“發(fā)現(xiàn)心臟內占位病變1 d”入我院，患者于1周前左髖關節(jié)痛疼伴活動受限入住首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院骨科，1 d前行心臟超聲檢查示左心室內異?；芈?，以“心臟內異常占位” 轉入我科。體征：血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），竇性心率78 次/min，律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ級收縮期雜音，右下肢萎縮，左側肢體長于右側約5 cm，左側髖關節(jié)可見屈曲、外旋、外展受限，左腹股溝中點壓痛明顯，無骨擦感，縱行叩擊痛陽性，足背動脈搏動良好。既往有小兒麻痹癥病史49年，現(xiàn)遺留右下肢行動不便；高血壓病史10年，未規(guī)律服藥，血壓控制欠佳。心臟超聲提示：左心室內可見長梭形異?；芈暎实然芈?，約6.8×1.8 cm，隨心動周期活動，附著點位于心尖（圖1A），提示血栓可能性大，粘液瘤不除外？二尖瓣輕度返流，左室舒張末內徑55 mm，左心室收縮功能減低，射血分數(shù)48%。心臟CT示左心室內占位病變，有蒂附著于心尖部，呈均勻密度，周圍與瓣膜無粘連，游離端位于左室流出道（圖1B）。頭顱MRI+DWI提示右側小腦半球、腦橋及雙側頂葉、右側額葉皮下見斑點狀異常信號T1WI上為低信號，T2WI上為高信號，F(xiàn)LAIR上低信號。心電圖及冠狀動脈造影檢查未見異常?；灆z查：尿酸偏高619 μmol/L（參考值155～428 μmol/L），其它化驗指標均未見明顯異常。術前診斷：①左心室占位病變；②左側股骨頭壞死；③高血壓?、蠹?；④陳舊性腦梗塞；⑤痛風；⑥小兒麻痹后遺癥。

在全麻體外循環(huán)下行左心室內異常占位病變切除術，全身肝素化（3 mg/kg），經升主動脈、上腔靜脈及下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈，根部灌注停跳液，心臟順利停跳，切開右房，經房間隔切口見左心室一條紅色梭形狀物，表面無包膜（圖1C），質地較脆，類似魚肉狀，根部附著于心尖部，術中完整切除瘤體，約8.0×2.0×2.0 cm大?。▓D1D），徹底沖洗左室，殘余根部予以電刀燒灼。手術過程順利，術中循環(huán)指標穩(wěn)定，順利停機，魚精蛋白1:1中和后拔除心臟插管。體外循環(huán)時間111 min，動脈阻斷時間65 min，術中出血500 ml?；颊甙卜礗CU病房，術后呼吸機輔助呼吸6 h，ICU觀察1 d后轉回普通病房。術后胸腔引流液450 ml。病理提示左室心內膜纖維化伴血栓形成，術后1周患者順利出院，3個月后復查，心臟超聲未見明顯異常。

2 討論

臨床上，心臟腔內血栓以左房血栓最為常見，可能與心房顫動和血速度緩慢有關。而心室內血栓相對少見，一般見于急性心肌梗死、心臟瓣膜置換術后、擴張性心肌病、多發(fā)性大動脈炎等心血管疾病基礎上，亦有報道見于冠狀動脈旁路移植術后及非細菌性血栓性心內膜炎。大多數(shù)學者認為室壁運動的減弱或異常是左室血栓形成的主要促成因素，左室血栓的形成進一步加劇左室收縮功能的減退，從而形成惡性循環(huán)。如左室血栓脫落，進入循環(huán)系統(tǒng)，可導致嚴重不良后果，如急性腦梗塞、急性心肌梗死等[1-4]。

本例患者既無心房顫動、心肌梗死，也無心臟瓣膜病、心肌病史，血凝系統(tǒng)亦未見異常。心臟超聲檢查示：左心室內可見長梭形異?；芈?，隨心動周期活動，附著點位于心尖，提示血栓可能性大，也不排除粘液瘤？心臟CT提示左心室內占位病變，有蒂附著于心尖部，周圍與瓣膜無粘連，游離端位于左室流出道。術前從影像學很難判斷左室占位病變的性質，但超聲提示為等回聲，CT提示為均勻密度，考慮為良性病變可能性大。術后病理證實為左室心內膜纖維化伴血栓形成。臨床上，左室漂浮血栓甚是罕見。本例患者心臟超聲檢查提示二尖瓣輕度返流和左心室收縮功能減低，血流狀態(tài)的改變（緩慢、停滯、漩渦）可能是其左室漂浮血栓形成的主要促成因素之一。存在于左室的微小血栓逐漸積累在左心室心尖部及側壁血流緩慢區(qū)，加之血流不斷沖刷逐漸左室巨大漂浮血栓。此外，還有存在其他可能促進血栓形成的原因，如機械、感染、化學、免疫、代謝等因素造成的心內膜受損，血細胞功能異常，血漿成分質和量的改變等。本例患者并無外傷史及明顯感染史，血尿酸619 μmol/L，稍高于參考值上限。高尿酸血癥又稱痛風，是一組嘌呤代謝紊亂的疾病，與心血管疾病關系密切，是血栓形成危險因素之一。高尿酸血癥可通過化學、代謝和免疫等環(huán)節(jié)，參與和促使左心室血栓的形成[5]。根據(jù)頭顱MRI+DWI檢查提示患者有陳舊性腦梗塞，進一步支持血栓證據(jù)。

圖2 患者術前檢查及術中所見

由于左心室漂浮血栓國內外罕見報道，治療上無太多經驗可循。早期有學者建議采用抗凝或者溶栓藥物治療左室血栓[6]。謝小兵等[7]曾報道應用華法林成功溶解4例左室血栓，但藥物治療需警惕出現(xiàn)血栓脫落風險。左室漂浮血栓一旦脫落，隨血流進入循環(huán)系統(tǒng)，就有導致機體栓塞的可能，進而致殘或致死。因此，外科手術及時摘除血栓顯得尤為重要。2014年丁慶偉等[8]開胸手術成功治療左心室漂浮性血栓1例，術中所見2塊血栓，分別為2.5×2.0×2.0 cm和1.5×1.6×1.8 cm。2015年Jagadeesh等[9]曾報道1例冠狀動脈搭橋患者，術中經食道超聲發(fā)現(xiàn)左室漂浮血栓，在體外循環(huán)輔助下經左房切口取出左室血栓，約1.5×1.0 cm大小。本例患者經右房及房間隔切口可見左心室一條紅色梭形狀物，質地較脆，根部附著于心尖部，游離端位于左室流出道，完整摘除血栓，約8.0×2.0×2.0 cm大小。目前國內外報道中尚未見如此大的左心室漂浮血栓。對于此類病例，總結手術經驗如下：①對于左心室漂浮血栓患者在主動脈阻斷前，不要粗暴地搬動心臟，不宜放置左心引流管，以免血栓脫落導致不良后果；②血栓質地較脆，盡量使用頓性剝離，并反復沖洗心腔，勿殘留血栓顆粒；③血栓根部附著處可用電刀灼燒，去除局部異常心內膜，勿損傷心室壁和腱索等心腔內結構。

總之，左室漂浮血栓較罕見，應引起臨床醫(yī)生的重視，對于不明原因的栓塞應考慮本病。一旦發(fā)現(xiàn)，應積極外科治療，以降低其并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。