馮 利，許文俊

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院感染科，河南 新鄉(xiāng) 453000

外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是從外周靜脈穿刺并插管，將其尖端固定于上腔或鎖骨下靜脈，進(jìn)而為患者提供一定時期的靜脈輸液。使用PICC置管導(dǎo)管對需反復(fù)化療的腫瘤患者具有安全可靠性，但PICC置管、維護(hù)期間易使患者出現(xiàn)血行感染、導(dǎo)管脫出，甚至導(dǎo)管異位等并發(fā)癥，進(jìn)而不得不提前拔管［1］。故如何加強PICC置管導(dǎo)管維護(hù)、減少非計劃拔管和感染等情況為臨床研究重點。醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析（HFMEA）為一種系統(tǒng)、前瞻性風(fēng)險管理方式，實施過程中通過標(biāo)準(zhǔn)化方法尋找分析問題潛在因素并解決，對質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。該模式由主體確定、團隊組建、流程制作、危害分析、計劃擬定、結(jié)果評價等6個環(huán)節(jié)組成，可分析各環(huán)節(jié)缺陷并對每個缺陷的風(fēng)險進(jìn)行量化［2-3］。為此，本研究探討了基于HFMEA護(hù)理模式在PICC置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用，旨在為降低臨床感染風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年3月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的90例行PICC置管患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：深靜脈置管者；年齡為25～75歲者；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前合并嚴(yán)重感染患者；嚴(yán)重心臟疾病者；合并肝腎功能異常患者；依從性差患者。根據(jù)HFMEA模式實施情況分為實施前組和實施后組，各45例，其中2018年3月—9月為實施前組，2018年10月—2019年3月為實施后組。實施前組，男性34例，女性21例；年齡25～72歲，平均年齡（46.28±6.17）歲。實施后組，男性32例，女性23例；年齡27～75歲，平均年齡（47.12±6.39）歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

基于HFMEA護(hù)理模式具體方法［4］：（1）建立HFMEA團隊：由護(hù)士長及護(hù)理人員組成，成員集中接受系統(tǒng)培訓(xùn)；以小組形式對科室發(fā)生的PICC導(dǎo)管相關(guān)的感染事件進(jìn)行分析，制定應(yīng)對措施。將預(yù)防、降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率作為主體，對其風(fēng)險進(jìn)行評估。（2）流程：討論并歸納PICC導(dǎo)管留置過程，繪制流程圖，包括置管前患者身體評估、靜脈穿刺操作、導(dǎo)管維護(hù)、患者自身護(hù)理及導(dǎo)管移除。（3）失效模式分析：分析5個流程及23個子流程，計算每個失效模式風(fēng)險指數(shù)，每項評分在1～10分，分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生危險的可能性越大。（4）制定防范計劃并實施：根據(jù)患者發(fā)生 血流感染潛在原因，選擇風(fēng)險指數(shù)最高的7項原因進(jìn)行分析，制定改進(jìn)方法。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對實施HFMEA前后患者發(fā)生血流感染例數(shù)進(jìn)行記錄，并比較其感染率。（2）實施前后對科室護(hù)理人員PICC導(dǎo)管置管及維護(hù)知識、操作考核，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)理人員對知識、操作技能掌握越熟練。（3）實施前后分別發(fā)放醫(yī)院自制護(hù)理滿意度評估表（已證明可行性及可行度）讓患者或家屬對護(hù)理措施進(jìn)行評分，滿分為100分。＜60分評估為不滿意；60～80分評估為良好；＞80分表示為滿意。滿意率=（滿意+良好）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后血流感染情況比較

實施前血流感染率為17.78%，實施后為2.22%，實施后感染率低于實施前（P＜0.05），見表1。

表1 血流感染情況比較

2.2 實施前后護(hù)理人員考核結(jié)果比較

HFMEA護(hù)理模式實施前后護(hù)理人員分別為32人、41人。實施后護(hù)理人員知識及操作得分均高于實施前（P＜0.05），見表2。

表2 護(hù)理人員考核結(jié)果比較（±s） 分

表2 護(hù)理人員考核結(jié)果比較（±s） 分

組別實施前（n=32）實施后（n=41）tP知識考核34.29±10.14 43.72±9.64 4.054＜0.001操作考核39.67±9.83 46.71±10.16 2.979 0.004總分72.53±13.24 91.49±8.52 7.417＜0.001

2.3 實施前后護(hù)理滿意度比較

實施前滿意率為64.44%，實施后為86.67%，實施后滿意度高于實施前（P＜0.05），見表3。

表3 護(hù)理滿意度比較

3 討論

PICC置管是為患者提供中長期的靜脈輸液一種方式，能減少其因重復(fù)穿刺而出現(xiàn)的痛苦；但PICC置管維護(hù)以出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、血行感染等并發(fā)癥，造成非計劃拔管，增加患者疼痛而引發(fā)其不滿。目前醫(yī)患關(guān)系為社會中較難處理的關(guān)系，為減少醫(yī)患糾紛、降低醫(yī)療風(fēng)險，臨床中通過改善醫(yī)療中存在的失效模式以降低風(fēng)險發(fā)生［5］。HFMEA為早期最有效預(yù)防錯誤、失效發(fā)生的方法之一，通過確認(rèn)潛在或已有的模式，分析每一失效的原因與效應(yīng)，評估失效模式風(fēng)險并排序，將優(yōu)先解決的問題進(jìn)行確定。

HFMEA為規(guī)范的系統(tǒng)化流程，對預(yù)防醫(yī)療失效有積極作用。對需化療及持續(xù)輸液患者，采用PICC置管導(dǎo)管能有效保護(hù)機體血管及皮膚，減少因反復(fù)穿刺導(dǎo)致的疼痛，但置管后護(hù)理不當(dāng)易引發(fā)并發(fā)癥而出現(xiàn)非計劃拔管。在HFMEA護(hù)理模式下進(jìn)行PICC風(fēng)險管理，護(hù)理人員需預(yù)先評估置管患者可能出現(xiàn)的失效模式，對每種失效模式的風(fēng)險指數(shù)有序處理。該模式主要特征為動態(tài)監(jiān)測、全程評估并事先處理，對規(guī)范操作、改善PICC流程有促進(jìn)作用［6-7］。本研究結(jié)果顯示，HFMEA護(hù)理模式實施后感染率低于實施前，說明HFMEA護(hù)理模式對PICC置管后血流感染具有有效預(yù)防作用。目前HFMEA護(hù)理模式廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理，效果顯著，研究顯示該模式能降低重癥監(jiān)護(hù)病房中各種管道的導(dǎo)管誤拔率［8］。HFMEA模式為前瞻性風(fēng)險分析法，該機制通過假定、分析、制定計劃等流程進(jìn)行持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)。由于護(hù)理人員對無菌操作不規(guī)范，缺乏院感等知識導(dǎo)致PICC置管后發(fā)生感染。通過HFMEA模式將護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，本結(jié)果顯示實施后護(hù)理人員知識、操作考核評分比實施前高，提示HFMEA護(hù)理模式對提高護(hù)理人員對掌握PICC導(dǎo)管置管、維護(hù)相關(guān)知識、操作流程具有促進(jìn)作用［9］。實施后患者對其滿意度更高，提示基于HFMEA護(hù)理模式有助于更好構(gòu)建護(hù)患關(guān)系，提高患者及其家屬對護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，基于HFMEA護(hù)理模式能準(zhǔn)確分析PICC置管患者易出現(xiàn)的風(fēng)險，減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染情況，提高護(hù)理人員對置管知識了解度及操作水平，患者對其滿意度更高，值得臨床推薦。