高向林

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬樂從醫(yī)院，廣州 528315

臨床中，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，但該術(shù)式存在電切綜合征、出血等并發(fā)癥，且隨著患者前列腺體積增加，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大。經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（TPKEP）是近年在經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(shù)基礎(chǔ)上形成的新技術(shù)，切除更加徹底，并發(fā)癥發(fā)生率更低［1］。有臨床研究指出［2］，前列腺增生患者是否合并膀胱出口梗阻與手術(shù)方式選擇、術(shù)后癥狀改善效果等密切相關(guān)。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)［3］，前列腺突入膀胱程度（IPP）與膀胱出口梗阻關(guān)系密切，且IPP與壓力—流率測定結(jié)果有著顯著相關(guān)性。因此，本研究分析了IPP對TPKEP療效的評估價(jià)值，為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集廣州醫(yī)科大學(xué)附屬樂從醫(yī)院2016年1月—2018年3月收治的前列腺增生患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均行TPKEP治療；（2）均行超聲檢查，測量IPP；（3）國際前列腺癥狀評分（IPSS）在8分以上者；（4）生活質(zhì)量（QOL）評分在4分以上者；（5）臨床資料均齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心肺肝腎功能障礙者；（2）嚴(yán)重尿道狹窄者；（3）伴有急性泌尿系統(tǒng)感染或者全身出血性疾病者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）既往前列腺手術(shù)史者。根據(jù)術(shù)前IPP將患者分為3組：A組（IPP≥10 mm）、B組（5 mm＜IPP＜10 mm）和C組（IPP≤5 mm），每組各30例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：所有患者均行TPKEP治療，取膀胱截石位，麻醉方式為全身麻醉或者持續(xù)硬膜外麻醉；于電視攝像系統(tǒng)下監(jiān)視下置入等離子雙極電切鏡，順序觀察患者的尿道、前列腺、精阜以及膀胱頸等部位，于膀胱頸5～7點(diǎn)切開腺體，于前列腺尖處尋找增生腺體，鈍性逆推剝離腺體。術(shù)畢沖洗膀胱，將膀胱內(nèi)的碎塊吸出，注意觀察患者有無活動(dòng)性出血出現(xiàn)。

1.2.2 檢測方法：采取全數(shù)字超聲顯像診斷儀測量患者的前列腺體積和IPP，在檢查前囑患者大量飲水以充盈膀胱；取仰臥位，對前列腺縱徑、橫徑、前后徑進(jìn)行測量計(jì)算前列腺體積；獲取前列腺的縱斷面圖像，測量前列腺增生突入膀胱部分頂點(diǎn)至膀胱基底部出口處之間的垂直距離，該距離即為IPP。于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月抽取患者靜脈血5 m l，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清前列腺特異抗原（PSA）水平，試劑盒購自山東博奧克生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。分別于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月通過尿流動(dòng)力學(xué)分析儀檢查患者的最大尿流率，排尿之后測量患者膀胱殘余尿量，進(jìn)行生活質(zhì)量（QOL）評分和國際前列腺癥狀評分（IPSS）調(diào)查，記錄患者QOL和IPSS評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料應(yīng)用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床資料比較

3組患者年齡、病程及血清PSA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組患者前列腺體積、殘余尿量、QOL評分、IPSS評分均顯著高于B組和C組，最大尿流率顯著低于B組和C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組和C組前列腺體積、殘余尿量、QOL評分、IPSS評分、最大尿流率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組患者手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間以及留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較

3組患者膀胱沖洗時(shí)間以及留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組手術(shù)時(shí)間顯著高于B組和C組（P＜0.05），見表2。

2.3 3組患者最大尿流率、殘余尿量和血清PSA水平比較

術(shù)后6個(gè)月，B組、C組最大尿流率均顯著高于A組，殘余尿量顯著低于A組（P＜0.05）；3組患者血清PSA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表1 3組患者臨床資料比較（±s）

表1 3組患者臨床資料比較（±s）

注：與A組比較，a表示P＜0.05。

組別A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)QOL評分（分）4.79±0.86 4.25±0.79a 4.16±0.68a 3.147＜0.05 FP年齡（歲）67.24±5.89 68.03±5.46 67.68±5.29 0.375＞0.05病程（年）9.34±2.72 9.23±2.76 9.48±2.93 0.468＞0.05前列腺體積（cm3）61.69±19.07 52.17±14.34a 50.34±19.02a 0.329＜0.05 PSA（ng/mL）2.23±1.04 2.16±1.07 2.19±1.02 0.111＞0.05殘余尿量（m l）119.63±44.16 95.19±31.42a 91.46±27.08a 2.978＜0.05最大尿流率（m l）6.13±1.87 7.96±2.45a 8.09±2.68a 3.285＜0.05 IPSS評分（分）18.94±3.89 16.08±3.76a 15.27±3.09a 4.406＜0.05

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間以及留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較（±s）

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間以及留置導(dǎo)尿管時(shí)間比較（±s）

組別A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)FP手術(shù)時(shí)間（min）95.32±21.58 83.46±19.83 78.62±20.36 4.421＜0.05膀胱沖洗時(shí)間（h）18.64±3.65 18.02±3.49 17.68±3.29 1.206＞0.05留置導(dǎo)尿管時(shí)間（h）93.27±26.59 86.54±19.63 83.19±18.46 1.706＞0.05

2.4 3組患者QOL和IPSS評分比較

術(shù)后6個(gè)月，B組、C組QOL和IPSS評分均顯著低于A組（P＜0.05）；B組和C組QOL和IPSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

3 討論

TPKEP為治療前列腺增生的常用術(shù)式，在包膜內(nèi)將患者前列腺切除，更加符合解剖結(jié)構(gòu)，具有術(shù)中出血少、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。不過TPKEP治療前列腺增生的臨床療效除了與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)技術(shù)有關(guān)外，還與患者前列腺體積大小、IPP程度等因素密切相關(guān)［4］。臨床中，IPP為評價(jià)前列腺增生患者膀胱出口梗阻以及病情進(jìn)展的一個(gè)重要指標(biāo)［5］。如果前列腺增生患者IPP較大，就會(huì)造成膀胱出口變得狹窄，從而不利于尿液順利排出。為了可以對狹窄的尿道進(jìn)行擴(kuò)張，此時(shí)膀胱逼尿肌則會(huì)出現(xiàn)代償性增強(qiáng)其收縮力的情況，從而加快尿液排出，不過長期處于代償狀態(tài)會(huì)加重球閾效應(yīng)，進(jìn)而對膀胱功能造成不良影響，包括膀胱壁增厚等，不利于術(shù)中輸尿管開口辨認(rèn)，增加了手術(shù)難度［6］。膀胱功能處于正常狀態(tài)時(shí)，能夠通過收縮力可以順利推開前列腺兩側(cè)葉，開放尿道并完成排尿；當(dāng)前列腺增生時(shí)，在前列腺突起形成類似“球狀瓣”，膀胱收縮時(shí)造成“球狀瓣”將尿道內(nèi)口封閉，使得漏斗結(jié)構(gòu)受到顯著影響，進(jìn)而阻礙排尿，甚至部分患者出現(xiàn)尿潴留，加重了患者病情。IPP主要是反映了前列腺增生患者前列腺側(cè)葉及中葉增生引起球閾類型梗阻，有研究指出［7］，當(dāng)IPP在0.55 cm以上時(shí)就會(huì)造成明顯排尿困難。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)前3組患者前列腺體積、殘余尿量、最大尿流率、IPSS評分及QOL評分均存在明顯差異，其中A組患者前列腺體積、殘余尿量、QOL評分、IPSS評分均顯著高于B組和C組，最大尿流率顯著低于B組和C組，即IPP越大，患者前列腺體積越大，最大尿流率越小，臨床癥狀越嚴(yán)重，說明IPP與前列腺增生患者病情密切相關(guān)，這與臨床相關(guān)研究結(jié)果相近［8］。3組患者膀胱沖洗時(shí)間以及留置導(dǎo)尿管時(shí)間相近，不過A組手術(shù)時(shí)間顯著高于B組和C組，說明IPP可以影響TPKEP手術(shù)的難度，增加了手術(shù)操作時(shí)間。術(shù)后經(jīng)過6個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，A組患者最大尿流率顯著低于B組和C組，而殘余尿量顯著高于B組和C組，說明IPP越小，患者TPKEP術(shù)后排尿功能恢復(fù)越好。同時(shí)，A組QOL和IPSS評分亦顯著高于B組和C組，說明IPP越小，患者TPKEP術(shù)后臨床癥狀及生活質(zhì)量改善效果越好。因此，前列腺增生患者IPP大小與TPKEP手術(shù)難度及臨床效果密切相關(guān)。另外，術(shù)后C組患者最大尿流率高于B組，殘余尿量、QOL評分、IPSS評分及血清PSA水平均低于B組，不過并無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量偏少有關(guān)。

表3 3組患者最大尿流率、殘余尿量和血清PSA水平比較（±s）

表3 3組患者最大尿流率、殘余尿量和血清PSA水平比較（±s）

注：與術(shù)前比較，a表示P＜0.05；與A組比較，b表示P＜0.05。

組別A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)最大尿流率（m l/s） PSA（ng/mL） 殘余尿量（mL）FP術(shù)前6.13±1.87 7.96±2.45 8.09±2.68 3.285＜0.05術(shù)后6個(gè)月12.18±3.04a 13.97±2.76ab 15.29±2.84ab 5.189＜0.05術(shù)前2.23±1.04 2.16±1.07 2.19±1.02 0.111＞0.05術(shù)后6個(gè)月1.14±0.43a 1.08±0.53ab 1.06±0.49ab 0.672＞0.05術(shù)前89.63±44.16 75.19±31.42 71.46±27.08 2.978＜0.05術(shù)后6個(gè)月9.58±2.46a 8.16±2.37ab 7.83±2.34ab 4.013＜0.05

表4 3組患者QOL和IPSS評分比較（±s） 分

表4 3組患者QOL和IPSS評分比較（±s） 分

注：與術(shù)前比較，a表示P＜0.05；與A組比較，b表示P＜0.05。

組別QOL評分 IPSS評分A組(n=30)B組(n=30)C組(n=30)FP術(shù)前4.79±0.86 4.25±0.79 4.16±0.68 3.147＜0.05術(shù)后6個(gè)月3.68±0.45a 3.24±0.49ab 3.02±0.53ab 3.629＜0.05術(shù)前18.94±3.89 16.08±3.76 15.27±3.09 4.406＜0.05術(shù)后6個(gè)月10.36±3.07a 8.37±2.52ab 7.86±2.45ab 5.744＜0.05

綜上所述，IPP對良性前列腺增生患者TPKEP療效的評估有一定臨床價(jià)值。在隨后的研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并延長隨訪觀察時(shí)間，進(jìn)一步明確IPP對TPKEP手術(shù)遠(yuǎn)期療效的影響。