吳多鋼 劉永華 馬雪寧 劉曉新

安陽市人民醫(yī)院，河南 安陽455000

淋巴結(jié)是機(jī)體重要防御器官，可因局部感染、全身感染、惡性腫瘤轉(zhuǎn)移等多種病變而發(fā)生腫大，了解淋巴結(jié)腫大的性質(zhì)，對于指導(dǎo)臨床診治至關(guān)重要［1］。自20世紀(jì)90 年代起，彩色多普勒超聲已廣泛應(yīng)用于良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷，鑒于深部淋巴結(jié)存在位置深、受周邊組織遮擋明顯等弊端，掌握淺表淋巴結(jié)性質(zhì)的判斷依據(jù)一直是臨床工作者關(guān)注的重點內(nèi)容［2］。但對于頸部結(jié)核性淋巴結(jié)而言，患者臨床表現(xiàn)差異性較大，早期診斷尚存在一定難度［3］。本研究就頸部淺表性結(jié)核性淋巴結(jié)的血流動力學(xué)參數(shù)、血流分型等特征進(jìn)行了分析，旨在總結(jié)頸部淺表結(jié)核性淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲特點，為臨床鑒別診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年3 月至2019 年3月收治的139 例（185 枚）頸部淺表淋巴結(jié)腫大的患者臨床資料。按照頸部淋巴結(jié)病變性質(zhì)，分為結(jié)核性淋巴結(jié)組、反應(yīng)性淋巴結(jié)組和惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)組，分析三種不同性質(zhì)淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲圖像特點以及血流動力學(xué)參數(shù)、血流分型。185 枚淋巴結(jié)中，140 枚經(jīng)頸部手術(shù)、活檢標(biāo)本病理組織學(xué)檢查明確診斷，其余45 枚經(jīng)超聲隨訪或抗炎、抗結(jié)核治療后淋巴結(jié)病變明確診斷；患者臨床資料及彩色多普勒超聲圖像均保存完整。139 例患者中，男性52 例，女性87 例，年齡18～71 歲，平均（46.18±7.99）歲，均可見頸部包塊，其中36例合并發(fā)熱咽痛，27 例合并乏力、低熱及體質(zhì)下降。185枚腫大淋巴結(jié)中，結(jié)核性淋巴結(jié)82 枚，反應(yīng)性淋巴結(jié)48 枚，惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)55 枚。

1.2 方法 納入研究患者均曾在我院行彩色多普勒超聲檢查，彩色多普勒超聲儀器型號為GE-LOGIQ E9，檢查選用線陣探頭，探頭頻率為10～15MHz。檢查時患者取仰臥位，后仰頭部，充分暴露頸部，掃描雙側(cè)頸部、頜下、鎖骨上窩等，觀察并記錄淋巴結(jié)大小、數(shù)目、回聲、形態(tài)等，取明顯淋巴結(jié)行縱橫切面掃描并計算縱橫比。使用彩色多普勒血流顯像觀察淋巴結(jié)血流情況，包括最大血流速度（Vmax）以及阻力指數(shù)（RI）［4］。由2 名高年資超聲科醫(yī)師于雙盲條件下對患者超聲圖像進(jìn)行分析，2 名醫(yī)師意見不一時，經(jīng)討論后總結(jié)最終結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)參數(shù)及血流分型。血流分型判斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）淋巴結(jié)門型：呈現(xiàn)淋巴門高回聲，血流信號主要分布于高回聲區(qū)域，或者血流信號匯入淋巴門主干血管，但未見淋巴結(jié)門高回聲；（2）邊緣型：血流信號呈邊緣分布，多切面觀察均未見血流信號來源于淋巴結(jié)門部；（3）中央型：血流信號來源于淋巴結(jié)中央，未見匯入淋巴門部；（4）混合血流型：同時顯示≥2 種血流類型；（5）無血流信號。

1.3.2 診斷符合率。根據(jù)淋巴結(jié)RI 判斷其病變性質(zhì)［6］：（1）反應(yīng)性淋巴結(jié)：無血流信號或散在小點狀血流信號（慢性淋巴結(jié)炎，RI：0.56～0.67），或周邊可見散在小血流信號（急性淋巴結(jié)炎，RI：0.56～0.63）；（2）淋巴結(jié)結(jié)核：部分周邊呈小血流信號，部分內(nèi)部散在點狀血流信號，RI：0.50～0.69；（3）惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：多數(shù)周邊血流信號豐富，少數(shù)內(nèi)部散在血流信號，極少數(shù)無血流信號，RI：0.67～0.74。計算彩色多普勒超聲判斷頸部淺表結(jié)核性淋巴結(jié)與最終診斷結(jié)果的符合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或F檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 結(jié)核性淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲圖像

圖2 反應(yīng)性淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲圖像

圖3 惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲圖像

2 結(jié)果

2.1 三組患者彩色多普勒超聲圖像特點 82 枚結(jié)核性淋巴結(jié)中，干酪性結(jié)核42 枚，形態(tài)以長橢圓形為主，內(nèi)部未見回聲團(tuán)塊，僅見點狀實性回聲均勻漂浮，淋巴結(jié)包膜完整、清晰，見圖1-A；增殖性結(jié)核25 枚，形態(tài)以長卵圓形為主，內(nèi)部未見回聲團(tuán)塊，僅見光點狀、均勻分布的回聲，淋巴結(jié)包膜完整，后方可見增強(qiáng)回聲，見圖1-B；混合性結(jié)核15 枚，形態(tài)以不規(guī)則形或橢圓形為主，內(nèi)部可見混合性回聲，包膜可見明顯強(qiáng)回聲沉積且略微向外側(cè)突出，見圖1-C。淋巴結(jié)L/S＞2 的病灶共79 枚（96.34%）。反應(yīng)性淋巴結(jié)的形態(tài)以長橢圓形為主，其中46 枚（95.83%）淋巴結(jié)L/S＞2；淋巴結(jié)髓質(zhì)可見較寬回聲，皮質(zhì)回聲較低且較?。涣馨徒Y(jié)門部可見規(guī)則、低速低阻型血流信號。見圖2。惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的形態(tài)以類橢圓形為主，淋巴結(jié)L/S＞2 的病灶共4枚（7.27%），超聲未見淋巴門，淋巴結(jié)皮質(zhì)回聲強(qiáng)弱不等或呈較低回聲，或可見非均勻性增厚；淋巴結(jié)邊界模糊，部分淋巴結(jié)互相融合，且與周圍組織粘連明顯；淋巴結(jié)周圍及內(nèi)部可見豐富不規(guī)則血流信號。見圖3。

2.2 三組患者血流動力學(xué)參數(shù) 結(jié)核性淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)的L/S 高于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其Vmax、RI 低于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 三組患者血流分型比較 結(jié)核性淋巴結(jié)的淋巴結(jié)門型、無血流信號血流分型占比高于反應(yīng)性淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，其邊緣型、混合血流型占比低于反應(yīng)性淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.4 三組患者診斷符合率比較 彩色多普勒對結(jié)核性淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷符合率分別為82.93%、79.17%、87.27%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表1 三組患者淋巴結(jié)病變的血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

表1 三組患者淋巴結(jié)病變的血流動力學(xué)參數(shù)比較（±s）

注：與結(jié)核性淋巴結(jié)比較，*P＜0.05

組別 n L/S Vmax（cm/s） RI結(jié)核性淋巴結(jié) 82 2.49±0.23 11.70±1.48 0.62±0.09反應(yīng)性淋巴結(jié) 48 2.33±0.19 12.33±1.06 0.60±0.11轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 55 1.52±0.31* 24.23±5.19* 0.81±0.20*F 276.572 316.337 40.808 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 三組患者不同淋巴結(jié)病變的血流分型比較［例（%）］

表3 三組患者彩色多普勒超聲診斷頸部淺表淋巴結(jié)性質(zhì)與最終診斷的符合率

3 討論

頸部腫大淋巴結(jié)，多由結(jié)核、炎性反應(yīng)及惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致，其中結(jié)核性淋巴結(jié)最為常見，約占肺外結(jié)核的90%以上。由于早期頸部結(jié)核性淋巴結(jié)除淋巴結(jié)腫大外，未見臨床特征性表現(xiàn)，且淋巴結(jié)腫大在多種疾病中均有表現(xiàn)，因此誤診率較高［7］。彩色多普勒超聲是一種簡便快速、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)的診斷技術(shù)，且淺表淋巴結(jié)具有位置淺、成像不受周邊組織影響等優(yōu)勢，超聲檢查時可獲得完整及準(zhǔn)確的淋巴結(jié)位置、大小、形態(tài)、與周邊組織關(guān)系、血流分布等信息［8］，有助于對淋巴結(jié)病變性質(zhì)的判斷。

頸部淋巴結(jié)在非病理情況下主要表現(xiàn)為橢圓形，質(zhì)地較為柔軟且難以觸及，超聲探測下其外側(cè)包膜呈現(xiàn)強(qiáng)回聲、髓質(zhì)呈強(qiáng)條狀回聲，且縱橫比大于2，血流信號較少或無血流信號［8-9］。結(jié)核性淋巴結(jié)早期形態(tài)與正常淋巴結(jié)無明顯差異，隨著病情進(jìn)展，病變淋巴結(jié)逐漸增大，部分淋巴結(jié)可捫及，腫大淋巴結(jié)的體積將迅速擴(kuò)大，直至被膜破裂、瘺管形成，且病變后期出現(xiàn)多個淋巴結(jié)粘連［10］。隨著結(jié)核桿菌被巨噬細(xì)胞吞噬與免疫性反應(yīng)、遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)的加劇，淋巴細(xì)胞致敏性大幅上升，可導(dǎo)致局限性病變及特征性肉芽腫形成［11］，故增殖性結(jié)核形態(tài)不規(guī)則，且包膜略微向外側(cè)突出并見明顯強(qiáng)回聲堆積。在本研究中，結(jié)核性淋巴結(jié)共82 枚，其中干酪性結(jié)核42 枚、增殖性結(jié)核25 枚、混合型結(jié)核15 枚。在所收集的臨床資料中無液化壞死、竇道、瘺管形成的淋巴結(jié)。此外，結(jié)核性淋巴結(jié)的進(jìn)展伴隨著淋巴結(jié)組織纖維化、鈣化、壞死的加劇，也是導(dǎo)致頸部結(jié)核性淋巴結(jié)的超聲表現(xiàn)復(fù)雜、形態(tài)各異的主要原因［12］。因此，單純根據(jù)淋巴結(jié)形態(tài)及回聲特點診斷結(jié)核性淋巴結(jié)的效能存在局限性。

在血流動力學(xué)參數(shù)的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，結(jié)核性淋巴結(jié)的血流動力學(xué)參數(shù)與反應(yīng)性淋巴結(jié)相似，但與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)存在明顯差異，這與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血管特征有關(guān)，其特征包括血管移位、血管迷行、局灶性無灌注區(qū)、邊緣血管等，故轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有著更高的血流速度與更大的血流阻力［13-14］。借助這一參數(shù)，有助于區(qū)分結(jié)核性淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。

本研究顯示，結(jié)核性淋巴結(jié)的血流分型以淋巴結(jié)門型、無血流信號為主，而反應(yīng)性淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的血流分型則以邊緣型、混合血流型為主，其原因為：（1）結(jié)核桿菌對淋巴組織的破壞可導(dǎo)致淋巴門血流供應(yīng)系統(tǒng)損傷，此時淋巴結(jié)血管發(fā)生增生，中央血管形成，進(jìn)而造成血流分型呈淋巴結(jié)門型［15］；隨著病情進(jìn)展，病變淋巴結(jié)內(nèi)纖維化加劇，可導(dǎo)致局部無血流信號檢出［16］。（2）反應(yīng)性淋巴結(jié)內(nèi)血管多存在炎性擴(kuò)張，但血管的空間結(jié)構(gòu)并未受損，故常表現(xiàn)為混合血流型；炎癥反應(yīng)所致淋巴結(jié)包膜正常微動脈擴(kuò)張，可能是造成血流分型呈邊緣型的主要原因［17］。（3）腫瘤細(xì)胞的浸潤伴隨著腫瘤血管的大量生成，超聲表現(xiàn)為邊緣血管，而晚期腫瘤浸潤所致淋巴門血流供應(yīng)受阻，可導(dǎo)致邊緣區(qū)血供增加［18］。因此，通過血流分型的判斷，有助于區(qū)分結(jié)核性淋巴結(jié)、反應(yīng)性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，本研究彩色多普勒超聲診斷頸部淺表結(jié)核性淋巴結(jié)的符合率達(dá)到82.93%，印證了上述結(jié)論。但本研究未收集到頸部淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴瘤臨床資料，這方面存在不足，需進(jìn)一步研究。

綜上所述，彩色多普勒超聲對頸部淺表結(jié)核性淋巴結(jié)的診斷價值值得肯定。在觀察病灶形態(tài)的基礎(chǔ)上，結(jié)合血流動力學(xué)參數(shù)與血流分型以區(qū)分反應(yīng)性淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，能夠為臨床鑒別診斷提供參考依據(jù)。