常盼盼 呂傳祥 孫廣超 李毅平 徐夢奇 唐東方 陳 鋒

作者單位：130000 長春，吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科（常盼盼、呂傳祥、孫廣超、李毅平）；441000 湖北，襄陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科（常盼盼、徐夢奇、唐東方、陳 鋒）

1 病例資料

30 歲女性，因無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰2 個月，伴發(fā)熱、呼吸困難半個月就診于當?shù)蒯t(yī)院，未明確診斷，給予“消炎”治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2017 年12 月21 日就診吉林省腫瘤醫(yī)院，支氣管鏡檢查顯示粘膜呈炎癥改變。2017年12月29日就診于吉林省結(jié)核病醫(yī)院，行相關(guān)檢查后排除結(jié)核，經(jīng)抗感染治療后癥狀略好轉(zhuǎn)。2018 年1 月5 日就診我院，病程中有盜汗，無頭暈、頭痛，偶有惡心、嘔吐，飲食睡眠欠佳，大小便正常，近2 個月體重減輕約10 kg。入院體格檢查：神志清楚；雙肺呼吸音粗，可聞及散在干濕羅音；心濁音區(qū)擴大；神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。入院后行胸部CT平掃示：右肺上葉團片影，考慮炎性可能，伴右肺上葉部分肺不張（圖1A）。再次支氣管鏡檢查顯示粘膜急性及慢性炎癥，鱗狀上皮增生，未見真菌感染。抗感染治療后，癥狀好轉(zhuǎn)予出院。2018 年4 月21 日，出現(xiàn)頭痛、間斷發(fā)熱、偶有惡心嘔吐，再次入院后行頭部MRI 示右側(cè)額葉、右側(cè)小腦半球異常強化影，考慮炎性肉芽腫可能性大（圖1B）。2018年4月24日在全麻下行幕上開顱病灶切除術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭部CT 顯示病灶全切除（圖1C）。術(shù)后病理顯示腦膿腫。未做細菌培養(yǎng)。術(shù)后間斷有咳嗽、咳痰，但體溫正常，腰椎穿刺術(shù)腦脊液檢查結(jié)果正常，建議回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)抗炎治療。2018 年5 月18 日因頭痛、抽搐1次再次入院。入院后行頭部MRI示顱內(nèi)多發(fā)占位性病變（圖1D、1E）。2018 年6 月24 日行開顱病灶切除術(shù)及去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中膿液直接涂片見弱抗酸陽性桿菌，培養(yǎng)出諾卡菌屬。針對諾卡菌屬，口服磺胺甲噁唑[75 mg/（kg.d）]+甲氧芐啶[15 mg/（kg.d）]，分2～4次；聯(lián)合頭孢曲松（2.0 g，1次/12 h）及阿米卡星（6 mg/kg，1次/12 h）抗感染治療。體溫恢復(fù)正常，建議回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)該方案治療3～6 個月。3 個月后復(fù)查頭部MRI膿腫明顯吸收（圖1F）。

2 討論

諾卡菌屬是一種少見的機會性致病菌，肺是諾卡菌屬最常侵犯的部位，容易播散至全身其他器官。諾卡菌感染無特異性臨床表現(xiàn)，且影像學(xué)特征與肺結(jié)核高度相似，易誤診或漏診，早期細菌學(xué)檢查有利于早診斷、早治療。痰液標本在接種培養(yǎng)的同時應(yīng)涂片進行革蘭染色檢查，當涂片看到疑似諾卡菌或臨床懷疑諾卡菌感染時，需要延長標本培養(yǎng)時間，以免漏診。目前，諾卡菌首選藥物為磺胺甲噁唑/甲氧芐啶，如果對頭孢曲松耐藥，可以選用頭孢噻肟。諾卡菌病的療程較長，不應(yīng)少于3個月，有遷徙性膿腫或免疫功能低下的病人應(yīng)持續(xù)治療半年以上，以防潛在病變復(fù)發(fā)，同時警惕藥物不良反應(yīng)。

本文病例發(fā)病初期僅有咳嗽、咳痰，之后逐漸出現(xiàn)癥狀加重，偶有體溫升高、呼吸困難，病程長達7個月，反反復(fù)復(fù)，而且痰培養(yǎng)一直未培養(yǎng)出細菌，腦脊液化驗結(jié)果正常，體溫基本正常；直到第二次術(shù)后，將腦膿腫膿液培養(yǎng)檢出諾卡菌，選用針對諾卡菌敏感抗生素后，癥狀明顯緩解。但考慮到肺部仍有感染，建議繼續(xù)規(guī)范使用抗感染藥物，避免再發(fā)。該病人考慮諾卡菌從肺部經(jīng)血液播散至顱內(nèi)，導(dǎo)致顱內(nèi)多發(fā)病灶。當諾卡菌播散至顱內(nèi)形成膿腫時，病死率很高。諾卡菌病早期診斷，及時治療，治愈率可達90%。如果診斷延誤，病死率可達30%～50%，因此早期、快速的診治對患者的轉(zhuǎn)歸十分重要。