段娟娟

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院，河南 洛陽471000

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，改良根治術(shù)是臨床上常用的手術(shù)方法［1］。手術(shù)中需要廣泛分離皮瓣，手術(shù)創(chuàng)面較大，故皮下積液是乳腺癌根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為6%～40%［2］。術(shù)后一旦發(fā)生皮下積液則增加患者術(shù)后痛苦及經(jīng)濟(jì)壓力，加大術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，嚴(yán)重影響治療效果［3］。本研究通過回顧我院乳腺癌根治術(shù)后皮下積液發(fā)生情況，分析其術(shù)后皮下積液的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年11 月至2019 年11 月于我院行乳腺癌根治術(shù)的110 例患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后皮下積液發(fā)生情況（患者術(shù)后第5d 引流量＞30mL 或拔除引流管后第2d 手術(shù)區(qū)皮下觸有波動(dòng)感，穿刺抽出液體量＞5mL，判定為皮下積液［4］）分為皮下積液組（n=25）與對(duì)照組（n=85）。見表1。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整者；（2）圍術(shù)期依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因患者術(shù)后出院等特殊原因未獲得患者引流量或手術(shù)區(qū)皮下穿刺抽出液體量者；（2）由于患者個(gè)人主觀原因引發(fā)術(shù)后皮下積液者；（3）精神異常、意識(shí)模糊或情緒不穩(wěn)定者。

1.3 方法 兩組患者均經(jīng)過手術(shù)治療，術(shù)后根據(jù)患者實(shí)際病情行輔助放化療等綜合治療措施，術(shù)后積液20～100mL 者，根據(jù)嚴(yán)格無菌操作原則，反復(fù)穿刺抽吸，隔日穿刺1 次，穿刺后加壓包扎直至積液完全消失；積液＞100mL 者，在積液最低處皮下置入橡膠引流管，保持引流管通暢；患者伴有皮瓣壞死，應(yīng)先減少積液后剪除壞死皮瓣，兩組均予以換藥及抗感染治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析后存在顯著性差異的指標(biāo)行非條件Logistic 多元逐步回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響術(shù)后皮下積液?jiǎn)我蛩胤治?兩組患者年齡、病理類型、手術(shù)方式、術(shù)后第一次引流管留置時(shí)間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而腫瘤TNM 分期、術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目及范圍、手術(shù)切口、術(shù)后行放化療治療、術(shù)中使用生物蛋白膠、體重指數(shù)、有無合并癥是導(dǎo)致乳腺癌根治術(shù)后皮下積液的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后皮下積液多因素回歸分析 經(jīng)非條件Logisti c多元逐步回歸分析，術(shù)后行放化療治療、術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目及范圍、術(shù)中未使用生物蛋白膠、體重指數(shù)、有無合并癥是導(dǎo)致術(shù)后皮下積液的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者臨床資料單因素比較［例（%）］

3 討論

乳腺癌主要以手術(shù)治療為主，而皮下積液是乳腺癌術(shù)后最常見早期并發(fā)癥之一，好發(fā)于腋下、鎖骨下、肋弓上及胸骨旁［5］。由于胸大肌與胸小肌的支撐作用，易導(dǎo)致患者術(shù)后腋下形成圓錐形“空洞”，造成引流量增加或拔管后腋窩積液而出現(xiàn)皮下積液［6］。術(shù)后患者出現(xiàn)皮下積液會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，推遲其術(shù)后放化療等一系列綜合治療進(jìn)程，從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生存質(zhì)量［7］。

乳腺癌術(shù)后皮下積液是由于多種影響因素造成，手術(shù)創(chuàng)面及創(chuàng)面縫合后構(gòu)成巨大潛在腔隙［8］。乳腺癌根治術(shù)后早期有較多組織液、血液及淋巴清掃后淋巴液滲出，目前采用電刀剝離皮瓣，使皮下脂肪組織灼傷后脂肪液化，滲出增多，尤其對(duì)于肥胖患者［9］。在術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，清掃淋巴結(jié)數(shù)目多、范圍大且結(jié)扎淋巴管不徹底都可誘發(fā)術(shù)后皮下積液［10］。有研究指出，主要由于腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移后淋巴液回流受阻，使機(jī)體產(chǎn)生大量新淋巴管［11］。除此之外，乳腺癌組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子與其受體血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-3 表達(dá)增強(qiáng)，促使生成大量微淋巴管，因此術(shù)后淋巴液漏出增加，最終導(dǎo)致術(shù)后皮下積液［12］。本研究顯示，術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目及范圍、術(shù)中未使用生物蛋白膠、體重指數(shù)是導(dǎo)致乳腺癌根治術(shù)后皮下積液的危險(xiǎn)因素。針對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者，應(yīng)予以更多術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)防范措施，在術(shù)中創(chuàng)面噴灑醫(yī)用生物蛋白膠，不僅能夠封閉創(chuàng)面，而且可在創(chuàng)面形成透明膠膜，阻止?jié)B出、滲血或微滲漏，有效降低皮下積液發(fā)生率［13］。同時(shí)采取調(diào)整引流管位置、沖洗引流管等措施，維持引流管通暢，術(shù)后對(duì)于小面積積液可采用無菌注射器吸出積液，進(jìn)行局部加壓包扎，術(shù)后在引流管拔除后，患者出現(xiàn)較大面積積液，采用切口縫線間隙或重新放置引流條或引流管接負(fù)壓吸引。

乳腺癌術(shù)后輔助放化療對(duì)提高乳腺癌患者術(shù)后延長(zhǎng)生存期具有重要意義。術(shù)后采用以多西他賽為主化療方案，導(dǎo)致患者腋下積液量增加，造成積液不易吸收，推遲拔管時(shí)間［14］。由于手術(shù)影響，合并糖尿病患者在術(shù)后血糖波動(dòng)較大，手術(shù)及麻醉反應(yīng)引起體內(nèi)生糖激素分泌旺盛，導(dǎo)致肝糖生成增加，胰島素分泌減弱，蛋白質(zhì)消耗增加，進(jìn)而使得免疫球蛋白補(bǔ)體生成減少，組織修復(fù)能力降低，導(dǎo)致術(shù)后傷口處成纖維細(xì)胞功能減退，進(jìn)而導(dǎo)致皮下積液及傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后行放化療治療、有無合并癥是導(dǎo)致乳腺癌根治術(shù)后皮下積液的危險(xiǎn)因素。在術(shù)后對(duì)于引流量較多患者，應(yīng)根據(jù)患者切口積液情況調(diào)整術(shù)后化療方案，向患者及其家屬說明原因，根據(jù)患者自身情況選擇合適輔助化療。術(shù)后合并有糖尿病患者，均予以胰島素加入葡萄糖注射液靜脈滴注治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情變化，監(jiān)測(cè)血糖水平，有利于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。

綜上所述，乳腺癌根治術(shù)后皮下積液主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目及范圍、術(shù)后行放化療治療、術(shù)中未使用生物蛋白膠、體重指數(shù)、有無合并癥，臨床應(yīng)對(duì)患者圍術(shù)期進(jìn)行全方位干預(yù)控制，有助于降低患者術(shù)后皮下積液發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

表2 影響術(shù)后皮下積液的非條件Logistic 多元逐步回歸分析