茅金金

[摘要] 目的 研究急癥鼻出血在鼻腔內(nèi)窺鏡下應(yīng)用射頻消融的臨床治療效果。方法 方便選取該院自2017年6月—2019年6月之間的鼻內(nèi)鏡檢查見出血點的急診鼻出血患者102例作為研究對象，等分為兩組，均進行鼻腔內(nèi)窺鏡下射頻消融治療，觀察組術(shù)后進行膨脹海綿填塞，對照組不填塞。觀察患者一次治愈率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等情況，分析臨床治療效果。 結(jié)果 從一次治愈率看，觀察組治愈的患者數(shù)50例（98.0%）高于對照組的46例（90.2%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.641，P<0.05）;觀察組平均住院時間（3.3±0.15）d，優(yōu)于對照組（4.2±0.63）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.822，P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率3.9%，低于對照組的9.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.637，P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用鼻腔內(nèi)鏡下射頻消融法治療急癥鼻出血具有良好的治療效果，與此同時填塞適量膨脹海綿能顯著提升了一次治愈率，降低了患者術(shù)后鼻腔并發(fā)癥，治療安全性較高，在縮短住院時間的同時，節(jié)省了醫(yī)院的醫(yī)療資源、縮短了患者的康復(fù)時間、減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 鼻腔內(nèi)窺鏡;急癥鼻出血;臨床效果

[中圖分類號] R4 ? ? ? ? ?[文獻標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）04（c）-0031-04

Application of Radiofrequency Ablation under Nasal Cavity Endoscope in the Treatment of Acute Nosebleeds

MAO Jin-jin

Department of Otorhinolaryngology， Qidong Traditional Chinese Medicine Hospital， Qidong， Jiangsu Province， 226200 China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of radiofrequency ablation under nasal endoscope for acute nosebleeds. Methods 102 patients with emergency nosebleeds whose bleeding points were seen by nasal endoscopy between June 2017 and June 2019 were conveniently selected as the research subjects. They were equally divided into two groups， all underwent endoscopic RF ablation treatment， the expansion group was packed with expansion sponge after operation， and the control group was not packed. The primary cure rate and postoperative complication rate were observed， and the clinical treatment effect was analyzed. Results From the perspective of the primary cure rate， the number of patients cured in the observation group was 50 （98.0%）higher than that in the control group （46）（90.2%）， the difference was statistically significant（χ2=8.641， P<0.05）; the average hospital stay in the observation group （3.3±0.15）d， better than the control group （4.2±0.63）d， he difference was statistically significant（t=9.822， P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 3.9%， which was lower than the control group's 9.8%， he difference was statistically significant（χ2=11.637， P<0.05）. Conclusion The application of radiofrequency ablation under nasal cavity endoscopy has a good therapeutic effect in treating acute nosebleeds. At the same time， filling an appropriate amount of expanding sponge can significantly improve the primary cure rate， reduce postoperative nasal complications， and have higher safety. While shortening the length of hospital stay， it saves the hospital's medical resources， shortens the patient's recovery time， relieves the patient's pain and economic burden.

[Key words] Nasal endoscope; Acute nosebleed; Clinical effect

耳鼻喉科常見的急癥鼻出血，其出血多發(fā)生于鼻腔前部的患者數(shù)占總患者數(shù)的40%～52%，鼻腔出血發(fā)生于鼻腔后部的患者多為中老年人群。鼻腔前部出血約占鼻腔出血的80%以上，且其的治療難度一般低于鼻腔后部出血。鼻腔后部出血具有出血量大、難以確定出血位置、止血困難及病情發(fā)展迅猛等特點。此時患者如未得到及時止血極易產(chǎn)生失血性休克情況，病情嚴(yán)重時，可危及患者生命。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對急癥鼻出血的治療方法也不斷更新，治療急癥鼻出血的方法有填塞、灼燒、冷凍、結(jié)扎相關(guān)血管、選擇性血管栓塞等方法，其中以填塞法最為常見。以往多用鼻孔填塞法治療急癥鼻出血，會損傷患者的鼻腔粘膜，導(dǎo)致鼻腔出血繼發(fā)性出血或感染等情況，這會給患者帶來身心不小的傷害。但隨著鼻內(nèi)鏡被廣泛應(yīng)用，鼻腔鏡下射頻消融也被廣泛應(yīng)用于鼻出血患者的治療中，為減輕填塞法給患者帶來的痛苦，尋求更有效的治療效果，該院方便選擇了自2017年6月—2019年6月之間的102例鼻鏡檢查無出血點的急癥鼻出血患者作為研究對象，研究鼻腔內(nèi)徑下射頻消融治療鼻出血患者的臨床治療效果，已取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選取該院鼻內(nèi)鏡檢查見出血點的急癥鼻出血患者102例作為研究對象，隨機等分為兩組，均進行鼻腔內(nèi)窺鏡下射頻消融治療，其中觀察組術(shù)后觀察組術(shù)后進行膨脹海綿填塞，對照組不填塞。觀察組中有男23例，女28例;年齡23～80歲，平均年齡（46.2±3.4）歲;按出血部位分，鼻左側(cè)出血30例、鼻右側(cè)出血21例。對照組中有男29例，女22例;年齡20～82歲，平均年齡（42.8±4.6）歲;按出血部位分，鼻左側(cè)出血13例、鼻右側(cè)出血38例;所有患者都是單側(cè)鼻內(nèi)出血。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），患者選取標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合急癥鼻出血癥狀;患者無精神障礙、可正常交流溝通，排除患有心、肝、腎等嚴(yán)重疾病患者;所有患者及家屬對該次研究均知情同意，該院倫理委員會知情且同意。

1.2 ?治療方法

兩組患者術(shù)前均在鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用吸引器，將患者鼻腔內(nèi)的血性分泌物進行有效清除，隨后應(yīng)用1%的地卡因?qū)颊弑乔缓捅羌妆砻嫘斜砻媛樽?。對患者用鼻?nèi)鏡檢查出血點，并進行血常規(guī)檢查，監(jiān)測血壓與血糖。當(dāng)患者出現(xiàn)血壓升高情況，進行降壓治療，降壓后方可接受治療。患有血液疾病及糖尿病患者需進行其他科室進行會診。對于年齡體弱患者，需在術(shù)中給予補液，并密切檢測患者情況，如發(fā)生意外及時治療。取患者仰臥位，囑咐患者不要吞咽流入咽部的血液，對患者鼻腔用地卡因棉片行麻醉處理，若患者無活動性出血，動脈局部出血部位也僅呈現(xiàn)粘膜略微隆起，用吸引器對其進行誘發(fā)，找到出血點，取低溫射頻針頭進行射頻消融治療，為阻斷血流，將出血點外圍部位進行封閉，操作時間為1～3 s，待粘膜呈現(xiàn)白色，達到凝血止血目的后，在出血位置涂手術(shù)防黏連液。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上填塞適量膨脹海綿，2～3 d對鼻腔進行換藥，術(shù)后均給予相關(guān)止血治療。部分難以控制、出血量較大的患者，先對其進行地卡因腎上腺素棉片的收縮表面麻醉，待血止后開始鼻腔內(nèi)鏡下射頻消融治療。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察患者的平均住院時間、一次治愈率及并發(fā)癥發(fā)生率等情況，從而分析患者的治療效果。一次治愈率是指患者術(shù)后3 d內(nèi)進行鼻內(nèi)腔鏡下檢查后，鼻腔內(nèi)無滲血或出血癥狀。鼻出血患者術(shù)后并發(fā)癥主要包含鼻腔黏連、鼻中隔穿孔及嗅覺減退等情況。

1.4 ?統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，用[n（%）]及（x±s）表示計數(shù)資料、計量資料，采用χ2檢驗及t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?患者平均住院時間和一次治愈率對比

從一次治愈率看，觀察組治愈的患者數(shù)50例，治愈率為98.0%顯著高于對照組的46例和90.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.641，P<0.05）;觀察組平均住院時間為（3.3±0.15）d，優(yōu)于對照組的（4.2±0.63）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.822，P<0.05）。見表1。

2.2 ?患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組發(fā)生鼻腔黏連1例，嗅覺減退1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.9%，低于對照組的9.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.637，P<0.05）。見表2。

3 ?討論

鼻出血是耳鼻喉科常見的急癥。急癥鼻出血的發(fā)病原因多是由鼻腔或鼻腔鄰近病變出血通過鼻腔流出。鼻腔出血分為單側(cè)出血和雙側(cè)出血、間歇反復(fù)和持續(xù)性出血。鼻出血的出血量隨患者不同出血量也有所不同，病情較輕的患者僅鼻涕帶血，病情較重的患者有可能失血性休克癥狀。由于天氣干燥，患者鼻腔流量大，易吸入空氣中有毒物，導(dǎo)致鼻黏膜損傷。治療鼻出血的關(guān)鍵是能否準(zhǔn)確找到出血點。常見的鼻出血部位為鼻中隔前段易出血區(qū)和鼻腔深部。

對鼻出血的治療，目前有很多方法，如填塞法、灼燒、冷凍、結(jié)扎相關(guān)血管、選擇性血管栓塞等。結(jié)扎相關(guān)血管，具有一定的盲目性，因為面部血管比較豐富，且側(cè)支循環(huán)較為廣泛，所以通過結(jié)扎相關(guān)血管的治療方法，治療效果并不顯著。選擇性血管栓塞對技術(shù)與設(shè)備要求高，這在一定程度上增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，雖具有較好的治療效果，但由于造價高，無法普及到基層醫(yī)院的鼻出血治療中。填塞法治療方法，對于鼻腔后部出血的患者來說具有一定的盲目性，由于鼻腔后部比較隱蔽，難以查找到出血點，所以無法知道出血位置，這時應(yīng)用填塞法，加重鼻腔的壓迫，損傷了鼻腔正常粘膜，導(dǎo)致鼻腔出血繼發(fā)性出血或感染，這會給患者帶來身心不小的傷害。該方法操作較復(fù)雜，應(yīng)用導(dǎo)尿管自患者口腔將栓塞球牽至后鼻孔，由于難以掌握紗球大小，增加了操作難度，紗球過小無法實現(xiàn)止血目的，紗球過大以引發(fā)患者出現(xiàn)吞咽及進食困難癥狀，同時引起患者軟腭及鼻前庭紅脹，給患者帶來較大痛苦的同時，也受到了患者的排斥。對患者鼻腔進行反復(fù)填塞，使患者鼻腔產(chǎn)生不同程度的損傷，當(dāng)取出患者鼻腔的填塞物時，會發(fā)現(xiàn)患者鼻粘膜存在大量新鮮的創(chuàng)傷，鼻粘膜持續(xù)腫脹，嚴(yán)重時，可能引發(fā)患者鼻腔黏連現(xiàn)象。對于頑固性鼻出血患者，由于反復(fù)填塞，使患者鼻腔腫脹的同時，損傷了鼻腔粘膜嗅裂篩頂部，會引發(fā)患者嗅覺功能減退，同時還伴隨鼻粘膜腫脹、糜爛及形成炎性息肉等并發(fā)癥，并導(dǎo)致新的出血點出現(xiàn)，既影響了醫(yī)生對患者原有出血點的診斷與治療，又增加了患者的治療痛苦。合并高血壓或心肺等方面疾病的患者，易引發(fā)全身癥狀，使患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的心理壓力和治療抵觸情緒。

隨著鼻內(nèi)鏡被廣泛應(yīng)用于鼻出血的治療中，它為鼻出血的診斷和治療提供了可靠的依據(jù)。鼻內(nèi)鏡具有照明、放大的功能，可通過這兩項功能充分暴露鼻腔內(nèi)各部分結(jié)構(gòu)，明確顯示出鼻腔各部位的活動性出血情況，從而精準(zhǔn)的找到鼻腔出血點，特別是后鼻腔的出現(xiàn)點。鼻腔結(jié)構(gòu)的充分展示，讓醫(yī)生準(zhǔn)確的查明出血部位及情況的同時，避免了以往存在視覺死角的情況，在鼻內(nèi)鏡的展示下進行精確性治療，止血迅速、損傷小、避免給患者造成不必要的痛苦，具有良好的治療效果。治療鼻出血的關(guān)鍵是尋找出血點，按出現(xiàn)部位和出血方式查找出血點。為有效、快速尋找出血點，對以下區(qū)域進行重點檢查：鼻中隔黎氏區(qū)、鼻中隔后下部、鼻頂部、后鼻孔緣及下鼻道后部吳氏靜脈叢。鼻內(nèi)鏡下準(zhǔn)確的找到出血點后，對患者活動性出血，應(yīng)用滴鼻凈棉片進行收縮，并將鼻腔內(nèi)積血清理干凈，最后當(dāng)鼻腔出血減少或停止后，用射頻消融將出血點凝固住，當(dāng)鼻粘膜變成微黃或白色時即可停止操作，不可凝固時間過長。此時再以少量膨脹海綿進行填塞，能大大提高治療有效率。

該次研究表明，從一次治愈率看，觀察組治50例，患者一次治愈率為98.0%，對照組為90.2%，前者平均住院時間（3.3±0.15）d也優(yōu)于后者（4.2±0.63）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.641，t=9.822，P<0.05）。鼻腔內(nèi)鏡下射頻消融止血治療可精準(zhǔn)、有效地查找到出血點，并進行快速止血，縮短了患者的住院時間，提高了醫(yī)院病床的周轉(zhuǎn)率，節(jié)省了醫(yī)療衛(wèi)生資源，降低了患者的醫(yī)療費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔(dān)，此時只需采用少量膨脹海綿進行填塞，能顯著增強其治療優(yōu)勢。從患者術(shù)后并發(fā)癥及發(fā)生情況看，觀察組發(fā)生鼻腔黏連1例，嗅覺減退1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.9%，低于對照組的9.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.637，P<0.05）。對照組出現(xiàn)鼻腔黏連3例，可見填充少量膨脹海綿進行輔助治療能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。該結(jié)果同林賢俊等人[13]的結(jié)果“應(yīng)用內(nèi)鏡下射頻消融方法治療鼻出血的觀察組患者一次性治愈率92%，優(yōu)于單純使用填塞法治療的對照組的64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.711，P=0.017）?！毕嘁恢?。

綜上所述，應(yīng)用鼻腔內(nèi)鏡下射頻消融法聯(lián)合適量膨脹海綿填充治療急癥鼻出血具有良好的治療效果，提升了一次治愈率的同時，也降低了患者術(shù)后鼻腔并發(fā)癥，治療安全性較高，在縮短住院時間的同時，節(jié)省了醫(yī)院的醫(yī)療資源、縮短了患者的康復(fù)時間、減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，建議臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻]

[1] ?Sun H， Kang JF， Zhou L，et al. Curative effects of nasal lacrimal sac anastomosis combined with tube insertion under nasal endoscope on patients with chronic dacryocystitis and nasolacrimal duct obstruction[J].International Eye Science， 2017， 17（3）：577-579.

[2] ?Bakshi SS， Shankar Manoharan K，Gopalakrishnan S. Compar ison of the long term efficacy of radiofrequency ablation and surgical turbinoplasty in inferior turbinate hypertrophy： a randomized clinical study[J].Acta Oto-Laryngologica，2017， 137（8）：856.

[3] ?Pu S，Xu H，Li X.Supraglottoplasty in neonates and infants： A radiofrequency ablation approach[J].Medicine，2018，97（7）：e9850.

[4] ?黃志愛，趙宏輝，李熒，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎臨床療效分析[J].罕少疾病雜志，2017， 24（2）：18-19.

[5] ?石敬偉.用鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療慢性肥厚性鼻炎的療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（6）：22-23.

[6] ?丁秋云，欒寧，趙娜，等.鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合低溫等離子下鼻甲射頻消融術(shù)治療慢性鼻-鼻竇炎[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018， 22（22）：3082-3083.

[7] ?覃煥樺，林琳，陳子松，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)與囊腫揭蓋術(shù)治療鼻前庭囊腫的臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2017，39（8）：1231-1233.

[8] ?王省.鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)對兒童鼾癥患者通氣功能的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2017，26（7）：1220-1221.

[9] ?孫彩波，李玲芳，王玉振，等.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療鼻前庭囊腫臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2017， 11（17）：77-78.

[10] ?郭斌，張英.鼻內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融與傳統(tǒng)方式切除鼻前庭囊腫的臨床療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2017，23（5）：53-56.

[11] ?劉宏勝，蔡愛軍.鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)聯(lián)合鼻甲射頻消融術(shù)治療慢性鼻竇炎的臨床效果觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017， 21（5）：135.

[12] ?任小東，蔣曉平，陳天賓，等.鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)與扁桃體聯(lián)合腺樣體切除術(shù)治療小兒鼾癥伴過敏性鼻炎療效比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（9）：928-931.

[13] ?林賢俊，趙海云，孔令平.鼻內(nèi)窺鏡下射頻治療頑固性鼻出血效果分析[J].中外醫(yī)療，2018，37（1）：39-40，48.

（收稿日期：2020-01-07）