熊忠偉 顏希希 辛 燦 熊文平 曹長(zhǎng)軍 吳曉輝 陳勁草

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)是微創(chuàng)神經(jīng)外科的重要范疇，越來(lái)越多的報(bào)道顯示神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫可以顯著降低早期病死率，同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥并改善神經(jīng)功能[1，2]。由于神經(jīng)內(nèi)鏡設(shè)備、器械及操作的特殊性，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放的神經(jīng)外科手術(shù)有較大的差異[3]。目前，僅少數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生選擇神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)清除腦內(nèi)血腫，且國(guó)內(nèi)外尚無(wú)有效的培訓(xùn)模型及方法。本文介紹一種供神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)的腦出血尸頭模型，并進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦內(nèi)血腫的全真模擬培訓(xùn)。

1 材料與方法

1.1 材料與設(shè)備 新鮮冰凍人體尸頭標(biāo)本、瓊脂粉（上海博微生物科技有限公司）、高純鐵粉（金屬材料商店）、紅墨水（文具商店）、UNIDRIVE S III NEURO神經(jīng)外科綜合動(dòng)力系統(tǒng)（STORZ）、IMAGE1 S超高清攝像系統(tǒng)（STORZ）、透明導(dǎo)管鞘（VBAS）、吸引器、頭架及如剪刀、咬骨鉗、雙極電凝等相關(guān)手術(shù)器械。

1.2 腦出血尸頭模型的制作①血腫的成形：將2 g的瓊脂粉溶于100 ml 的清水中，加入3 ml 的紅墨水并煮沸5～10 min，期間再加入3 g的高純鐵粉并不停攪拌直至冷卻，當(dāng)溶液冷卻至室溫便凝固成膠凍樣，形成了在形態(tài)、色澤及質(zhì)地上與急性期腦出血血凝塊類似的“血腫”。②腦出血尸頭模型的制作（圖1）：基于新鮮冰凍尸頭標(biāo)本，應(yīng)用神經(jīng)外科常用的開顱器械及動(dòng)力系統(tǒng)于一側(cè)耳上約3 cm 進(jìn)行常規(guī)小骨窗開顱，后皮層造瘺形成約30 ml（4 cm×4 cm×4 cm）的空腔，將未冷卻的、液態(tài)狀態(tài)下的“血腫”注入空腔中，待降溫冷卻后常規(guī)關(guān)顱縫合。為節(jié)約尸頭標(biāo)本，將尸頭兩側(cè)都進(jìn)行模型制作并行顱腦CT 掃描，CT顯示類似腦出血影像表現(xiàn)的雙側(cè)額顳葉的高密度影，模型制作完成。

1.3 手術(shù)操作方法（圖2）在腦出血尸頭模型上模擬經(jīng)額入路神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)清楚腦內(nèi)血腫，參照術(shù)前CT描記出血腫在額部的體表投影，設(shè)計(jì)額部發(fā)際內(nèi)平行中線縱行直切口（3～4 cm），常規(guī)小骨窗開顱。應(yīng)用透明導(dǎo)管鞘（7 cm×1.7 cm）經(jīng)額皮層造瘺直達(dá)血腫腔，建立手術(shù)通道，在助手協(xié)助下（固定及移動(dòng)透明導(dǎo)管鞘），術(shù)者一手持鏡（0°），一手持吸引器在內(nèi)鏡的引導(dǎo)下清除血腫。

1.4 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)清楚腦內(nèi)血腫模擬培訓(xùn)①培訓(xùn)形式：為武漢大學(xué)中南醫(yī)院神經(jīng)外科主辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目-高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)治療學(xué)習(xí)班（國(guó)2017-04-04-073）。選擇我科2名神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生作為指導(dǎo)教師，18 名來(lái)自湖北基層醫(yī)院的神經(jīng)外科醫(yī)生參加培訓(xùn)。培訓(xùn)方式為授課、演示及操作相結(jié)合。指導(dǎo)老師介紹及演示神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)清除腦內(nèi)血腫的相關(guān)操作及注意事項(xiàng)，18 名學(xué)員分成9 組，每組2 人，其中1 人作為術(shù)者，另1人為助手，配合完成從開顱到神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫的所有操作；完成后，術(shù)者和助手角色互換，重新進(jìn)行對(duì)側(cè)血腫清除的訓(xùn)練，記錄學(xué)員作為術(shù)者完成內(nèi)鏡下清除腦出血的時(shí)間。

1.5 培訓(xùn)效果評(píng)估方法 培訓(xùn)結(jié)束時(shí)，對(duì)18名學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：是否能從培訓(xùn)中獲益；是否推薦此模型為神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)模型；模型的“血腫”與真實(shí)血腫內(nèi)鏡下的相似性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析；計(jì)量資料采用±s表示，采用t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血腫清除時(shí)間18名學(xué)員在9例腦出血尸頭模型上成功完成神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，平均血腫清除時(shí)間（21.32±1.85）min。其中7人有作為助手參加經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，有內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)學(xué)員手術(shù)時(shí)間[（20.23±0.52）min]較無(wú)經(jīng)驗(yàn)學(xué)員手術(shù)時(shí)間[（22.02±0.55）min]明顯縮短（P＜0.05）。先當(dāng)助手學(xué)員用時(shí)[（19.91±0.30）min]較先當(dāng)術(shù)者學(xué)員用時(shí)[（22.73±0.47）min]明顯縮短（P＜0.001）。

2.2 培訓(xùn)效果反饋 所有學(xué)員均表示能從此次培訓(xùn)中獲益并都推薦此模型作為神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)模型。17名（94.45%）學(xué)員認(rèn)為鏡下模型“血腫”與真實(shí)血腫在色澤及質(zhì)地上極其相似，1名認(rèn)為模型“血腫”較真實(shí)血腫質(zhì)地偏硬。

3 討論

在微創(chuàng)治療理念的推動(dòng)下，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確快速消除顱內(nèi)血腫、有效減少并發(fā)癥，逐漸成為治療腦出血重要的手段之一[1，2，4]。由于神經(jīng)內(nèi)鏡的器械設(shè)備及操作的特殊性，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)與傳統(tǒng)開放神經(jīng)外科手術(shù)存在較大差異[3，5，6]。本文結(jié)果顯示腦出血尸頭模型是供神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)的有效模型。一方面新鮮冰凍尸頭標(biāo)本可提供涉及血管、神經(jīng)組織等真實(shí)的神經(jīng)解剖，另一方面模型“血腫”與真實(shí)血腫相似以及手術(shù)過(guò)程、器械及操作與真實(shí)手術(shù)完全一樣。通過(guò)對(duì)儀器設(shè)備的準(zhǔn)備，模型的建立以及從開顱、造瘺到神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫等過(guò)程，學(xué)員們充分熟悉和掌握了神經(jīng)內(nèi)鏡的基本技術(shù)和操作技巧，并推薦此模型作為神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)的模型，充分說(shuō)明了腦出血尸頭模型對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)的有效性。

雖然腦出血尸頭模型在血腫相似性、神經(jīng)血管解剖及組織結(jié)構(gòu)的真實(shí)性顯示出巨大優(yōu)勢(shì)，但標(biāo)本數(shù)量較少，成本高，同時(shí)需特殊保存及準(zhǔn)備，盡管我們采用新鮮冰凍標(biāo)本及人工配制的“血腫”，同時(shí)建立雙側(cè)腦出血模型，但仍然難以大規(guī)模普及。腦內(nèi)血腫清除主要操作在于止血，我們的尸頭模型也難以提供。目前，除人體標(biāo)本外用于培訓(xùn)的模型主要包含手工制作的模型、依據(jù)電腦的虛擬模型及3D打印模型及動(dòng)物模型等[3，7]。用于神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)的手工制作模型例如雞蛋、青椒及西瓜等，借打磨雞蛋殼、抓鉗青椒子、吸除瓜瓤等操作模擬神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)操作，但這些培訓(xùn)僅針對(duì)某一個(gè)操作進(jìn)行，在模型形態(tài)與感官方面與顱腦解剖也存在較大差異。虛擬模型可涉及醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的諸多方面，但操作體驗(yàn)方面不及實(shí)物，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)仿真性差。3D打印模型是近年來(lái)在神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)方面應(yīng)用較多的一種模型，擁有高仿真度、操作真實(shí)簡(jiǎn)單、成本低廉等優(yōu)勢(shì)，對(duì)神經(jīng)內(nèi)鏡培訓(xùn)起到很大的推動(dòng)作用，但受造模材料的限制，大部分模型在真實(shí)性及神經(jīng)血管解剖方面不及尸頭模型。動(dòng)物模型的解剖結(jié)構(gòu)與人體差異較大，大型動(dòng)物顱內(nèi)出血模型制作費(fèi)時(shí)，還需麻醉醫(yī)師輔助完成，其局限性較大。因此，尋找一種仿真度高、廉價(jià)、易行的訓(xùn)練模型顯得尤為必要。

在歐美國(guó)家，神經(jīng)內(nèi)鏡操作培訓(xùn)已經(jīng)是外科醫(yī)生必修項(xiàng)目，也是外科住院醫(yī)師教育的重要組成部分[3]。通過(guò)一系列神經(jīng)內(nèi)鏡操作培訓(xùn)可明顯改善和縮短復(fù)雜手術(shù)操作及技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，從醫(yī)生的初級(jí)培訓(xùn)及臨床應(yīng)用方面對(duì)病人安全產(chǎn)生了積極的影響[6，8]。我國(guó)開展的國(guó)家繼續(xù)教育項(xiàng)目正是通過(guò)這種培訓(xùn)將特殊有效的醫(yī)療技術(shù)手段進(jìn)行推廣。此次培訓(xùn)中，有神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)學(xué)員及先當(dāng)助學(xué)員的血腫清除時(shí)間都明顯縮短。說(shuō)明作為助手接觸神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，通過(guò)熟悉神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)器械、基本操作方法及技術(shù)，能迅速提高掌握神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除手術(shù)技術(shù)能力。年輕醫(yī)生在臨床開展這項(xiàng)手術(shù)前，進(jìn)行全真模擬培訓(xùn)，能夠顯著減少并發(fā)癥，保障病人生命安全[9，10]。在當(dāng)前醫(yī)療形式下，手術(shù)室之外以模型為基礎(chǔ)的操作培訓(xùn)將在下一代神經(jīng)外科醫(yī)生的培養(yǎng)中發(fā)揮重要作用。

總之，建立腦出血尸頭模型，可全真模擬神經(jīng)內(nèi)鏡下清除腦出血手術(shù)，并有效提高學(xué)員神經(jīng)內(nèi)鏡的基本技術(shù)和操作技巧。