葉劍鵬

[摘要] 目的 探討膽總管結石行腹腔鏡膽總管探查術的臨床價值。 方法 回顧性分析2014年3月—2018年3月就診漳州正興醫(yī)院肝膽胰外科行腹腔鏡膽總管探查術的135例膽總管結石患者，收集并統(tǒng)計分析相關臨床資料。結果 所有患者中103例合并膽囊結石，10例患者合并有肝段或肝葉萎縮，其中左外葉8例（8%），肝右后葉1例（1%），左內葉1例（1%），術中橫結腸破裂1例，術后出現麻痹性腸梗阻3例，膽漏2例，出血2例，感染1例，均無圍手術期死亡。 結論 膽總管結石行腹腔鏡膽總管探查術是安全可行，聯合膽總管一期縫合在有腔鏡經驗的基礎醫(yī)院值得逐步開展。

[關鍵詞] 膽總管結石;腹腔鏡膽總管探查術;一期縫合;倒刺線

[中圖分類號] R657.4+2 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（c）-0060-03

Treatment of Common Bile Duct Stones with Laparoscopic Common Bile Duct Exploration

YE Jian-peng

Department of General Surgery， Zhangzhou Zhengxing Hospital， Zhangzhou， Fujian Province， 363000 China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones. Methods A retrospective analysis of 135 patients with common bile duct stones who underwent laparoscopic common bile duct exploration in the Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery of Zhangzhou Zhengxing Hospital from March 2014 to March 2018 was collected and statistically analyzed. Results Among all the patients， 103 cases had gallbladder stones， and 10 cases had hepatic segment or hepatic lobe atrophy， 8 of which were left outer lobe （8%）， 1 of right hepatic lobe （1%）， and 1 of left inner lobe （ 1%）， 1 case had transverse rupture of the colon， 3 cases had paralytic intestinal obstruction， 2 cases had bile leakage， 2 cases had bleeding， and 1 case had infection. No perioperative death occurred. Conclusion Laparoscopic common bile duct exploration for common bile duct stones is safe and feasible. The combined primary bile duct suture in a basic hospital with laparoscopic experience is worth gradually developing.

[Key words] Common bile duct stones; Laparoscopic common bile duct exploration; Primary suture; Barbed line

膽囊結石在普通人群中的發(fā)病率約為10%，其中10%～30%的膽囊結石患者合并膽總管結石[1-2]，而開腹膽總管探查術是治療膽總管結石的標準手術方式。近年來隨著腹腔鏡技術的不斷進步，腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE）也在逐步開展，因此為進一步評估LCBDE的安全性及臨床價值，該文收集該院肝膽胰外科2014年3月—2018年3月間采用LCBDE治療膽總管結石患者資料，統(tǒng)計并分析術前、書中及術后情況，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析該組135例患者資料，女76例，男59例;男女比例為1：1.288，年齡29～88歲，平均59.98歲。入院原因及臨床表現主要有體檢發(fā)現、單純腹痛、梗阻性黃疸、急性膽管炎、膽石性胰腺炎，其中兩例急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）。其中33例有膽道手術史1～3次，9例有開腹膽囊切除術史（1例術中探查膽囊未切除），4例有腹腔鏡膽囊切除術史（1例術后行ERCP2次，1例術后行ERCP+EST1次），10例有開腹膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術史（1例術后行ERCP+EST1次），5例開腹肝部分切除+膽囊切除+膽總管切開探查+T管引流術史（肝左外葉切除4例，肝左外葉+VII段部分切除1例），1例肝左外葉切除+膽囊切除+膽總管空腸Roux-en-Y吻合術后，1例行ERCP+EST1次，1例行ERCP1次，1例PTCD引流術后（外院），其中2例合并慢乙肝、肝硬化、食管胃底靜脈曲張，且所選病例均能通過醫(yī)院倫理委員會的批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 ?結石情況

103例合并膽囊結石，10例患者合并有肝段或肝葉萎縮，其中左外葉8例（80‰），肝右后葉1例（10‰），左內葉1例（10‰），此10例患者均合并不同程度的肝膽管狹窄，遠端膽管擴張，合并不同程度肝萎縮。

1.3 ?手術方法

所有患者均選擇腹腔鏡聯合電子膽道鏡取石術，根據結石部位，肝內結石分布及合并肝段萎縮，行聯合肝段切除。75例行LC+LCBDE+T管引流術，占55.5‰，24例行LCBDE+T管引流術，占17.8‰，3例行LCBDE（一期縫合），占2‰，23例行LC+LCBDE（一期縫合），占17‰，一期縫合采用倒刺線20例。4例行肝左外葉+LC+LCBDE+T管引流術，占3‰，4例行肝左外葉+LCBDE+T管引流術，占3‰，1例行肝右后葉+LC+LCBDE+T管引流術，占0.7‰，1例行肝左內葉+LCBDE+T管引流術，占0.7‰。2例取石困難，輔助小切口取石，1例膽囊壞疽穿孔粘連嚴重，中轉開腹，1例3次手術后術中粘連嚴重中轉開腹，其余所有患者均順利完成手術。常規(guī)肝下及肝斷面放置引流。

2 ?結果

2.1 ?并發(fā)癥

術中分離橫結腸破裂1例，腔鏡下修補，術后無腸漏。麻痹性性腸梗阻3例，均為老年患者，保守治愈。膽漏2例，1例有T管引流，保守治療1周膽漏自愈，1例膽總管一期縫合出現膽漏，術后第2天，腔鏡急診行膽總管T管引流，2周后膽漏自愈。2例膽道出血及肝下引流管較長時間出血，均為合并慢乙肝、肝硬化、食管胃底靜脈曲張，給予輸血漿、止血藥等治愈。肝斷面及膈下感染1例。無嚴重腹腔感染，無肝功能衰竭。圍手術期無死亡病例。

2.2 ?隨訪

該組隨訪6個月～4年103例，隨訪率（76‰）。有T管引流術后2～4周行T管造影，無結石殘留術后4周拔管。2例出院期間T管自行脫落。該組術后由于膽汁引流有細小結石和或膽汁有絮狀物行膽道鏡沖洗檢查77例，2次5例，1次72例，2例膽道鏡檢查出血均為合并慢乙肝、肝硬化、食管胃底靜脈曲張。術后常規(guī)口服膽石利通、熊去氧膽酸鈉6個月。3個月、6個月、1年定期復查彩超，97例（70‰）患者術后無急性腹痛、高熱、黃疸，術后定期復查，膽總管及一級膽管無結石復發(fā)，僅少數患者有輕度膽管炎癥狀，該文將其視為療效優(yōu)良。2例術后膽總管小結石行ERCP取石。余32例術后失訪。

3 ?討論

膽總管結石是較為常見的是繼發(fā)性結石，繼發(fā)性膽總管結石常易引起急性胰腺炎、急性膽管炎，甚至是AOSC，因此需要解除膽道梗阻，通暢引流[1]。

3.1 ?LCBDE與ERCP和（或）EST的比較

LC聯合LCBDE對于治療膽囊結石合并膽總管結石可以通過1次手術麻醉操作同時處理膽囊結石和膽總管結石，還避免了切開Oddi括約肌。有研究結果表明：LC聯合LCBDE與ERCP和（或）EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的術后并發(fā)癥發(fā)生率和結石取盡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），均安全有效，但LC聯合LCBDE由于少1個步驟，其住院時間更短、費用更低。由該文結果可知，所有患者中103例合并膽囊結石，10例患者合并有肝段或肝葉萎縮，術后出現麻痹性腸梗阻3例，膽漏2例，出血2例，感染1例，均無圍手術期死亡。這與李學元[8]學者在相關研究中提到，選取的患者中，100例合并膽囊結石，13例合并肝段或肝葉萎縮，術后出現6例麻痹性腸梗阻，3例膽漏，1例出血，2例感染，與該文所得結果相近。

LCBDE不受十二指腸乳頭變異和胃腸重建手術等干擾因素的影響，對于結石數量較多、巨大、合并肝內膽管結石等復雜性膽道結石患者，LCBDE比ERCP和（或）EST更有效，結石清除率更高。此外，ERCP和（或）EST治療膽管結石失敗時，LCBDE還能作為有效的替代方法[2]。LCBDE的技術難點在腹腔鏡下縫合技術和膽道鏡操作技術。所以，熟練掌握腹腔鏡下膽管縫合技術和膽道鏡取石操作，可有效縮短手術時間，減少術后膽汁漏發(fā)生，降低結石殘留率[3]。

3.2 ?T管引流術或一期縫合術

3.2.1 ?LCBDE+T管引流術 ?既往膽總管探查術后常規(guī)留置T管引流膽汁。留置T管引流的優(yōu)點為降低膽道系統(tǒng)的壓力，減輕Oddi括約肌水腫和痙攣，避免發(fā)生術后膽汁漏及膽總管狹窄等并發(fā)癥。此外，留置T管還可通過術后T管造影檢查觀察是否有結石殘留，T管竇道形成后若有結石殘留可行經皮膽道鏡檢查和取石。因此，當有結石殘留、膽道炎癥水腫嚴重、膽總管下端不通暢以及懷疑有膽管狹窄風險等情況時，應留置T管引流。缺點在于長時間留置T管會引起膽汁丟失導致的電解質紊亂、膽道逆行性感染、T管脫落等并發(fā)癥，影響患者的生活質量。

3.2.2 ?LCBDE+膽總管一期縫合術 ?LCBDE后膽總管一期縫合術不僅突破LTCBDE 適應證較窄的限制，又避免因留置T管導致的相關并發(fā)癥，對機體功能影響小，更加符合微創(chuàng)理念[4]。

但膽總管一期縫合術依然無法避免術后結石殘留、膽汁漏以及遠期術后膽管狹窄的風險。因此，必須嚴格掌握好其手術適應證，其適應證概括為：①術前影像學檢查未見膽管狹窄。②術中明確肝內外膽管無結石殘留。③術中膽道鏡探查膽管炎癥不嚴重，Oddi括約肌開口無狹窄。④膽總管直徑>1 cm。⑤無胰腺炎、胰頭水腫。滿足以上條件，可以考慮行膽總管一期縫合術[5-7]。

3.3 ?倒刺縫線在膽總管縫合中的應用

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，簡化腹腔鏡下縫合、打結技術，縮短學習曲線的同時并提高縫合可靠性，已成為目前腹腔鏡發(fā)展的焦點之一。倒刺縫線是一種具有與縫合方向相反倒刺的單向或雙向縫線。近年來隨著材料科學的不斷進步，倒刺縫線在縫線設計上取得了重大進展，臨床中將倒刺縫線嘗試應用于LCBDE的膽總管縫合中[8]。

4 ?結語

對于膽囊結石合并膽總管結石的患者，LCBDE是一種創(chuàng)傷小、安全、有效的手術方式。LCBDE后一期縫合膽總管，與ERCP和（或）EST以及留置T管引流比較，對機體生理功能影響更小，同時并不增加手術并發(fā)癥，是一種更為理想的方案。倒刺縫線的應用簡化了腹腔鏡膽總管縫合。腹腔鏡聯合膽道鏡的LCBDE 以其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短和住院費用低的優(yōu)點，值得推廣。但在臨床工作中應該堅持個體化的治療策略，充分考慮疾病具體特點，并結合醫(yī)院設備條件、自身經驗和技術水平基礎上合理選擇治療方案。

[參考文獻]

[1] ?陳安平，羅聰，嚴朝成，等. 腹腔鏡下經腹順行引導法內鏡乳頭切開術的臨床體會（附605例報告）[J]. 腹腔鏡外科雜志，2019，24（6）：423-426.

[2] ?梁國強. 腹腔鏡下經膽囊管行膽總管探查取石術體會[J]. 深圳中西醫(yī)結合雜志，2017，27（19）：124-125.

[3] ?中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會[J].膽道鏡臨床應用專家共識. 中國實用外科雜志，2018，38（1）：21-24.

[4] ?周杰，張起帆，孫世波，等. 肝膽管結石術中膽管引流方式合理選擇[J].中國實用外科雜志，2016，36（3）：286-289.

[5] ?梁廷波，白雪莉，陳偉. 腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的現狀與進展[J].中華消化外科雜志，2018，17（1）：22-25.

[6] ?王麗，林海清，傅莉君，等. 復雜性肝膽管結石行腹腔鏡膽總管探查術對生存質量及預后的影響[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計， 2018，25（6）：464-466.

[7] ?王京濤， 付云強， 劉明明.腹腔鏡下經膽囊管途徑膽道鏡膽總管探查術的臨床應用（附32例報告）[J]. 中華腔鏡外科雜志：電子版， 2017， 10（4）：48-50.

[8] ?李學元. 腹腔鏡聯合輸尿管軟鏡經膽囊管行膽總管探查術（附35例報告）[J].中國現代手術學雜志， 2016（2）：84-86.

（收稿日期：2020-01-04）