曹付強(qiáng) 李經(jīng)綸 王本瀚

彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)是在特殊外力機(jī)制作用下，顱內(nèi)發(fā)生以神經(jīng)軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，典型臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙[1]。目前DAI 在影像學(xué)上沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。CT 和MRI 均不能直接顯示軸索本身?yè)p傷程度，甚至部分DAI 患者CT 檢查無(wú)明顯異常，卻有明顯的神經(jīng)損傷癥狀，MRI 能相對(duì)全面顯示顱內(nèi)損傷，但對(duì)纖維束的損傷程度無(wú)法評(píng)估[2]。有研究使用腦干聽覺(jué)誘發(fā)電位（brainstem auditory evoked potential，BAEP）來(lái)對(duì)DAI 患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，主要針對(duì)昏迷患者群體[3]。隨著影像學(xué)的發(fā)展，磁共振彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）及彌散張量纖維束成像（diffusion tensor imaging tracking，DTT）可以顯示纖維束的完整程度，通過(guò)軟件可以實(shí)現(xiàn)對(duì)腦內(nèi)感興趣纖維束的示蹤及重建，因此，越來(lái)越多地應(yīng)用到顱腦損傷患者的損傷程度及預(yù)后評(píng)估中。聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)自2016 年1 月至2018 年1 月收治的34 例DAI 患者進(jìn)行DTI 及DTT檢查，并行BAEP 監(jiān)測(cè)，對(duì)比2 種方法預(yù)測(cè)患者預(yù)后的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、資料與方法

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）外傷入院，神志昏迷，GCS 評(píng)分＜8 分；（2）頭顱CT 未見(jiàn)明顯挫傷出血或者見(jiàn)多發(fā)小挫傷灶而無(wú)手術(shù)指征；（3）入院時(shí)患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)合并其他臟器損傷；（4）患者無(wú)出血性疾病，凝血無(wú)嚴(yán)重障礙；（5）無(wú)開顱手術(shù)史和外傷史。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后1 周內(nèi)死亡者；（2）繼發(fā)性血腫形成，需要手術(shù)治療者；（3）完全無(wú)自主呼吸，瞳孔散大，已發(fā)生腦疝者。

3.一般情況：本組34 例患者中，男性20 例，女性14 例，年齡范圍15～52 歲，年齡(42±5.2)歲；車禍傷30 例，墜落傷4 例。CT 見(jiàn)多發(fā)小病灶者15 例，CT 平掃未見(jiàn)明顯病灶；MRI 平掃見(jiàn)多發(fā)病灶者18例；CT、MRI 平掃均未見(jiàn)異常病灶者1 例。

4.治療及檢查方法：所有病例按照彌散性軸索損傷治療規(guī)范進(jìn)行治療，我科常規(guī)給予重癥監(jiān)護(hù)、呼吸道護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療及對(duì)癥治療外，均于傷后1周內(nèi)行3.0T 常規(guī)頭顱MRI 檢查，同期行DTI 及DTT 成像，呼吸不穩(wěn)定患者行頭顱MRI 檢查時(shí)安排專人行呼吸氣囊按壓，同時(shí)行BAEP 監(jiān)測(cè)。

5.評(píng)判方法及標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)DTI 及DTT 應(yīng)用軟件計(jì)算中腦平面纖維束數(shù)量同時(shí)追蹤纖維束形態(tài)，預(yù)測(cè)患者預(yù)后分為3 級(jí)?；颊呃w維束形態(tài)無(wú)明顯受壓或者變形，且纖維束數(shù)量較高者，預(yù)測(cè)為Ⅰ級(jí)（意識(shí)恢復(fù)伴或不伴有殘疾）（圖1）；患者纖維束形態(tài)明顯受壓或者變形，且纖維束數(shù)量改變明顯者，預(yù)測(cè)為Ⅱ級(jí)（植物生存）（圖2）；患者纖維束形態(tài)重度受壓或者變形，且纖維束數(shù)量改變明顯者，預(yù)測(cè)為Ⅲ級(jí)（臨床死亡）（圖3）；（2）根據(jù)BAEP 的CANT 分級(jí)預(yù)測(cè)預(yù)后，至少一次雙側(cè)圖像正常，并且雙側(cè)均無(wú)V 波缺失，預(yù)測(cè)為Ⅰ級(jí)（意識(shí)恢復(fù)伴或不伴有殘疾）；無(wú)任何一次雙側(cè)圖形正常，雙側(cè)均無(wú)V 波缺失，預(yù)測(cè)為Ⅱ級(jí)（植物生存）；單側(cè)或雙側(cè)V 波缺失，預(yù)測(cè)為Ⅲ級(jí)（臨床死亡）；（3）分別統(tǒng)計(jì)根據(jù)DTI 及DTT 預(yù)測(cè)患者預(yù)后及BAEP 預(yù)測(cè)患者預(yù)后與實(shí)際預(yù)后的符合率。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.實(shí)際結(jié)局：34 例患者的實(shí)際預(yù)后中Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)8 例，Ⅲ級(jí)11 例。

圖1 Ⅰ級(jí)預(yù)后患者纖維束追蹤圖

圖2 Ⅱ級(jí)預(yù)后患者纖維束追蹤圖

圖3 Ⅲ級(jí)預(yù)后患者纖維束追蹤圖

2.通過(guò)BAEP 預(yù)測(cè)預(yù)后：通過(guò)BAEP 預(yù)測(cè)預(yù)后，Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)10 例。對(duì)比實(shí)際預(yù)后，預(yù)測(cè)正確的有Ⅰ級(jí)3 例（符合率37.5%），Ⅱ級(jí)9 例（符合率56.2%），Ⅲ級(jí)9 例（符合率90.0%）。

3.通過(guò)DTI 及DTT 預(yù)測(cè)預(yù)后：通過(guò)DTI 及DTT預(yù)測(cè)預(yù)后，Ⅰ級(jí)18 例，Ⅱ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)6 例。對(duì)比實(shí)際預(yù)后，預(yù)測(cè)正確的有Ⅰ級(jí)16 例（符合率88.8%），Ⅱ級(jí)8 例（符合率80.0%），Ⅲ級(jí)3 例（符合率50.0%）。

4.2種預(yù)測(cè)方法理論值與實(shí)際值之間符合率對(duì)比：DTI 及DTT 的Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)預(yù)后預(yù)測(cè)符合率明顯高于BAEP 預(yù)測(cè)，Ⅲ級(jí)的預(yù)測(cè)預(yù)后符合率低于BAEP預(yù)測(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 2 種預(yù)測(cè)方法理論值與實(shí)際值之間符合率對(duì)比[例（%）]

三、討論

DAI 是原發(fā)性腦損傷的一種特殊類型，以閉合性外傷常見(jiàn)，發(fā)生率約為45%[4]。其發(fā)病機(jī)制是顱腦受外力作用后出現(xiàn)突然加速或減速及旋轉(zhuǎn)性運(yùn)動(dòng)，產(chǎn)生瞬間剪切力，使不同密度的灰質(zhì)和白質(zhì)發(fā)生相對(duì)位移，造成軸索的破壞及伴行小血管斷裂損傷[5,6]；腦白質(zhì)和灰質(zhì)交界處，兩個(gè)大腦半球之間的胼胝體及腦干頭端是受剪切力較大的區(qū)域，多數(shù)患者臨床癥狀重而影像表現(xiàn)輕，預(yù)后相對(duì)較差，常規(guī)CT 及MRI 并不能顯示軸索損傷[7,8]。

BAEP 作為一種客觀反映腦干功能的非創(chuàng)傷性檢查技術(shù)，在對(duì)昏迷患者盡早進(jìn)行客觀、可靠的腦功能評(píng)價(jià)方面具有影像學(xué)技術(shù)所不能替代的作用，在確認(rèn)患者是否為腦死亡上具有較高的敏感性和特異性，是目前公認(rèn)的評(píng)判腦功能狀態(tài)和腦死亡的客觀指標(biāo)之一[3,9]。BAEP 具有波形恒定、可重復(fù)性好、受代謝性藥物和鎮(zhèn)靜藥物的影響較少、不受睡眠和主觀意識(shí)影響的特點(diǎn)，能客觀評(píng)價(jià)腦功能，因此臨床上可應(yīng)用BAEP 監(jiān)測(cè)DAI 患者的腦功能狀態(tài)，指導(dǎo)預(yù)后[10-12]。

DTI 是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)磁共振成像新技術(shù)，可以在活體內(nèi)無(wú)創(chuàng)傷顯示腦白質(zhì)纖維束走形，反映纖維束的病理及與鄰近病變的解剖關(guān)系[12-14]；DAI患者中軸索的斷裂無(wú)法通過(guò)CT 和MRI 評(píng)估，在DTI 序列中能夠清晰地顯示受傷部位及程度[15]。結(jié)合DTT 技術(shù)，可以三維重建纖維束形態(tài)，了解損傷區(qū)域纖維束斷裂情況；部分軟件可以估算腦感興趣區(qū)域纖維束數(shù)量，并通過(guò)傷后不同時(shí)期對(duì)損傷區(qū)域纖維束數(shù)量的估算來(lái)預(yù)測(cè)預(yù)后。

本研究對(duì)34 例患者進(jìn)行BAEP 預(yù)測(cè)的同時(shí)行DTI 和DTT 檢測(cè)，以評(píng)估預(yù)測(cè)患者結(jié)局，通過(guò)對(duì)比患者實(shí)際結(jié)局評(píng)估上述2 種方法的準(zhǔn)確程度。結(jié)果顯示BAEP 對(duì)Ⅲ級(jí)預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確度較高，能夠更好地反映腦干功能狀態(tài)，對(duì)死亡的判斷更準(zhǔn)確；而在對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的預(yù)測(cè)中，DTI 和DTT 則能更好地顯示纖維束受壓或受損程度，所以對(duì)結(jié)局的預(yù)測(cè)會(huì)更準(zhǔn)確。

綜上所述，DTI 與DTT 聯(lián)合和BAEP 對(duì)DAI 的預(yù)測(cè)中各有優(yōu)勢(shì)，BAEP 反應(yīng)的是腦干聽覺(jué)通路的傳導(dǎo)功能，DTI 和DTT 技術(shù)能夠?qū)δX各個(gè)部分纖維束進(jìn)行重建與判斷，臨床上可以結(jié)合二者的優(yōu)點(diǎn)加以應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突