傅彩虹 湯雪梅 王冬麗 孔林芳

甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

護(hù)理敏感指標(biāo)是由美國護(hù)理學(xué)會提出的、反映護(hù)理結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，可直接測量護(hù)理特異性和敏感性的指標(biāo)［1］。目前美國、英國、日本以及臺灣地區(qū)等均在大層面上制定了ICU 護(hù)理敏感指標(biāo)，并將其應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量的評價與考核［2］。盡管我國從20 世紀(jì)80 年代就開始選定護(hù)理敏感指標(biāo)，但是我國由于各個地區(qū)、醫(yī)院的管理體制不同［3-4］，選定的體系存在差異，所以仍缺乏全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究的目的在于建立符合本區(qū)域的ICU 護(hù)理敏感指標(biāo)并將其應(yīng)用于臨床護(hù)理質(zhì)量評價，以期對今后ICU 護(hù)理質(zhì)量的提高提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取甘肅省5 家三甲醫(yī)院綜合ICU 及其護(hù)理人員作為研究對象。其中，護(hù)理人員258人，男性32 人，女性226 人。病區(qū)納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）取得病區(qū)及所在醫(yī)院同意；（2）病區(qū)床位數(shù)≥10 張。病區(qū)排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）近期發(fā)生過重大院內(nèi)感染；（2）病區(qū)及醫(yī)院拒絕本次研究。護(hù)理人員納入標(biāo)準(zhǔn)為病區(qū)當(dāng)前上班的科室護(hù)理人員，排除進(jìn)修實習(xí)及休假等護(hù)理人員。

1.2 方法

1.2.1 ICU 護(hù)理敏感指標(biāo)的篩選。本研究以循證理論為指導(dǎo)，在制定的文獻(xiàn)檢索策略下，廣泛查閱文獻(xiàn)，并通過小組討論的方式初步設(shè)定敏感指標(biāo)。通過德爾菲法選取15 名我省ICU 相關(guān)專家進(jìn)行三輪函詢，最終得出符合本區(qū)域的18 項ICU 護(hù)理敏感指標(biāo)：床護(hù)比、護(hù)士?？圃驴己撕细衤?、護(hù)士長月考核得分（護(hù)理部工作考核+護(hù)士長民意測評得分）、護(hù)士工作滿意度、血糖達(dá)標(biāo)率、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理集束化管理達(dá)標(biāo)率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化管理達(dá)標(biāo)率、鎮(zhèn)靜評估率、疼痛評估率、譫妄評估率、早期活動實施率、手衛(wèi)生合格率、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生率、非計劃性拔管發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、失禁性皮炎發(fā)生率、外出轉(zhuǎn)運意外事件發(fā)生率。同時也確立了指標(biāo)內(nèi)涵和計算方法等。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集與上報。本研究選取我省5 家三甲醫(yī)院的ICU，采用醫(yī)院HIS 系統(tǒng)和科室上報的方式，除一些特殊項目外，其他項目每日進(jìn)行數(shù)據(jù)收集?？剖疑蠄笫菍IS 系統(tǒng)中無法提取的信息的補(bǔ)充，采用統(tǒng)一電子表格的形式，對每一項數(shù)據(jù)均列出其定義、收集方式、計算方法、收集人等，收集人對所填數(shù)據(jù)真實性負(fù)責(zé)。完成后提交至護(hù)理部。護(hù)理部進(jìn)行審核、匯總后將結(jié)果按周、月發(fā)送至科室，并定期組織科室有針對性得進(jìn)行問題分析探討，適時提出改進(jìn)方案，督促科室護(hù)士學(xué)習(xí)、改進(jìn)并持續(xù)跟進(jìn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究采用SPSS23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、率進(jìn)行描述性統(tǒng)計，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料對比分析用χ2檢驗，P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

通過數(shù)據(jù)收集、分析，并不斷改進(jìn)，多項指標(biāo)逐步改善，匯總一年數(shù)據(jù)，對比2017 年與2018 年各項敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

3.1 ICU 護(hù)理敏感指標(biāo)制定的科學(xué)性 本研究在進(jìn)行大量文獻(xiàn)查閱以及專家訪談的基礎(chǔ)上制定了當(dāng)前的ICU 護(hù)理敏感指標(biāo)，包括4 個結(jié)構(gòu)指標(biāo)、8 個過程指標(biāo)、6 個結(jié)局指標(biāo)。其中在結(jié)構(gòu)指標(biāo)中，護(hù)患比是體現(xiàn)一個患者得到照護(hù)多少的最直接的體現(xiàn)，但是由于ICU 患者數(shù)量可變性強(qiáng)，無法準(zhǔn)確統(tǒng)計真實的護(hù)患比，因此采用床護(hù)比來體現(xiàn)科室人力資源分配狀況。專家認(rèn)為護(hù)士專科考核合格率更能體現(xiàn)一個重癥護(hù)士實際工作水平，因此應(yīng)用護(hù)士月考核合格率來代替多數(shù)研究中的護(hù)士職稱、工作年限分布等；同時由于護(hù)士長作為科室護(hù)理團(tuán)隊領(lǐng)導(dǎo)者，需嚴(yán)把質(zhì)控、營造公平、公正、積極的科室學(xué)習(xí)與工作氛圍，其管理水平直接影響到科室護(hù)理質(zhì)量［5］，因此，將護(hù)士長月考核情況也納入敏感指標(biāo)中，由護(hù)理部考核和民意測評兩部分構(gòu)成。研究表明護(hù)士工作滿意度與其工作積極性、工作質(zhì)量明顯相關(guān)［6］，因此確立護(hù)士工作滿意度為一項護(hù)理敏感指標(biāo)。

在過程指標(biāo)中納入血糖達(dá)標(biāo)率、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理集束化管理達(dá)標(biāo)率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理集束化管理達(dá)標(biāo)率、鎮(zhèn)靜評估率、疼痛評估率、譫妄評估率、早期活動實施率、手衛(wèi)生合格率8 項。重癥患者由于各方面的“打擊”，血糖波動范圍大，血糖過高過低都會加重患者的病情，專家認(rèn)為ICU 護(hù)士應(yīng)具備在限定時間內(nèi)將重癥患者血糖控制在一定范圍內(nèi)的能力，該項工作護(hù)士獨立操作性強(qiáng)，可作為護(hù)理敏感指標(biāo)之一。目前存在的腸內(nèi)營養(yǎng)集束化管理和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束化管理中均存在需醫(yī)生完成或醫(yī)護(hù)合作的措施，而護(hù)理敏感指標(biāo)則要求護(hù)士單獨操作性強(qiáng)，因此本次研究采用腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理集束化管理達(dá)標(biāo)率和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理集束化管理達(dá)標(biāo)率作為護(hù)理敏感指標(biāo)，界定了上述護(hù)理集束化管理措施。隨著重癥醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)的發(fā)展，重癥患者的疼痛、譫妄等問題已被推到重要地位，由于ICU 中護(hù)士與患者接觸最頻繁，最易發(fā)現(xiàn)這方面的問題，因此對患者的疼痛、鎮(zhèn)靜和譫妄的規(guī)范化評估已成為當(dāng)前ICU 護(hù)理工作中不可或缺的一部分。ICU 發(fā)生的醫(yī)院感染嚴(yán)重影響急危重癥患者的搶救成功率［7］，護(hù)士作為與患者接觸最頻繁的人群，手衛(wèi)生狀況也是直接作用于患者的重要指標(biāo)，專家認(rèn)為手衛(wèi)生合格率是體現(xiàn)ICU 護(hù)理質(zhì)量的重要敏感指標(biāo)之一。

在ICU，護(hù)士是管道的使用和維護(hù)人群，不規(guī)范的操作或疏忽易導(dǎo)致管道意外的發(fā)生，造成患者病情惡化甚至死亡［8］，同時由于當(dāng)前我國ICU 工作范圍劃分，護(hù)士是患者皮膚和外出轉(zhuǎn)運安全的負(fù)責(zé)者。本著與護(hù)理緊密相關(guān)、護(hù)理人員單獨操作性、特異性和敏感性強(qiáng)的護(hù)理敏感指標(biāo)制定原則，本研究共納入6 個結(jié)局指標(biāo)，分別是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)性感染發(fā)生率、非計劃性拔管發(fā)生率、壓力性損傷發(fā)生率、失禁性皮炎發(fā)生率和外出轉(zhuǎn)運意外事件發(fā)生率。

表1 不同年份護(hù)理敏感指標(biāo)中結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

表2 不同年份護(hù)理敏感指標(biāo)中過程指標(biāo)比較

表3 不同年份護(hù)理敏感指標(biāo)中結(jié)局指標(biāo)的比較

3.2 護(hù)理敏感指標(biāo)內(nèi)涵解讀的準(zhǔn)確性 為了更精準(zhǔn)的評價護(hù)理質(zhì)量，在前期工作中，查閱文獻(xiàn)并小組討論，制定了每項敏感指標(biāo)的定義及計算方式，在數(shù)據(jù)收集前期，統(tǒng)一對數(shù)據(jù)上報人員進(jìn)行培訓(xùn)，并通過訪談的形式，咨詢數(shù)據(jù)收集人員各項敏感指標(biāo)是否存在不清楚、有歧義、影響理解等問題，并解答問題；建立數(shù)據(jù)上報小組，數(shù)據(jù)收集人員可就敏感指標(biāo)內(nèi)涵問題隨時求助或向研究人員反映。通過這種方式確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，最終形成了實時數(shù)據(jù)、月數(shù)據(jù)和年數(shù)據(jù)。

3.3 護(hù)理敏感指標(biāo)易操作性 護(hù)理敏感指標(biāo)制定的一項要求即是指標(biāo)易操作性，以往的文章不乏較為全面的指標(biāo)體系，但其中一些指標(biāo)如科室規(guī)章制度合理性［9］等在實際評價過程中，不易客觀、全面地進(jìn)行評價，且使評價復(fù)雜化，不適用于臨床實際應(yīng)用。一個好的管理工具需在發(fā)揮其職能的同時還要操作簡單，不增加臨床負(fù)擔(dān)，本研究所制定的護(hù)理敏感指標(biāo)不僅可全面反映ICU 護(hù)理質(zhì)量，而且操作簡單，可成為臨床護(hù)理工作的有效管理工具。

3.4 護(hù)理敏感指標(biāo)在改善護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用 護(hù)理敏感指標(biāo)體系作為護(hù)理質(zhì)量評價的有效工具已在諸多國家發(fā)揮了巨大作用，同時也逐步影響著我國臨床護(hù)理的各個學(xué)科［10-12］。我國以往護(hù)理質(zhì)量評價主要依靠護(hù)理部定期下科室去進(jìn)行考核，無法對護(hù)理質(zhì)量實時跟進(jìn)，且由于缺乏數(shù)據(jù)支持，僅憑當(dāng)時的觀察很難客觀、完整的反映護(hù)理質(zhì)量，并受人為因素干擾，主觀意向重，導(dǎo)致臨床護(hù)理工作者對此反應(yīng)差，最終使護(hù)理質(zhì)量考核的初衷不能被完全滿足。目前隨著護(hù)理學(xué)的發(fā)展，專家建議使用護(hù)理敏感指標(biāo)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核，ICU不同于普通科室，日常工作復(fù)雜、護(hù)理操作頻繁、對患者影響大，護(hù)理質(zhì)量的客觀評價是極其必要的。本研究發(fā)現(xiàn)通過借助護(hù)理敏感指標(biāo)，護(hù)士、護(hù)士長自身以及患者方面均取得了良好的效益，提高了工作人員的技術(shù)水平、保障了ICU 患者的安全護(hù)理環(huán)境，最大程度地降低了因護(hù)理操作不當(dāng)或不作為給患者造成的損失。同時通過護(hù)理敏感指標(biāo)，管理者可及時發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中的問題，并及時進(jìn)行改進(jìn)、教育，制定科學(xué)的管理方法，使管理有證可循，管理方法切實有效。

本研究制定了科學(xué)的ICU 護(hù)理敏感指標(biāo)體系，并將其應(yīng)用于護(hù)理管理工作中，取得了良好的效益。作為護(hù)理管理工具，ICU 護(hù)理敏感指標(biāo)最大限度的反映了實際護(hù)理工作狀況，并對護(hù)理管理工作提供了支持。但是本研究未收集患者結(jié)局相關(guān)資料，今后的研究需進(jìn)一步驗證ICU 護(hù)理敏感指標(biāo)的應(yīng)用對患者結(jié)局的影響，為護(hù)理敏感指標(biāo)在ICU 實施的重要性和意義提供進(jìn)一步支持。