張?zhí)?胡斌祥 孫天峰

武威市中醫(yī)院，甘肅 武威733000

脊柱后路融合手術(shù)是治療胸腰椎脊柱疾患的重要手術(shù)方式，需要剝離豎脊肌達到椎板及關(guān)節(jié)突，術(shù)中組織剝離多，創(chuàng)傷大，出血量較多，尤其是多節(jié)段手術(shù)，均需術(shù)中輸血以補充失血量，以防止低血容量引起的術(shù)后抵抗力下降易發(fā)感染、切口不愈合等并發(fā)癥。因此，如何有效減少圍手術(shù)期失血量為關(guān)注的重點，除了術(shù)式的改良，止血劑的合理應(yīng)用則尤為重要。

氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）為抗纖維蛋白溶酶藥，能阻止纖維蛋白被纖溶酶吸附而溶解，從而保護纖維蛋白而起到止血效果，因此廣泛應(yīng)用于外科術(shù)中止血，且不增加血栓風(fēng)險［1］。本研究通過對比單劑量術(shù)前應(yīng)用TXA 與術(shù)前術(shù)后靜脈應(yīng)用TXA 聯(lián)合TXA 術(shù)中沖洗對多節(jié)段脊柱融合手術(shù)圍手術(shù)期的總失血量、48h 引流量，術(shù)后血紅蛋白丟失的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年3 月至2019 年6月武威市中醫(yī)醫(yī)院骨科收治的多節(jié)段脊柱后路融合手術(shù)患者32 例，根據(jù)患者就診時間順序分為對照組與觀察組。兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：選取經(jīng)查體及影像檢查診斷明確，需要融合大于2 個節(jié)段的椎間盤突出、椎管狹窄患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血栓性疾病者；②感染性疾病者；③嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④血液系統(tǒng)疾病者；⑤凝血功能障礙者；⑥血色素低于10g 者；⑦血小板＜60g 者。

1.3 方法 兩組患者均在全麻下經(jīng)后路手術(shù)治療，采用椎間融合器融合椎體間隙、椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。對照組手術(shù)開始前0.5h 靜脈點滴TXA（廣西梧州制藥股份有限公司，規(guī)格：0.5g）15mg/kg。觀察組手術(shù)開始前0.5h 靜脈點滴TXA（15mg/kg），手術(shù)結(jié)束前切口內(nèi)1g TXA 沖洗，術(shù)后2h 后再次靜脈追加1g TXA。為便于對比統(tǒng)計血色素變化，所有患者術(shù)中均輸入同型懸浮紅細(xì)胞2U，術(shù)后常規(guī)放置引流管，72h 內(nèi)或者日引流量小于50mL 拔管，術(shù)后3 天常規(guī)行雙下肢血管超聲檢查及D 二聚體檢查。對比兩組患者的血液丟失量、48h 引流量、纖溶水平、下肢血栓、切口并發(fā)癥等情況。

1.4 觀察與評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 天血常規(guī)中：紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白。術(shù)前、術(shù)后3 天凝血功能：凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間以及D-二聚體，術(shù)中出血量，總引流量，術(shù)后3 天是否出現(xiàn)下肢血栓，并進行分析比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 進行數(shù)據(jù)分析，計量資量均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05 有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有效性比較 兩組患者術(shù)前紅細(xì)胞、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。觀察組術(shù)后紅細(xì)胞，紅細(xì)胞比容明顯高于對照組，且術(shù)中出血量與術(shù)后引流量少于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間以及D-二聚體術(shù)后兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2，表3。

表2 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)及凝血功能比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后血常規(guī)及凝血功能比較（±s）

術(shù)前組別對照組觀察組t P術(shù)后對照組觀察組t P n 紅細(xì)胞（×1012/L） 紅細(xì)胞比容（%） 血紅蛋白（g/L） 凝血酶原時間（s） 活化部分凝血酶原時間（s） D-二聚體（mg/L）16 4.48±0.51 41.5±5.5 143±23 11.2±0.8 31.0±5.9 0.27±0.14 16 4.81±0.67 42.6±4.7 137±19 11.0±0.9 28.8±3.3 0.27±0.11-1.54 -0.606 0.824 0.789 1.292 0.000 0.135 0.549 0.416 0.437 0.206 1.000 16 3.49±0.51 33.0±3.1 133±22 11.6±1.1 33.8±3.7 0.39±0.15 16 4.09±0.64 36.5±4.2 111±24 11.5±0.6 29.7±3.1 0.41±0.17-2.895 -2.714 2.674 0.000 0.937 -0.266 0.007 0.011 0.012 1.000 0.356 0.972

表3 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（mL，±s）

表3 兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量比較（mL，±s）

組別 n 術(shù)中出血量 術(shù)后引流量對照組 16 253±49 512±52觀察組 16 200±33 401±51 t 3.608 6.145 P 0.001 0.000

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組患者均在術(shù)后3 天復(fù)查下肢血管超聲，均未發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成，切口愈合，無切口感染及腦脊液漏發(fā)生。

3 討論

脊柱后路手術(shù)是目前治療多節(jié)段椎間盤突出、椎管狹窄主要的手術(shù)方式，但切除椎板并行椎體融合術(shù)創(chuàng)傷較大，圍手術(shù)期出血量多，多需輸血治療［2］。而有效減少圍手術(shù)期出血量除了改良手術(shù)方式外，圍手術(shù)期使用止血劑也是臨床研究方向之一。

TXA 通過與纖維蛋白親和部位結(jié)合，防止被纖溶酶分解達到止血效果。手術(shù)創(chuàng)傷后纖溶酶被激活，大量纖維蛋白被分解，從而引起創(chuàng)傷早期出血較多，早期應(yīng)用抗纖溶劑可阻滯纖維蛋白分解，起到止血作用。Lin等［3］研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用TXA 可以有效減少脊柱外科手術(shù)的失血量。也有學(xué)者在脊柱側(cè)凸矯形術(shù)中使用TXA，發(fā)現(xiàn)可以降低圍手術(shù)期出血量、術(shù)后24h 引流量，同時能降低33%的輸血量［4］。

目前TXA 在脊柱手術(shù)給藥多集中在麻醉誘導(dǎo)開始、手術(shù)結(jié)束前，包括術(shù)前靜脈一次性給藥、手術(shù)傷口局部給藥、手術(shù)結(jié)束后追加給藥；初始劑量多為10～150mg/kg 以及1～100mg/（kg·h）的維持劑量；無論哪種給藥時機、給藥方式和給藥劑量，均是安全的［5］。有研究顯示［6］，麻醉誘導(dǎo)開始前10～15min 給予TXA 10～20mg/kg（或1g）靜脈滴注可安全有效地降低脊柱外科圍手術(shù)期出血量及輸血率。既往文獻對TXA 在脊外科圍手術(shù)期用藥多為單一麻醉誘導(dǎo)開始前給藥，導(dǎo)致TXA 在部分結(jié)果中顯示止血效果不肯定。本研究顯示，術(shù)前術(shù)后靜脈滴注TXA 并聯(lián)合局部用藥失血量較對照組相比明顯減少。

Raksakietisa 等［7］研究表明，TXA 在脊柱外科手術(shù)中應(yīng)用是比較安全的，臟器無缺血風(fēng)險，也不會導(dǎo)致靜脈血栓。本研究為靜脈滴注結(jié)合局部用藥，局部用藥使手術(shù)創(chuàng)傷部位TXA 的濃度明顯提高，有效抑制纖維蛋白的溶解，止血效果可靠，并且循環(huán)中濃度低，發(fā)生血栓風(fēng)險較低。因此，聯(lián)合局部用藥可明顯減少術(shù)后失血量，且安全性更高。

綜上所述，靜脈輸入聯(lián)合局部使用TXA 在多節(jié)段脊柱融合手術(shù)可減少圍手術(shù)期的出血量，并不增加血栓性疾病的風(fēng)險。但本研究樣本量少，可能存在術(shù)中操作差異、個體差異等影響因素，需進一步多中心、大樣本驗證。