朱梓榮　張伶俐　顏建周　邵蓉

中圖分類號 R951 文獻標(biāo)志碼 A 文章編號 1001-0408（2020）05-0545-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2020.05.08

摘 要 目的：為深化我國醫(yī)保支付方式改革提供參考。方法：通過分析美國老人保險（Medicare）支付方式的具體改革歷程及改革的驅(qū)動因素，結(jié)合我國目前支付方式改革的背景，提出推進我國醫(yī)保支付方式改革的建議。結(jié)果與結(jié)論：美國Medicare支付方式歷經(jīng)后付制、預(yù)付制、按價值支付3個階段，分別采用按服務(wù)項目付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRGs）、按服務(wù)價值付費的支付方式。其變革是美國技術(shù)、政治、社會文化3個系統(tǒng)綜合作用的結(jié)果，合理診療與控費的需求推動后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，而服務(wù)質(zhì)量危機、服務(wù)成本上升及醫(yī)患矛盾驅(qū)使著支付方式向按價值支付轉(zhuǎn)變。支付方式改革對美國Medicare產(chǎn)生了一定積極影響，降低了醫(yī)療費用支出，提升了服務(wù)質(zhì)量。建議我國可借鑒美國Medicare支付方式改革經(jīng)驗，在目前DRGs試點的基礎(chǔ)上，推進全國范圍內(nèi)預(yù)付制改革，同時為避免美國后期出現(xiàn)的服務(wù)質(zhì)量危機，需引入按價值支付理念，建立激勵約束機制并加強全流程的監(jiān)管配套制度建設(shè)，以保障醫(yī)保支付方式改革的順利進行。

關(guān)鍵詞 美國老人保險;醫(yī)保支付方式改革;按疾病診斷相關(guān)分組;驅(qū)動因素

Reform Course and Driving Factors of American Medicare Payment Mode and Implication for China

ZHU Zirong，ZHANG Lingli，YAN Jianzhou，SHAO Rong（National Drug Policy and Medical Industry Economy Research Center， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To provide reference for deepening the reform of medical insurance payment mode in China. METHODS： By analyzing the specific reform process and driving factors of American Medicare， and considering the background of current payment reform in China， then some suggestions were put forward to promote the reform of medical insurance payment mode in China. RESULTS & CONCLUSIONS： The payment mode of Medicare in the United States had undergone three stages， which were post-payment system， pre-payment system and value-based payment system. The payment modes included payment by service items， payment by disease diagnosis related groups （DRGs） and payment by service value. The change was the result of the comprehensive effect of the three systems of technology， politics and social culture in the United States. The demand for reasonable treatment and control fees drove the change from post-payment system to pre-payment system， while the crisis of service quality， the rise of service cost and the contradiction between doctors and patients drove the change to value-based payment. Payment mode reform had a positive impact on Medicare in the United States， reducing medical expenditure and improving the quality of service. It is suggested that China should draw lessons from the experience of the United States in reforming the prepayment system nationwide on the basis of the current DRGs pilot projects. Meanwhile， in order to avoid the medical quality crisis in the later period of the United States， it is necessary to introduce the concept of value-based payment， establish incentive and restraint mechanisms and strengthen the construction of the regulatory supporting system for the whole process.

KEYWORDS? ?American Medicare; Medicare payment mode reform; Payment by disease diagnosis related groups; Driving factors

2019年5月20日，國家醫(yī)療保障局公布了30個按疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis related groups，DRGs）的試點城市，探討多年的DRGs正式落地[1]。推進醫(yī)保支付方式改革是完善我國特色醫(yī)保制度的重要內(nèi)容，是深化衛(wèi)生體制改革的必經(jīng)之路。DRGs付費方式被多個國家采用，通過DRGs，以科學(xué)測算確定每個組別的付費標(biāo)準(zhǔn)，給予定額預(yù)付[2]。DRGs是現(xiàn)階段醫(yī)保付費機制改革的重要方向。

美國老人保險（Medicare）是美國政府為老年人設(shè)立的醫(yī)療保險。作為美國最大的醫(yī)療服務(wù)購買者，Medicare支付模式對于醫(yī)療行為及美國的整個醫(yī)療服務(wù)市場的運作舉足輕重。Medicare支付模式近60年內(nèi)發(fā)生較大轉(zhuǎn)變，從設(shè)立之初的后付制到以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付制，如今Medicare已開啟按價值支付的新模式。1983年DRGs付費方式的引入，是美國支付方式改革歷史上的里程碑式事件，并對全球衛(wèi)生服務(wù)體系改革產(chǎn)生了巨大影響。在我國深化醫(yī)改的關(guān)鍵時期，本研究通過文獻研究分析美國Medicare支付方式的改革歷程及驅(qū)動因素，總結(jié)其改革的實際經(jīng)驗，以期為推進我國相應(yīng)支付方式的改革提供參考。

1 美國Medicare支付方式改革歷程

美國Medicare支付方式改革歷經(jīng)后付制時期、預(yù)付制時期、按價值支付時期3個階段，詳見圖1。

1.1 后付制時期

Medicare在1965年創(chuàng)立后的18年間采用的是按項目付費的后付制方式[3]。按項目付費是一種基于投入或成本的付費方式，為了獲得較高的保險結(jié)余收益，服務(wù)提供者易增加服務(wù)量和提高成本，因此醫(yī)療保險付費者需考察提供者是否存在增加醫(yī)療成本及過度醫(yī)療的行為。按項目付費在美國實行的十幾年間，造成了醫(yī)療費用的大幅度增長，導(dǎo)致醫(yī)療危機的發(fā)生、政府控費壓力增大[4]。

1.2 預(yù)付制時期

1983年，美國國會通過一項DRGs修正案從而引入預(yù)付制[5]。1984年Medicare對醫(yī)院支付方式從按服務(wù)項目付費改為DRGs預(yù)付制方式[6]。這種全新的付費方式的引入，重塑了美國的醫(yī)療服務(wù)業(yè)，此次改革在全球的醫(yī)保支付和醫(yī)療制度改革中具有劃時代的意義。經(jīng)過數(shù)十年的探索及改進，美國Medicare逐漸形成了以DRGs為主要方式的復(fù)合型支付模式。同時，DRGs技術(shù)也隨著時代需求不斷發(fā)展，其分組后期增加了艾滋病及創(chuàng)傷，現(xiàn)共有25個診斷分組[7]。至今，預(yù)付制仍是美國Medicare進行醫(yī)保支付的核心工具。實踐表明，DRGs對過度醫(yī)療起到了一定抑制作用，Medicare醫(yī)療費用增速由1983年的18.5%降至1990年的5.7%[8]。

1.3 按價值支付時期

1992年，Medicare開始實行以資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)支付方法，建立客觀公平合理的醫(yī)師服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)[9]。2010年美國頒布《平價醫(yī)療法案》（Affordable Care Act，ACA）之后，進一步確立了價值付費法的思想[10]。ACA試圖改進支付方式，以獎勵高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務(wù)。2013年，美國推出按價值支付的新模式——“捆綁支付模式”，即針對患者的特定疾病，全過程診療進行整合，統(tǒng)籌支付。2013年，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助保險中心（CMS）提出“改進服務(wù)的打包付費”（BPCI） 計劃，并開始在部分醫(yī)療機構(gòu)實施[11]，在此基礎(chǔ)上，2018年又提出一種新的打包付費計劃——BPCI高級計劃（BPCI advanced）。除捆綁支付模式，按價值付費的其他3種支付模式分別為向可問責(zé)醫(yī)療組織（ACOs）打包支付、以患者為中心的醫(yī)療之家（PCMH）的按服務(wù)價值支付和按績效支付（P4P）。其中P4P及向ACOs打包付費是美國按價值支付的兩個最重要手段[12]。按價值支付具體方法及特點見表1。

表1 按價值支付具體模式及特點

與此同時，CMS雇用審查承辦商衡量、預(yù)防、識別和糾正不正當(dāng)付款，審查對象包括醫(yī)療保險行政承包人（MAC）、區(qū)域方案廉政承包商（ZPIC）、補充醫(yī)療審查承包商（SMRC）、合格獨立承包商（QIC）等。CMS還委托質(zhì)量改進組織（QIOs）對醫(yī)院審查，進行病例回顧，包括高權(quán)重的診斷相關(guān)組回顧，確定服務(wù)的必要性與正確性[14]。

按價值支付作為預(yù)付制的一種補充支付方式，為預(yù)付制提供了質(zhì)量保證工具。付費方可進行醫(yī)療質(zhì)量評價，在治療結(jié)果、過程、患者安全等方面引入標(biāo)尺性競爭，保證服務(wù)質(zhì)量的同時，實現(xiàn)醫(yī)院費用、人均醫(yī)院費用的平均增速下降，醫(yī)院費用占衛(wèi)生總費用比重降低，維持在32%左右[15]。

2 美國Medicare支付方式改革的驅(qū)動因素分析

美國衛(wèi)生政策環(huán)境是由一個不斷變化的組織群組成，包括政治機構(gòu)、協(xié)會、政府機構(gòu)、研究小組、非政府組織等，這些組織可以分為3個松散的耦合系統(tǒng)，分別為技術(shù)系統(tǒng)、社會文化和政治系統(tǒng)。在政治上不受歡迎的技術(shù)政策提案幾乎沒有存活的機會，但技術(shù)解決方案發(fā)布時機對其被接受的程度也產(chǎn)生影響。衛(wèi)生決策必須符合主流文化的價值觀，最終決策由政治系統(tǒng)內(nèi)的主導(dǎo)聯(lián)盟決定。美國衛(wèi)生政策環(huán)境中3個松散耦合系統(tǒng)見圖2。

Medicare支付方式改革是技術(shù)系統(tǒng)、社會文化以及政治系統(tǒng)綜合作用的結(jié)果。醫(yī)院管理需求推動DRGs的科學(xué)技術(shù)研究，醫(yī)療費用不斷增長使得民眾怨聲載道，新上任總統(tǒng)為解決醫(yī)療危機，決定采用DRGs預(yù)付制方式。但預(yù)付制本質(zhì)上仍是按服務(wù)量付費，難以保證服務(wù)質(zhì)量，伴隨著醫(yī)療費用增長及醫(yī)患矛盾的問題，美國民眾呼吁政府對醫(yī)療體系進行干預(yù)，從而開啟了按價值支付新時期。

2.1 從后付制到預(yù)付制

2.1.1 引導(dǎo)合理臨床診療 DRGs最初是為管理醫(yī)院而設(shè)計，而非醫(yī)保支付機制。DRGs的源起只是“純粹的研究工作”。1967年，一組醫(yī)師請求幫助，進行臨床利用率評估。20世紀(jì)70年代早期，后續(xù)研究著眼于康涅狄格州認(rèn)可的非營利醫(yī)院之間為什么產(chǎn)婦和新生兒護理費用不同。為解決這些問題，耶魯團隊在概念、經(jīng)驗和政策領(lǐng)域進行反復(fù)研究，尋找到一種關(guān)注相似性的基本結(jié)構(gòu)，可應(yīng)用統(tǒng)計過程控制技術(shù)，篩選出異常情況，以了解異常原因[16]。盡管該方法提供了一個完美的技術(shù)解決方案，但當(dāng)時未有對DRGs支持的環(huán)境。這種新穎的患者分類系統(tǒng)之所以被選中，是因為其與社會文化系統(tǒng)和政治系統(tǒng)緊密相連[17]。

2.1.2 控制醫(yī)療費用增長 Medicare成立之初確定的是一種成本加2%的報銷制度，并給醫(yī)院和醫(yī)師全權(quán)代理。為了滿足醫(yī)院的利益，政治家們制定了一項立法，承諾償還所有的醫(yī)院費用，而非為疾病設(shè)定預(yù)期費率;同時加速計算醫(yī)院資產(chǎn)折舊，保證醫(yī)院能提前收回投資成本。1967年，醫(yī)院平均每日服務(wù)費用增加22%[17]。1969年，媒體將當(dāng)時的醫(yī)療狀況描述為“處于混亂的邊緣”，美國總統(tǒng)宣布醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)“大規(guī)模危機”[17]。1971年，一項全國性調(diào)查顯示，75%受訪者同意發(fā)生了醫(yī)療危機[18]，Medicare的年增長率均在20%以上。1966- 1976年，醫(yī)院費用猛增345%，而消費者價格指數(shù)僅增長了89%[19]。醫(yī)療費用大幅度增長，使得全美人民對醫(yī)院控制成本的能力感到不滿，對醫(yī)療成本危機都抱有相似的看法。

1973年，新澤西州的衛(wèi)生部門因成本控制不力和疏忽大意受到指責(zé)。1974年，紐約市公共衛(wèi)生官員、耶魯大學(xué)兼職教授芬利成為新澤西州衛(wèi)生專員;1980年，新澤西州成為第一個采用DRGs的州，26家新澤西州醫(yī)院自愿接受第一筆DRGs付款;1981年，該州另有40家醫(yī)院采用DRGs付款;1982年，該州最后30家醫(yī)院接受了DRGs改革。新澤西州的醫(yī)院收入低于全國平均水平，盡管有盈余的醫(yī)院沒有降低成本，但有赤字的醫(yī)院實現(xiàn)顯著的成本降低[17]。

1980年，里根當(dāng)選總統(tǒng)，其競選宣言是減少政府行政管制及實現(xiàn)市場自由競爭[20]。盡管如此，醫(yī)院成本仍不斷上升，1983年Medicare支付的住院費用上升至370億美元[21]。聯(lián)邦政府也嘗試許多政策和監(jiān)管解決方案，但幾乎各種控制醫(yī)院費用的方式都以失敗告終。1982年，里根政府急需解決醫(yī)療成本危機方案，而里根總統(tǒng)的衛(wèi)生和公共服務(wù)部長確信DRGs能夠解決醫(yī)療成本危機。1982年，國會頒布《稅收公平和財政責(zé)任法》（Tax Equity and Fiscal Responsibility Act，TEFRA）[22]，并要求里根總統(tǒng)用病例組合（Case-mix）的方式支付醫(yī)保費用。1983年，美國國會最終通過法案引入預(yù)付制，尤其是針對住院服務(wù)，開始實施DRGs付費新模式。在Medicare從追溯性補償轉(zhuǎn)向DRGs下預(yù)期支付后，1992年，國會通過了一項醫(yī)師的預(yù)期支付制度。1997年，門診服務(wù)、熟練護理、長期護理、家庭健康及康復(fù)服務(wù)同樣也實行了預(yù)期付款[4]。DRGs的實施刺激美國醫(yī)保支付和大規(guī)模融資轉(zhuǎn)變。

預(yù)付制的實現(xiàn)是美國為引導(dǎo)合理臨床診療和控制費用雙重因素作用的結(jié)果。DRGs制度本身有利于激勵高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)行為，鼓勵資源高效利用，引導(dǎo)臨床合理診療。同時醫(yī)院為了獲得盈余收入，需將醫(yī)療服務(wù)成本控制在DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，否則將出現(xiàn)虧損，因此需減少不必要的醫(yī)療費用支出，降低成本。美國政府將DRGs作為平衡和控制醫(yī)療預(yù)算的手段。事實上，政治家和政策制定者都愿意調(diào)整醫(yī)院報銷率，以達(dá)到降低預(yù)算赤字的更大目標(biāo)。

2.2 從預(yù)付制到按價值支付

2.2.1 解決醫(yī)療質(zhì)量危機 預(yù)付制一定程度上控制了醫(yī)療費用的過快增長，但后續(xù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題仍亟需解決。盡管預(yù)付制與后付制付費的理念發(fā)生了變化，但從根本而言，預(yù)付制仍是依據(jù)服務(wù)量支付，難以避免內(nèi)生激勵過度醫(yī)療的因素，致使服務(wù)效率不高。為了激勵醫(yī)療服務(wù)提供方在支付費用已固定的情況下保證服務(wù)質(zhì)量，甚至是在競爭環(huán)境中進一步提高服務(wù)質(zhì)量是美國面臨的新問題。

20世紀(jì)90年代，美國醫(yī)療保險付費方側(cè)重于管理式醫(yī)療，如按人頭付費或打包付費，以減少過度或不必要的護理[23]。但因醫(yī)療質(zhì)量問題，遭到了服務(wù)提供者與患者的強烈反對。1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表《錯誤人皆有之：構(gòu)建一個更安全的保健系統(tǒng)》一文，指出美國醫(yī)療保健質(zhì)量的嚴(yán)重缺陷，此報告使公眾注意力轉(zhuǎn)移到醫(yī)療機構(gòu)的安全與服務(wù)質(zhì)量上，公眾對于醫(yī)療保健系統(tǒng)的不信任度增加，并呼吁進行干預(yù)[24]。進入21世紀(jì)以來，隨著“管理式醫(yī)療抵制”風(fēng)潮的興起，業(yè)界對于按服務(wù)付費中過分強調(diào)費用控制而忽略質(zhì)量的質(zhì)疑越來越強烈[25]，此時按價值支付成為醫(yī)保付費方關(guān)注質(zhì)量的一種方式，美國政府也寄希望于按價值支付方式能激勵醫(yī)療服務(wù)提供者關(guān)注服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。

2.2.2 降低醫(yī)療服務(wù)成本 20世紀(jì)末，隨著美國醫(yī)療支出繼續(xù)超過其通貨膨脹率和國內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）的增長[26]，控制成本的努力也在增加，對購買產(chǎn)品的價值審查不斷增強，這種壓力在公共和私人付款人方面都有所升級，而醫(yī)療保健領(lǐng)域進行的消費者革命推動患者持續(xù)對成本和價值產(chǎn)生強烈關(guān)注。因此，美國政府希望通過按價值支付在關(guān)注質(zhì)量的同時，也可以實現(xiàn)降低醫(yī)療成本的目標(biāo)。

2.2.3 緩解醫(yī)患矛盾 美國采用按價值支付的第3個驅(qū)動因素是醫(yī)療侵權(quán)行為的持續(xù)增長。20世紀(jì)80年代初，美國醫(yī)療紛爭數(shù)量開始呈現(xiàn)高速增長趨勢[27]。20世紀(jì)90年代，醫(yī)療責(zé)任保險危機襲擊美國，醫(yī)療侵權(quán)訴訟頻率及嚴(yán)重性呈現(xiàn)明顯的上升趨勢。醫(yī)療事故責(zé)任問題在美國達(dá)到了危機的程度[28]。醫(yī)療事故的頻繁發(fā)生，美國民眾呼吁改善當(dāng)前的醫(yī)療體系服務(wù)質(zhì)量，某種程度上也促進了美國支付方式向按價值支付方向的轉(zhuǎn)變。

美國引入按價值支付主要是通過獎懲措施及質(zhì)量評價體系，激勵并約束醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，以實現(xiàn)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少不必要的醫(yī)療費用、改善患者就醫(yī)體驗等目的。

3 推進我國醫(yī)保支付方式改革的建議

我國目前同樣面臨著不合理診療、醫(yī)療費用增長等問題，這些因素推動著我國的預(yù)付制改革，此歷程與美國第一次改革相似。因此我國應(yīng)總結(jié)美國從后付制到預(yù)付制改革的成功經(jīng)驗，并規(guī)避預(yù)付制引入后期美國出現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量危機等問題。通過對美國Medicare支付方式改革的分析，現(xiàn)對推進我國醫(yī)保支付方式改革提出以下建議。

3.1 大力推進以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付制改革

美國引入預(yù)付制實現(xiàn)了控制費用不合理增長的積極影響，因此我國應(yīng)繼續(xù)大力推進以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付制改革。國家醫(yī)保局在DRGs試點中應(yīng)不斷探索醫(yī)療機構(gòu)成本管理、基礎(chǔ)費率及調(diào)整機制和評估考核制度，同時試點中需兼顧規(guī)范醫(yī)療行為及費用控制的最初目標(biāo)，切不能只將費用控制作為主要目的，費用控制不能以犧牲臨床服務(wù)質(zhì)量為代價。試點后期應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗，助力預(yù)付制在全國范圍內(nèi)推廣，更好地發(fā)揮醫(yī)?！敖?jīng)濟杠桿”的作用，實現(xiàn)醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險共擔(dān)，激勵醫(yī)院實現(xiàn)內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整、關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量與效率、保障醫(yī)療安全。

3.2 規(guī)避醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量危機的風(fēng)險

預(yù)付制本質(zhì)上仍是一種按服務(wù)付費機制，美國在預(yù)付制改革后期出現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量危機，我國在支付方式改革過程中應(yīng)避免出現(xiàn)此問題。國家醫(yī)保局應(yīng)在現(xiàn)有支付方式改革中逐步引入按價值支付機制，將其作為重要補充，在服務(wù)效率、品質(zhì)及效果等不同方面設(shè)定具體標(biāo)尺，通過績效與薪酬掛鉤，構(gòu)建針對醫(yī)療服務(wù)提供者的激勵相容約束機制，規(guī)避醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)降低的風(fēng)險。

3.3 完善全流程的DRGs監(jiān)管配套制度

DRGs支付過程中易引發(fā)過度編碼等問題[15]，我國需建立一系列監(jiān)管制度預(yù)先防范，醫(yī)保部門應(yīng)設(shè)立獨立審查機構(gòu)，衡量、預(yù)防、識別和糾正不正當(dāng)醫(yī)保付費申請，完善效率、質(zhì)量水平、效果和數(shù)據(jù)質(zhì)量的全流程監(jiān)管。例如可設(shè)立反醫(yī)保詐騙部門，負(fù)責(zé)查明涉嫌欺詐醫(yī)?；鸬陌讣?設(shè)立醫(yī)療審查部門，進行全國性醫(yī)保檢查，查明醫(yī)保基金的合理使用等。由此確定醫(yī)療機構(gòu)是否存在故意過度編碼導(dǎo)致額外費用的產(chǎn)生、不合理臨床治療等情況。針對表現(xiàn)不佳的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)給予相應(yīng)額外懲罰，以此避免不合理臨床診療的發(fā)生。

4 結(jié)語

美國Medicare支付方式改革對于美國乃至世界有著巨大影響。本文通過系統(tǒng)分析Medicare支付方式改革歷程及驅(qū)動因素，結(jié)合目前我國大力推進DRGs試點的現(xiàn)實要求，針對試點工作開展、后期風(fēng)險防控及監(jiān)管機制方面提出建議，希冀于幫助我國醫(yī)保支付方式改革順利進行，助力實現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略目標(biāo)。

參考文獻

[ 1 ] 國家醫(yī)療保障局.國家醫(yī)保局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議[EB/OL].（2019-05-24）[2019-09-04].http：//www.nhsa.gov.cn/art/2019/5/24/art_14_1334.html.

[ 2 ] 韓鳳昭，李振知，楊文華. DRGs-PPS下的臨床藥師參與股骨頸骨折臨床路徑的實施效果[J].中國藥房，2017，28（23）：3281-3284.

[ 3 ] 趙穎旭.美國醫(yī)療照顧制度的主要醫(yī)療服務(wù)支付方式介紹[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（28）：3321-3322.

[ 4 ] 孫燕，勵建安，張曉.美國老年人住院康復(fù)醫(yī)療支付政策與啟示[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（8）：747-749.

[ 5 ] 王海銀，周佳卉，房良，等.美國DRGs發(fā)展演變、支付特征及對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2018，25（6）：25-27.

[ 6 ] 胡琳琳，王懿范，楊麗，等.美國急性后期醫(yī)療服務(wù)改革及對我國的啟示[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2019，36（4）：337-341.

[ 7 ] Centers for Medicare & Medicaid Services. ICD-10-CM/PCS MS-DRG v37 definitions manual table of contents[EB/OL].（2019-08-21） [2019-09-05].https：// www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/AcuteInpatientPPS/MS-DRG-Classifications-and-Software.html.

[ 8 ] 劉子瓊，單苗苗.醫(yī)療保險支付方式：國際經(jīng)驗與啟示[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2019，33（8）：64-70.

[ 9 ] 黃山，夏聰，譚劍，等.基于量化的績效考核模式在美國的應(yīng)用及其啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2017，34（7）：21-24.

[10] 劉瑞蓮，苗迎春.美國醫(yī)療照顧計劃的費用控制研究：基于《患者保護與平價醫(yī)療法案》視角[J].中國物價，2017（5）：59-62.

[11] 蔡紅兵，汪夢碧，龔時薇.美國醫(yī)療保險的創(chuàng)新支付模式：捆綁支付的實施效果與經(jīng)驗分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，36（2）：94-96.

[12] 顧昕，郭科.從按項目付費到按價值付費：美國老人醫(yī)療保險支付制度改革[J].東岳論叢，2018，39（10）：79-87.

[13] Centers for Medicare & Medicaid Services. Bundled payments for care improvement advanced （BPCI advanced） voluntary bundled payment model[EB/OL].（2019-01-10）[2019-09-05].https：//www.cms.gov/newsroom/fact-shee- ts/bundled-payments-care-improvement-advanced-bpci- advanced-voluntary-bundled-payment-model.