韓國(guó)瑞，周 彪，邵明歐，王 輝

鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471009

小兒疝氣是小兒外科常見(jiàn)疾病，手術(shù)治療一直是最為有效的方式。近年來(lái)隨著腔鏡技術(shù)的提高，其治療小兒疝氣因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，逐漸應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院［1］。因患兒年齡小，配合能力差、手術(shù)用時(shí)短，但術(shù)中需要建立氣腹，麻醉方法及麻醉藥物的選擇對(duì)患兒術(shù)中、術(shù)后生命體征及情緒狀態(tài)有重要影響。本文探討了小兒疝氣腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)前右美托咪定（Dex）滴鼻聯(lián)合全憑靜脈麻醉的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院2017年3月—2019年1月?lián)衿谑中g(shù)的120例小兒疝氣患者，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡2～5歲，平均年齡（3.5±0.4）歲，男99例，女21例，體質(zhì)量10～25（18±2.1）kg。所選患兒均無(wú)先天性疾病，肝腎功能無(wú)異常，近期無(wú)上呼吸道感染等其它病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組（每組30例）： Dex 1.0μg/kg組（D1.0組）、Dex 1.5μg/kg組（D1.5組）、Dex 2.0μg/kg組（D2.0組）、生理鹽水對(duì)照組（C組）。4組患兒年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.2 方法

所有患兒在麻醉準(zhǔn)備間父母陪伴，麻醉護(hù)士配置好滴鼻液，試驗(yàn)組為Dex（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20171203），對(duì)照組為生理鹽水，總量均配制至1 ml，由一名麻醉醫(yī)師用注射器經(jīng)鼻滴入。30分鐘后評(píng)估患兒Funk評(píng)分［2］并將患兒由麻醉準(zhǔn)備間抱至手術(shù)間，入室后建立靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：91A04041）0.3μg/kg、丙泊酚（費(fèi)森尤斯卡比Fresenius Kabi AB，批號(hào)：10MM2373）2.5 mg/kg、順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：19042121）0.15mg/kg靜脈注射，經(jīng)口氣管插管后機(jī)械通氣。維持用藥：丙泊酚6～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：90A02031）0.1～0.2μg/(kg·min)維持。手術(shù)結(jié)束前15分鐘，靜脈推注舒芬太尼0.1μg/kg，手術(shù)結(jié)束停止用藥，帶氣管導(dǎo)管送至麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇。術(shù)中維持BIS值40～60、呼氣末二氧化碳（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

記錄各組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。同時(shí)計(jì)算麻醉誘導(dǎo)及麻醉維持中麻醉藥瑞芬太尼和丙泊酚的總用量。記錄患兒拔管即刻（T1）、拔管后15分鐘（T2）、拔管后30分鐘（T3）、拔管后1小時(shí)（T4）小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分。記錄給藥全程發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（HR低于60次/min）的次數(shù)，送至PACU后記錄患兒術(shù)后嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理。4組一般情況及術(shù)后恢復(fù)情況，計(jì)量資料以（±s）表示,單因素方差分析比較，兩組間比較采用LSD-t，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患兒Funk評(píng)分比較

與C組比較D1.0組、D1.5組、D2.0組的鎮(zhèn)靜、分離情緒、靜脈穿刺評(píng)分均明顯高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中鎮(zhèn)靜、分離情緒評(píng)分應(yīng)用Dex三組之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 D1.0組靜脈穿刺評(píng)分明顯低于D1.5組和D2.0組評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，D1.5組與D2.0組靜脈穿刺評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 4組患兒Funk鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（n=30，±s） 分

表1 4組患兒Funk鎮(zhèn)靜評(píng)分比較（n=30，±s） 分

注：與C組比較，a表示P＜0.05；與D1.0組比較，b表示P＜0.05。

靜脈穿刺評(píng)分1.06±0.59 2.12±0.66a 3.29±0.25ab 3.61±0.33ab組別C組D1.0組D1.5組D2.0組鎮(zhèn)靜評(píng)分1.51±0.49 3.14±0.55a 3.31±0.67a 3.56±0.66a分離情緒評(píng)分1.05±0.40 3.10±0.44a 3.31±0.56a 3.67±0.41a

2.2 4組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及瑞芬太尼和丙泊酚用量比較

4組患兒麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 C組瑞芬太尼和丙泊酚用量明顯大于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 4組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及瑞芬太尼和丙泊酚用量比較（n=30，±s）

表2 4組麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及瑞芬太尼和丙泊酚用量比較（n=30，±s）

注：與C組比較，a表示P＜0.05。

組別C組D1.0組D1.5組D2.0組麻醉時(shí)間（min）61±23 73±25 69±26 67±29手術(shù)時(shí)間(min)45±21 56±25 49±22 51±23蘇醒時(shí)間(min)13.6±3.5 13.2±5.1 14.0±4.3 13.9±4.6拔管時(shí)間(min)15.6±2.0 16.2±1.9 16.5±2.2 17.1±1.7瑞芬太尼(mg)0.65±0.21 0.48±0.35a 0.39±0.11a 0.37±0.28a丙泊酚(mg)201.5±10.5 152.2±11.2a 140.0±9.6a 141±10.2a

2.3 4組患兒不同時(shí)點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分比較

C組患兒不同時(shí)刻蘇醒躁動(dòng)評(píng)分明顯高于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。D1.0組、蘇醒躁動(dòng)評(píng)分與D1.5組、D2.0組各時(shí)點(diǎn)的比較，明顯高于后兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D1.5組與D2.0組蘇醒躁動(dòng)評(píng)分各時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），副作用和并發(fā)癥比較D2.0組有3例患兒出現(xiàn)嗜睡，其余患兒無(wú)并發(fā)癥，見(jiàn)表3。

表3 4組患兒不同時(shí)點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分比較（n=30，±s）

表3 4組患兒不同時(shí)點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分比較（n=30，±s）

注：與C組比較，a表示P＜0.05；與D1.0組比較，b表示P＜0.05。

組別C組D1.0組D1.5組D2.0組T1 3.26±0.64 2.72±0.58a 2.19±0.61ab 2.11±0.32ab T2 2.26±0.51 1.61±0.63a 1.25±0.67ab 1.13±0.43ab T3 1.69±0.65 1.46±0.55a 1.09±0.36ab 1.06±029ab T4 1.34±0.46 1.21±0.33a 1.03±0.28ab 1.01±0.23ab

3 討論

患兒年齡小，不宜配合，強(qiáng)行抱入手術(shù)間容易引起哭鬧，口腔分泌物增多可引起上呼吸道梗阻，并給患兒留下心理恐懼感及心理陰影。七氟烷起效迅速、恢復(fù)快是目前小兒麻醉最常用的麻醉藥，吸入麻醉也成為小兒麻醉重要的麻醉方法。目前腹腔鏡手術(shù)治療小兒疝氣技術(shù)基本成熟，手術(shù)時(shí)間多在1小時(shí)內(nèi)屬于短時(shí)間小兒手術(shù)。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼的全憑靜脈麻醉蘇醒快、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、臨床效果顯著且可以減少學(xué)齡前兒童疝修補(bǔ)術(shù)后早期發(fā)生譫妄事件［3］，越來(lái)越多的應(yīng)用于小兒短時(shí)間手術(shù)中。Dex這一高選擇性特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)藥，因其有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用并且可以顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)用于臨床麻醉，其用藥途徑靜脈、經(jīng)鼻均可達(dá)到很好效果［4-5］。因此本研究針對(duì)腹腔鏡治療小兒疝氣的手術(shù)采用了術(shù)前右美托咪定滴鼻聯(lián)合全憑靜脈麻醉的方法。

有研究指出［6］，3～7歲患兒術(shù)前30分鐘Dex 1μg/kg和2μg/kg經(jīng)鼻給藥，安全性好，不引起呼吸抑制，可明顯提高術(shù)前鎮(zhèn)靜效果。故本研究參照文獻(xiàn)，患兒應(yīng)用Dex 1.0μg/kg、1.5μg/kg、2.0μg/kg三種劑量滴鼻30分鐘后接患兒進(jìn)入手術(shù)間是安全的。本研究結(jié)果提示應(yīng)用Dex滴鼻后患兒鎮(zhèn)靜、分離情緒、靜脈穿刺評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，且三組患兒未出現(xiàn)呼吸抑制及其他不良情況，說(shuō)明Dex滴鼻后可以增加患兒依從性，減少術(shù)前緊張恐懼感。Dex經(jīng)鼻給藥生物利用度65%，終末消除半衰期2.3小時(shí)，鼻黏膜能很好地吸收，避免肝臟的首關(guān)消除，這種給藥方式既能達(dá)到靜脈給藥的治療閾值，又可避免靜脈給藥峰值的出現(xiàn)［7］。張倩［8］等發(fā)現(xiàn)術(shù)前Dex滴鼻可以減少患兒術(shù)中瑞芬太尼的用量。Dex滴鼻對(duì)術(shù)中其他麻醉藥影響的研究報(bào)道說(shuō)法不一。本研究中術(shù)中監(jiān)測(cè)BIS值，維持40～60之間，應(yīng)用Dex的三組患兒丙泊酚和瑞芬太尼明顯少于對(duì)照組，表明術(shù)前使用Dex滴鼻可以減少術(shù)中其他靜脈麻醉藥物的用量。Dex滴鼻后聯(lián)合全憑靜脈麻醉術(shù)中麻醉藥物使用量偏小，效果顯著，較適合小兒短時(shí)間手術(shù)麻醉。與成人相比，小兒七氟烷麻醉后易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，在本研究中各組中均有表現(xiàn)，提示全憑靜脈麻醉也不可避免出現(xiàn)小兒蘇醒躁動(dòng)。研究結(jié)果顯示應(yīng)用Dex滴鼻后患兒蘇醒躁動(dòng)明顯減輕，說(shuō)明Dex可明顯減少小兒全麻醉蘇醒期躁動(dòng)率，這與文獻(xiàn)報(bào)道［5］一致。

本研究結(jié)果顯示Dex不同劑量滴鼻后產(chǎn)生效果不同。結(jié)果中提示靜脈穿刺評(píng)分、蘇醒躁動(dòng)評(píng)分D1.5組與D2.0組均優(yōu)于D1.0組，而D1.5組與D2.0組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Dex滴鼻后作用效果并不是隨用藥劑量增加而增加，可能原因是隨著劑量增加，其作用有一定封頂作用［9］。本研究中雖然無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，但D2.0組出現(xiàn)3例患兒嗜睡，拔管后，呼喚可睜眼，立刻熟睡過(guò)去，呼吸及生命體征平穩(wěn)。直至3小時(shí)后完全蘇醒，可配合指令動(dòng)作，無(wú)異常瞌睡發(fā)生。

綜上所述，小兒疝氣腹腔鏡手術(shù)患兒右美托咪定滴鼻聯(lián)合全憑靜脈麻醉是安全、有效可行的，其中Dex 1.5μg/kg術(shù)前滴鼻效果最佳，副作用小，值得推廣。本研究?jī)H局限于臨床觀(guān)察，樣本量偏小，對(duì)不同年齡段患兒沒(méi)有分類(lèi)，需要在今后工作中繼續(xù)研究。