李逢時(shí)

鞏義市人民醫(yī)院，河南 鞏義451200

甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病（甲亢心）為眾多甲亢并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，該病發(fā)病概率較高，對(duì)患者的危害性較強(qiáng)，僅次于甲亢危象，可能導(dǎo)致患者死亡［1］。甲亢心患者受到甲狀腺素異常影響，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心律失常、高排出量性心力衰竭（高排心衰）、心肌病等心血管癥狀，患者休息、疲勞時(shí)常見呼吸困難、胸腔積液、外周水腫、高肺動(dòng)脈壓、肝充血等癥狀。有研究稱，甲亢心患者接受及時(shí)、有效［1］的治療，心臟病變可得到明顯改善，如治療時(shí)機(jī)延誤，可能影響患者預(yù)后［2］。故甲亢心有效性臨床診斷對(duì)患者治療存在較大影響，若出現(xiàn)誤診、漏診將影響患者心臟病情良性轉(zhuǎn)歸。為進(jìn)一步探討甲亢心診斷的有效手段，本文應(yīng)用超聲心動(dòng)圖作為甲亢心診斷方式，并探討其對(duì)患者右心室功能變化的預(yù)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年3 月至2017 年3 月來我院就診的甲亢心患者80 例。按照有無心力衰竭分為甲亢心心衰組和甲亢心無心衰組，各40 例，并選取甲亢患者40 例作為甲亢組。甲亢心心衰組：男性15 例，女性25 例；年齡29～74 歲，平均（48.97±4.31）歲；病程2月至17 年，平均（5.76±2.15）年。甲亢心無心衰組：男性14 例，女性26 例；年齡32～71 歲，平均（47.85±4.24）歲；病程2 月至16 年，平均（4.01±2.27）年。甲亢組：男性17 例，女性23 例；年齡25～70 歲，平均（46.95±4.24）歲；病程1～15 年，平均（3.41±1.42）年。各組性別、年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。甲亢心心衰組病程較甲亢心無心衰組、甲亢組長(zhǎng)（P＜0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且獲得患者、家屬同意。

甲亢心診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：（1）患者均已被確診為甲亢；（2）有如下心臟異常（≧1 項(xiàng)）：心律失常，如陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫，頻發(fā)窒息性期前收縮，竇房阻滯，房室或束支傳導(dǎo)阻滯，心臟一側(cè)或兩側(cè)擴(kuò)大，右心或全心心衰；（3）患者甲亢得到控制后，心臟異常情況有所緩解，或全部消失；（4）排除冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病等疾病。

1.2 方法 飛利浦公司彩色多普勒超聲診斷儀，儀器型號(hào)：Affiniti 50，探頭頻率1.5～4.3MHz，患者側(cè)臥、平臥位，對(duì)各切面進(jìn)行常規(guī)掃查，記錄患者LVEF、LVDd、RVDd、PAP、SV、CO 數(shù)據(jù)，肺動(dòng)脈壓測(cè)量方法為三尖瓣反流差法，連續(xù)應(yīng)用超聲診斷儀測(cè)試三尖瓣反流速度，采用簡(jiǎn)化版伯努利方程統(tǒng)計(jì)反流差，結(jié)合右房壓測(cè)出肺動(dòng)脈收縮壓，最后肺動(dòng)脈壓為3 次測(cè)試平均值。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較各組血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、血清游離甲狀腺素（FT4）指標(biāo)；記錄各組超聲心電圖檢查結(jié)果，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、右心室舒張末期內(nèi)徑（RVDd）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、心臟每搏輸出量（SV）、心輸出量（CO）。其中，SV、CO、LVEF 與LVDd 指標(biāo)用以評(píng)估左心功能，RVDd 指標(biāo)用以評(píng)估右心室功能，PAP 指標(biāo)用以評(píng)估右心室后負(fù)荷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，%為計(jì)數(shù)資料，±s為計(jì)量資料，各采用χ2、t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者甲狀腺功能比較 甲亢心心衰組甲狀腺FT3 顯著高于甲亢心無心衰組、甲亢組（P＜0.05）；三組患者甲狀腺FT4 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 各組患者甲狀腺功能比較（pmol/L，±s）

表1 各組患者甲狀腺功能比較（pmol/L，±s）

注：相比甲亢組aP＜0.05；相比甲亢心無心衰組bP＜0.05

組別 n FT3 FT4甲亢心心衰組甲亢心無心衰組甲亢組40 40 40 33.25±4.16ab 31.57±4.24 30.76±4.19 73.61±5.29 72.81±4.05 71.44±5.39

2.2 三組患者超聲心動(dòng)圖比較 甲亢心心衰組及甲亢心無心衰組LVDd、RVDd、PAP 均高于甲亢組（P＜0.05），LVEF、SV、CO 均低于甲亢組（P＜0.05）。甲亢心心衰組與甲亢心無心衰組對(duì)比，甲亢心心衰組RVDd、PAP 較高，而LVEF、SV、CO 較低（P＜0.05）；兩組患者LVDd 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者超聲心動(dòng)圖比較（±s）

表2 各組患者超聲心動(dòng)圖比較（±s）

注：相比甲亢組aP＜0.05；相比甲亢心無心衰組bP＜0.05

組別n LVEF（%） LVDd（mm） RVDd（mm） PAP（mmHg） SV（mL/搏） CO（mL/min）甲亢心心衰組52.34±3.75ab 48.33±2.09a 27.56±1.15ab 50.37±3.98ab 78.23±3.48ab 9647.42±995.97ab甲亢心無心衰組甲亢組40 40 40 62.53±2.41a 48.76±2.59a 24.23±2.07a 42.56±3.17a 90.25±2.97a 10475.82±1062.47a 68.49±2.23 46.58±2.31 17.64±2.12 30.22±2.46 91.84±2.64 11173.51±924.57

3 討論

甲狀腺激素FT3、FT4 主要作用器官為心臟，甲狀腺激素能夠使線粒體的呼吸率提升，導(dǎo)致心肌細(xì)胞線粒體數(shù)量增多，肌球蛋白的構(gòu)造、合成受到影響，心肌收縮增強(qiáng)，長(zhǎng)期刺激將導(dǎo)致心肌肥大［4］。FT4 可使心肌細(xì)胞鈣離子聚集，提升心肌細(xì)胞的收縮、興奮，甲亢患者神經(jīng)內(nèi)分泌出現(xiàn)改變，導(dǎo)致心肌蛋白合成加快，刺激血管平滑肌生長(zhǎng)，心率加快，心肌收縮加強(qiáng)，心肌耗氧量提高，心臟負(fù)荷量提升，心臟長(zhǎng)期處于循環(huán)充血狀態(tài)，最終引發(fā)心臟結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)病變［5］。

在甲亢狀態(tài)下，心臟負(fù)荷量較高，循環(huán)充血，將導(dǎo)致患者病情進(jìn)展為高排心衰，左心室潛力通常高于右心室，同時(shí)，體循環(huán)的壓力反射調(diào)節(jié)較為精細(xì)，對(duì)心動(dòng)過速、心排血量增加等耐受性較好，因此，甲亢引發(fā)的心力衰竭通常為右心衰，單純性左心衰較少［6］。診斷右心衰的方法較多，如采用MRI 檢測(cè)右心室射血分?jǐn)?shù)，該手段診斷效果較好，能夠準(zhǔn)確反映右心衰竭情況，但診治費(fèi)用較高，且要求患者高度配合。此外，血漿腦鈉肽（BNP）亦為心功能重要指標(biāo)，其對(duì)甲亢導(dǎo)致的早期心功能損傷具有較好診斷效果，在心功能惡性改變時(shí)，BNP 將呈現(xiàn)上升狀態(tài)，但BNP 合成、分泌均來自心肌細(xì)胞，故其對(duì)左、右心的病變鑒別較難。心臟超聲為臨床常用的甲亢心診斷方式，其能夠反應(yīng)左心室的射血分?jǐn)?shù)、壓力容積、心室擴(kuò)大情況，因右心室射血分?jǐn)?shù)對(duì)測(cè)量的技術(shù)要求較高，因此，本研究以RVDd 作為右心室功能判斷指標(biāo)。

本研究顯示，甲亢心心衰患者的RVDd、PAP 均較高，肺動(dòng)脈與右心室的后負(fù)荷聯(lián)系緊密，受到甲亢影響，患者處于高心排血量狀態(tài)，肺血管緊張性提升，血管內(nèi)皮功能紊亂，可能引發(fā)肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)，患者左房壓力增高，肺靜脈壓力提升，亦有可能引起肺動(dòng)脈高壓。甲亢患者肺動(dòng)脈高壓狀態(tài)具備可逆性，因此，患者甲亢心接受及時(shí)治療后可治愈。

本研究顯示，甲亢心心衰組甲狀腺FT3 顯著高于甲亢心無心衰組、甲亢組，提示FT3 可能為甲亢心危險(xiǎn)因素；甲亢心心衰組及甲亢心無心衰組LVDd、RVDd、PAP均高于甲亢組，LVEF、SV、CO 均低于甲亢組。甲亢心心衰組與甲亢心無心衰組對(duì)比，甲亢心心衰組RVDd、PAP較高，而LVEF、SV、CO 較低，表明超聲心動(dòng)圖對(duì)甲亢心的發(fā)病、病情進(jìn)展均具有一定診斷效果。

綜上，采用超聲心動(dòng)圖能夠較好地判斷甲亢心患者病情變化，可作為臨床判斷患者病情的有效手段。