李夢雪 張之毓 王倩

摘要?目的：觀察通督調(diào)神針法與西藥治療腦卒中后失眠患者的臨床療效及其對神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響，并探討其作用機(jī)制。方法：選取2013年3月至2018年5月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦卒中后失眠癥患者100例作為研究對象，按隨機(jī)對照原則，根據(jù)就診日期的單雙號隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組50例，對照組給予口服艾司唑侖治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予通督調(diào)神針法，比較2組的臨床療效、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）、改良愛丁堡-斯堪的那維亞評分（MESSS評分）、血清神經(jīng)遞質(zhì)水平變化（5-HT、NE）及不良反應(yīng)，數(shù)據(jù)采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：治療后，2組的PSQI、MESSS評分及血清NE水平降低（P<0.05），觀察組低于對照組（P<0.05）;2組的血清5-HT水平增加（P<0.05），觀察組高于對照組（P<0.05）;觀察組治療后中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組（P<0.05）;2組不良反應(yīng)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：通督調(diào)神針法聯(lián)合藥物治療卒中后失眠可以提高患者的睡眠質(zhì)量和神經(jīng)功能缺損的改善程度，其效果優(yōu)于單純艾司唑侖治療，安全性較好，對機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響可能是其療效途徑之一。

關(guān)鍵詞?通督調(diào)神針法;腦卒中;失眠癥;神經(jīng)遞質(zhì);匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù);5-羥色胺;去甲腎上腺素;中西醫(yī)結(jié)合

Efficacy?of?Tongdu?Tiaoshen?Acupuncture?on?Post-Stroke?Insomnia?and?Its?Effect?on?Neurotransmitter?Level

LI?Mengxue，?ZHANG?Zhiyu，?WANG?Qian

（Department?of?Rehabilitation?Medicine，?Affiliated?Hospital?of?Qinghai?University，?Xining?810007，?China）

Abstract?Objective：To?observe?the?clinical?efficacy?of?Tongdu?Tiaoshen?Acupuncture?and?Western?medicine?in?the?treatment?of?post-stroke?insomnia?and?its?effect?on?neurotransmitter?level，?and?to?explore?its?mechanism.Methods：From?March?2013?to?May?2018，?100?patients?with?post-stroke?insomnia?were?randomly?assigned?to?a?control?group?and?an?observation?group?according?to?the?visiting?date，?with?50?cases?in?each?group.The?control?group?was?given?oral?estazolam?treatment，?while?the?observation?group?was?given?Tongdu?Tiaoshen?needle?therapy?on?the?basis?of?the?control?group.The?clinical?efficacy，?Pittsburgh?Sleep?Quality?Index（PSQI）and?the?modified?Edinburgh-Scandinavia?score（MESSS），?serum?neurotransmitter?levels（5-HT，?NE）and?adverse?reactions?of?the?2?groups?were?compared?and?analyzed?by?SPSS?22.0?statistical?software.Results：After?treatment，?the?PSQI，?MESSS?score?and?serum?NE?level?of?the?2?groups?decreased（P<0.05），?while?that?of?the?observation?group?was?lower?than?that?of?the?control?group（P<0.05）;?the?serum?5-HT?level?of?the?2?groups?increased（P<0.05），?and?that?of?the?observation?group?was?higher?than?that?of?the?control?group（P<0.05）;?the?curative?effect?of?TCM?syndrome?in?the?observation?group?was?better?than?that?in?the?control?group（P<0.05）;?there?was?no?significant?difference?in?the?adverse?reaction?rate?between?the?2?groups（P>0.05）.Conclusion：Tongdu?Tiaoshen?Acupuncture?combined?with?medication?can?improve?the?sleep?quality?and?neurological?deficits?of?patients?with?post-stroke?insomnia.Its?effect?is?better?than?that?of?Estazolam?alone，?and?its?safety?is?better.The?effect?on?the?level?of?neurotransmitters?may?be?one?of?its?therapeutic?approaches.

Keywords?Tongdu?Tiaoshen?Acupuncture;?Stroke;?Insomnia;?Neurotransmitter;?Pittsburgh?Sleep?Quality?Index;?5-hydroxytryptamine;?Noradrenaline;?Integrated?traditional?Chinese?and?western?medicine

中圖分類號：R2-031;R246.6;R743文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.01.022

腦卒中是一種嚴(yán)重的急性腦血管疾病，我國是高發(fā)病率國家，近年來的增長速度驚人，且有年輕化的趨勢[1]，據(jù)報道，許多腦卒中患者同時伴有失眠和睡眠結(jié)構(gòu)紊亂[2]，腦卒中后失眠不僅可能進(jìn)一步降低患者的身心健康水平和生命質(zhì)量，同時對其神經(jīng)功能的康復(fù)進(jìn)程也可能產(chǎn)生不利影響，有研究認(rèn)為睡眠障礙是腦卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素[3]?，F(xiàn)代西醫(yī)治療腦卒中后失眠，大多離不開鎮(zhèn)靜催眠藥物，這些方法具有一定的不良反應(yīng)[4]，而我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法則顯示出獨(dú)特優(yōu)勢，有學(xué)者將通督調(diào)神針法用于腦卒中后睡眠障礙患者，結(jié)果顯示對改善患者睡眠質(zhì)量及減輕神經(jīng)功能缺損有益[5]，但其作用的機(jī)制有待進(jìn)一步驗(yàn)證，人體的睡眠是一個復(fù)雜的生理過程，與機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)的釋放以及代謝活動密切相關(guān)[6]，因此，本研究以100例腦卒中后失眠患者為研究對象，探討通督調(diào)神針法在腦卒中后失眠患者中的應(yīng)用效果及及對神經(jīng)遞質(zhì)水平的影響，并探討其作用機(jī)制。

1?資料與方法

1.1?一般資料?選取2017年1月至2018年5月青海大學(xué)附屬醫(yī)院收治的腦卒中后失眠患者100例作為研究對象，按隨機(jī)對照原則對患者進(jìn)行分組，根據(jù)就診日期的單雙號隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組50例。2組患者的性別、年齡、病程等一般資料無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。見表1。該研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施，研究對象均簽署知情同意書。

1.2?診斷標(biāo)準(zhǔn)?腦梗死或腦出血的診斷經(jīng)頭顱CT或MRI掃描證實(shí)，失眠癥的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中國失眠癥診斷和治療指南》[7]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導(dǎo)原則》[8]。

1.3?納入標(biāo)準(zhǔn)?1）符合上述西醫(yī)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);2）自愿參加臨床觀察，嚴(yán)格遵守本研究規(guī)定的治療方法，服從醫(yī)生安排，并能堅(jiān)持配合治療和隨訪;3）中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh?Sleep?Quality?Index，PSQI）問卷得分≥7分;4）治療前1個月內(nèi)未接受其他失眠相關(guān)治療。

1.4?排除標(biāo)準(zhǔn)?1）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、精神病史、語言和情感表達(dá)交流障礙者;2）年齡<18周歲者;3）無法獨(dú)力完成問診及參加問卷調(diào)查的患者;4）大面積梗死或腦疝形成的患者;5）穴位區(qū)域皮膚有破損及感染者。

1.5?脫落標(biāo)準(zhǔn)?1）調(diào)查對象未能按照既定治療方案進(jìn)行治療，無法對其有效性和安全性評價者;2）調(diào)查對象因非治療原因而退出實(shí)驗(yàn)、失訪或死亡者;3）臨床資料不完整者。

1.6?治療方法?所有患者均給予常規(guī)對癥和支持治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，在開始治療后輔助以必要的心理指導(dǎo)和調(diào)適，消除不利于睡眠的行為和習(xí)慣。治療過程中除按規(guī)定要求治療外，禁止服用其他藥物，若患者因某些基礎(chǔ)疾病必須口服藥物或進(jìn)行其他治療措施的，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)登記，以排除對研究結(jié)果的干擾。對照組睡前30?min口服艾司唑侖（廣東臺城制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021098，），1?mg/次，1次/d，連續(xù)治療1個月。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上采用采用通督調(diào)神針法治療，患者取俯臥體位，選擇百會、神庭、腦戶、至陽、大椎、陶道、四神聰、強(qiáng)間、風(fēng)府等穴位，針灸治療采用一次性針灸針，嚴(yán)格按照針灸操作規(guī)程進(jìn)行針灸操作，針刺得氣后留針30?min，連續(xù)治療1個月統(tǒng)計(jì)治療效果，治療過程中詳細(xì)記錄2組患者的不良反應(yīng)等信息。

1.7?評價指標(biāo)?1）睡眠質(zhì)量的評定：采用中文版匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI問卷[9]，得分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差，分別于治療前后各記分1次，計(jì)算總分進(jìn)行前后對照。2）神經(jīng)功能缺損情況：采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞神經(jīng)功能缺損評分量表（Modified?Edinburgh-Scandinavian?Neurological?Function?Rating?Scale，MESSS），分別從意識狀態(tài)、水平凝視功能、面神經(jīng)、言語、四肢肌力、及步行能力等反映患者的神經(jīng)功能缺損情況，得分范圍0～45分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重[10]。3）血清5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）含量：觀察組和對照組均于治療前及治療后1個月采集清晨空腹靜脈血5?mL，以低溫離心機(jī)3?000?r/min離心10?min，分離上層血清，置-86?℃冰箱保存，待全部樣本收集齊后統(tǒng)一用酶聯(lián)免疫吸附法（酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購自上海信裕生物科技有限公司）測定5-HT和NE含量，檢測步驟均嚴(yán)格按說明書執(zhí)行。4）不良反應(yīng)：是指在治療過程中出現(xiàn)的不良反，應(yīng)包括局部皮膚紅腫、瘙癢，針刺引起的不良反應(yīng)和藥物引起的消化道癥狀及全身過敏等。

1.8?療效判定標(biāo)準(zhǔn)?失眠癥治療療效按照《中藥新藥治療失眠癥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]所指定的療效分別為臨床痊愈、顯效、有效及無效，總有效率為前三項(xiàng)人數(shù)之和占總?cè)藬?shù)的百分比值。

1.9?統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?采集的數(shù)據(jù)采用SPSS?22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組患者的人口信息學(xué)特征與臨床資料比較采用卡方檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)，PSQI、MESSS問卷得分、血清5-HT和NE含量等計(jì)量資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組療效的比較采用卡方檢驗(yàn)，取雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?2組患者治療前后PSQI評分比較?治療前，2組PSQI評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后對照組和觀察組的PSQI評分降低（P<0.05），觀察組PSQI評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2?2組患者治療前后MESSS評分比較?治療前，2組MESSS評分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后對照組和觀察組的MESSS評分降低（P<0.05），觀察組MESSS評分低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3?2組患者治療前后血清5-HT和NE含量的比較?治療前，2組血清5-HT含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，對照組和觀察組的血清5-HT含量升高（P<0.05）;觀察組的血清5-HT含量高于對照組（P<0.05），治療前，2組血清NE含量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，對照組和觀察組的血清NE含量降低（P<0.05）;觀察組的血清NE含量低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.4?2組患者治療后中醫(yī)證候療效比較?治療后觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。見表5。

2.5?2組患者不良反應(yīng)比較?整個治療期間，對照組有3例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中有2例于治療后第1周出現(xiàn)輕度消化道不良癥狀，主要包括惡心、腹瀉和納差，未做特殊處理，2天后自行緩解;1例于治療后第2周出現(xiàn)頭暈，1例口干，約1周后自行緩解。觀察組有6例患者出現(xiàn)了不良反應(yīng)，其中2例輕度消化道不良癥狀，1例頭暈，1例口干，2例感覺針刺皮膚處疼痛及輕微點(diǎn)狀出血，采用消毒棉球按壓即可，無需做進(jìn)一步處理，整個治療過程中，針灸組未出現(xiàn)暈針及感染反應(yīng)，安全性較好。2組均未發(fā)現(xiàn)嗜睡和對血液、肝腎功能毒性作用。對照組與觀察組不良反應(yīng)率分別為6.00%和12.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3?討論

流行病學(xué)研究顯示，腦卒中后患者發(fā)生睡眠障礙的比例較大[12]，但到目前為止，有關(guān)卒中后睡眠障礙發(fā)生的機(jī)制尚未完全闡明，有研究認(rèn)為，卒中后睡眠障礙的發(fā)生可能與以下因素相關(guān)，由于腦部下丘腦或第三腦室側(cè)壁損傷，引起了睡眠與覺醒系統(tǒng)的受損，卒中后神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生與代謝失衡，也是導(dǎo)致睡眠障礙發(fā)生的重要原因[13]。目前臨床上治療卒中后睡眠障礙主要以藥物療法為主，常用的有鎮(zhèn)靜催眠藥物和抗抑郁藥物，但長期用藥后可形成藥物依賴性。在我國，人們通過長期的實(shí)踐表明傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療該病具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

本結(jié)果顯示，與對照組比較，通督調(diào)神針法聯(lián)合藥物治療卒中后失眠可以提高患者的睡眠質(zhì)量和神經(jīng)功能缺損的改善程度，臨床療效好于對照組，安全性較好，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠的主要發(fā)病機(jī)制為陰陽失衡，心神不寧，人之寤寐，內(nèi)由心神所控，而人體臟腑氣血陰陽的正常運(yùn)轉(zhuǎn)則為機(jī)體心神調(diào)節(jié)寤寐的根基[14]。睡眠和覺醒是有機(jī)的統(tǒng)一，神安則機(jī)體進(jìn)入睡眠狀態(tài)，不安則難以入眠[15]。神安靜守舍則能寐，倘若神不能安其舍，則魂魄游蕩飛揚(yáng)，人體出現(xiàn)各種睡眠障礙。通督調(diào)神針刺法是中醫(yī)在常年臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上形成的，督脈關(guān)系機(jī)體的腦功能，吳輝麗的研究表明通督調(diào)神針法對中風(fēng)后睡眠障礙具有良好的治療效果[5]，王春梅等采用經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后合并失眠，發(fā)現(xiàn)在治療失眠的同時，也觀察到神經(jīng)功能康復(fù)情況良好[16]，與本研究結(jié)果類似。病變在腦，首取督脈，督脈被認(rèn)為是人體奇經(jīng)八脈之一，為陽經(jīng)脈總匯之處，在總督全身陽脈中發(fā)揮重要作用，從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)角度而言，督脈干發(fā)于脊里，上至風(fēng)府穴入腦，上循巔頂，故與脊髓和腦有直接聯(lián)系[17]。與既往單純藥物治療比較，通督調(diào)神針法聯(lián)合藥物治療卒中后失眠不僅能提高療效，而且可減少長期使用藥物所產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

本研究的結(jié)果表明，治療后，對照組和觀察組的血清5-HT含量升高，觀察組的血清5-HT含量高于對照組，對照組和觀察組的血清NE含量降低，觀察組的血清NE含量低于對照組，人體的睡眠和覺醒是一個涉及多系統(tǒng)、多中樞的復(fù)雜生理過程，具有精確的神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制，人們通過多年的研究已經(jīng)意識到5-HT和NE在調(diào)節(jié)睡眠中發(fā)揮的重要作用。王蔚等的調(diào)查顯示，溫針灸配合耳穴貼壓治療陽虛型失眠患者能提高其5-HT含量，同時降低NE含量[18]，與本研究結(jié)果具有可比性。有學(xué)者實(shí)驗(yàn)研究表明針刺四神聰可以增加失眠小鼠下丘腦中5-HT的含量，揭示針刺四神聰治療失眠可能與失眠的病機(jī)有關(guān)，通過平衡陰陽，引陽入陰，從而糾正失眠的陽盛陰衰，陰陽失交，到目前為止中醫(yī)治療卒中后失眠的機(jī)制還存在一些爭議，中醫(yī)失眠病機(jī)與大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)水平的相關(guān)性有待進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，本結(jié)果表明通督調(diào)神針法聯(lián)合藥物治療卒中后失眠對改善患者的睡眠質(zhì)量方面具有積極作用，安全性較好，但由于調(diào)查對象來自于單中心，樣本的代表性有限，評價指標(biāo)有限，觀察周期較短，在未來的調(diào)查中，應(yīng)考慮更多的影響因素，并在更大的樣本人群中加以驗(yàn)證和探索。

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（2019-01-04收稿?責(zé)任編輯：蒼寧）

基金項(xiàng)目：2018年度青海大學(xué)中青年基金項(xiàng)目（2018-QYY-7）作者簡介：李夢雪（1986.01—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：康復(fù)醫(yī)學(xué)，E-mail：liboost@sina.com