周 錯，黃小巧

湛江市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 湛江 524003

管道在臨床領域兼具診斷、急救、治療、預后判斷等諸多重要作用［1］，ICU護理單元受其危重癥收治屬性的影響而成為多種管道集中使用的護理區(qū)域［2］，這也使得非計劃性拔管成為ICU高發(fā)頻發(fā)性護理不良事件，發(fā)生率高達3.9%～14.0%［3］，該類不良事件包括管道的意外脫落、管道使用者未獲醫(yī)護人員同意自行拔出導管、醫(yī)護從業(yè)者操作失當所致的拔管等［4］，非計劃拔管發(fā)生后如未獲及時發(fā)現(xiàn)處置或者處置失當則后果嚴重［5］，因此致死者并非鮮見［5-6］，如何最大限度地控制ICU護理單元非計劃拔管發(fā)生率一直以來均是重癥護理者的研究重點［7］。采用個性化預控護理管理開展ICU非計劃拔管預防活動，效果較好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將個性化預控護理管理實施前（2017年9月—2018年1月）和實施后（2018年2月—6月）于湛江市第二人民醫(yī)院ICU住院并使用管道者各40例納為研究樣本，均同時使用兩種及兩種以上管道，排除精神障礙者、語言障礙者、依從性差者，實施前后研究樣本分設為對照組與試驗組，對照組男23例，女17例，平均年齡在（42.39±7.71）歲，氣管插管者18例、中心靜脈置管者15例、胃管置入者19例、氣管切開套管者8例、頭胸腹引流管者20例、尿管留置者7例，試驗組男24例女16例，平均年齡在（42.84±7.19）歲，氣管插管者20例、中心靜脈置管者16例、胃管置入者17例、氣管切開套管者9例、頭胸腹引流管者17例、尿管留置者9例，兩組入選者在年齡與性別、管道性質與個數(shù)的比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 實施方法

對照組接受管道留置常規(guī)護理，包括定時觀察、妥善固定、管路使用指導等，試驗組接受針對非計劃拔管的個性化預控護理管理，具體實施方式如下。

1.2.1 個性化固定實用指導工具的編制與應用：由護士長協(xié)同兩名ICU資深護理人員編制管道固定指南圖譜，針對ICU各類管道固定特點，廣泛進行文獻查閱與循證評價，形成圖文并茂、全面系統(tǒng)的管道固定指南圖譜冊，冊內收錄了靜脈管路（CVC與PICC）、鼻胃管、經口氣管插管、氣管切開、各種（頭胸腹部等）引流管、導尿管等的科學實用固定方法，上述各類導管均配有清晰的實物固定示例圖片，并對該固定方式的起效機制、細節(jié)梳理、流程與注意事宜等進行文字說明，有多種固定法者則詳細說明適用范疇，以CVC管路和鼻胃管為例，前者展示了強固定性敷貼與氯己定抗菌敷貼兩種固定方式彩圖，后者展示了三種固定方式，分別為欣皮固固定法、膠帶“人”字型與膠帶“工”字型加壓固定法。將指南圖譜口袋書發(fā)放給ICU護理人員人手一冊，紙質大版本張貼于護士站，同時將電子版置于工作電腦桌面，通過以上方式方便護理人員隨時學習與參照執(zhí)行。

1.2.2 個性化評估與個性化分類管理：（1）個性化風險評估。以非計劃拔管評分表為工具對護理對象行相應評估，評估指標含護理對象的意識狀態(tài)與身心舒適度、年齡與管道數(shù)目、拔管高危時段與遵醫(yī)意識等，上述各指標分值均在1～3分，總評分值范疇在3～18分，6～9分者納入非計劃拔管輕度危險人群，10～13分納入非計劃拔管中度危險人群，大于14分者納入非計劃拔管重度危險人群，注意在增減管道數(shù)目、發(fā)生病情變化時進行復評［8］。（2）個性化分類管理。非計劃拔管輕度風險者，對清醒患者及家屬行專項告知，并請家屬簽署非計劃拔管風險防范告知書。中高度非計劃拔管風險者，將非計劃拔管警示標識懸于床頭，對該護理對象所存在的高危因素施加針對性預控，同時對清醒患者及家屬加強專項預防宣教，并對高度風險者實行分組管理模式，至少配備1名N3及以上級別的護理人員為小組長，由其帶領下屬組員為高危非計劃拔管者提供24小時不間斷的風險預控服務，確保高危時段的風險預控力度。處于明顯煩躁與躁動狀態(tài)者，將之安排于靠近護士站的床位以便觀察，還可酌情合理使用保護性約束及鎮(zhèn)靜藥物，氣管導管采用雙重固定法，即八字交叉聯(lián)合貼膜貼敷，靜脈穿刺管采用加強固定法，即在縫線固定的基礎上，延伸于外面的管道另行高舉平臺法固定，各類引流管采用標記警示法，即以黑色記號筆于各管道出口一厘米處做醒目標記，如標記偏移位置則提示風險升級應即刻處理。

1.3 評價方法

統(tǒng)計比較兩組ICU管道留置者干預后的非計劃拔管發(fā)生率。自行設計管道護理滿意度測評量表，含管道固定、風險評估、警示標識、解釋告知、護理供給等（均為0～10分），分值愈高提示該測評對象對ICU管道護理滿意度愈高。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理；計量資料用（±s）表示，兩組ICU管道留置者干預后非計劃拔管率比較采用χ2檢驗，管道管理滿意度評分的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

試驗組管道留置者干預后非計劃拔管率（5.00%）顯著低于對照組（20.00%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.114，P=0.043＜0.05）。試驗組干預后護理滿意度評分顯著高于對照組ICU管道留置者，（P＜0.05），見表1。

表1 兩組ICU管道留置者干預后管道護理滿意度評分的比較(±s)分

表1 兩組ICU管道留置者干預后管道護理滿意度評分的比較(±s)分

組別試驗組（n=40）對照組（n=40）tP管道固定9.30±0.61 6.48±0.99 15.418＜0.05風險評估9.45±0.60 6.80±2.99 14.599＜0.05警示標識9.30±0.65 6.63±1.03 13.900＜0.05解釋告知9.35±0.62 6.58±1.08 14.048＜0.05護理供給9.38±0.59 6.60±1.03 14.782＜0.05

3 討論

非計劃拔管危害性分析。非計劃性拔管分為事故拔管與自主拔管兩種類型，在人工插管使用率較高的ICU護理單元中的發(fā)生概率相對較高，同時所致不良后果亦相對較嚴重［9］，以氣管插管者為例，如發(fā)生非計劃性拔管則可直接致使用者出現(xiàn)窒息、氣道損傷等嚴重問題［10］，此外因非計劃拔管所致的重新置管率增加、院內感染風險上升、住院時長與花費的增漲、糾紛與投訴事件的頻發(fā)等危害事件亦屢見不鮮［11］，故而以何種護理策略最大程度地預防控制ICU護理單元非計劃拔管發(fā)生率至關重要。

采用個性化預控護理管理開展ICU非計劃拔管預防活動，可起到較好的非計劃拔管預防效果，提升患者滿意度。本研究的個性化預控策略由兩大部分組成，一是高度重視科學合理固定在預防非計劃拔管中無可替代的重要地位，針對各管道在留置部位、留置要求等方面的特點，特別編制了個性化的高效固定指導圖譜，為護理人員攻克管道有效固定難題提供了便捷實用的指引工具，使各類管道均可獲得與其良好穩(wěn)妥固定需求相適宜的固定護理，為降低非計劃拔管率奠定了強有力基礎，二是個性化預控模式強調對處于不同情況下、不同非計劃拔管風險狀態(tài)下的患者施以個性化的風險預控管理，以科學實用的非計劃拔管風險評估量表為有力工具，準確對各管道留置者進行風險分級與歸類，低危者主要以預見性的風險提示為主，中高危者加用醒目的警示標記以提請清醒患者及所有工作人員加以特別關注，對高危者實施分組管理，保證每一位高危者都能得到一名高年資、經驗豐富護理人員領導下的護理小組所提供的無隙化非計劃拔管預控護理，對于因躁動而隨時可能發(fā)生非計劃拔管者，則通過合理床位安排將其置于護理人員近距離目視管理之下，并在各管道標準固定基礎之上新增強化固定措施。故而個性化預控護理管理最終實現(xiàn)了較好的ICU非計劃拔管率降低效果，并以其可靠的管道固定指引、科學的非計劃拔管風險評估、醒目實用的警示標識、中肯到位的解釋告知、合理匹配的護理供給等護理特征，有效改善了患方（患者及家屬）護理體驗與護理結局（非計劃拔管高發(fā)率），促使患方對管道護理給出了較高滿意度評價。正如表1所示，試驗組干預后非計劃拔管率顯著低于對照組ICU管道留置者，護理滿意度評分顯著高于對照組ICU管道留置者。