王 勇，路明亮，羅廷華，林 花

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1 藥學(xué)部，2 消化科，3 檢驗(yàn)科，昆明 650101)

能興奮或抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、具有依賴性的藥品稱為精神藥品[1]。根據(jù)依賴性和危害人體的程度分為一類和二類精神藥品。國務(wù)院于2005年11月1日實(shí)施的《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》對(duì)精神藥品的原料、生產(chǎn)、供應(yīng)、運(yùn)輸和使用等都有嚴(yán)格的規(guī)定。精神藥品的合理使用，能極大地消除廣大患者的精神困擾，改善冷漠、暴力、自殺等家庭和社會(huì)問題，優(yōu)化家庭和社會(huì)環(huán)境，提升生活品質(zhì)，但使用不當(dāng)也會(huì)造成嚴(yán)重的社會(huì)性危害[2]。筆者希望，精神藥品的使用人群能獲得專業(yè)人員的更多關(guān)注與指導(dǎo)，避免不合理使用甚至濫用。2016年，山東省藥物濫用監(jiān)測哨點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目的一項(xiàng)研究顯示，藥物濫用率達(dá)3.7%[3]。這是包括精神藥品在內(nèi)的平均統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，提示藥物濫用是一個(gè)廣泛的的社會(huì)問題。

1 資料與方法

從醫(yī)院門診藥房的HIS系統(tǒng)提取2018年1～12月開具的二類精神藥品(簡稱二精)處方，采集處方信息，根據(jù)2015版《中國藥典》、第18版《新編藥物學(xué)》、藥品說明書和本院醫(yī)師的習(xí)慣用量確定藥品的限定日劑量(DDD)值；再以DDD值、用藥頻度(DDDs)和藥物利用指數(shù)(DUI)三者之間的關(guān)系進(jìn)行分析。DDDs=藥品的年消耗量/該藥的DDD值，它反映的是患者對(duì)藥物的選擇性傾向，DDDs數(shù)值越大，則藥物被選擇的可能性越大，反之越?。凰幤返哪晗牧繛樵撍幍膶?shí)際用量；DUI=DDDs/實(shí)際用藥天數(shù)。理論上說，在合理用藥的前提下，DUI≤1.0，這也是本研究判斷用藥是否合理的依據(jù)，即DUI≤1.0，表明用藥合理，反之則不合理。

2 結(jié)果

2.1 所用藥品

咪達(dá)唑侖注射液在麻醉科大量用于手術(shù)誘導(dǎo)麻醉并非常規(guī)使用，地西泮注射液用量極少不具代表性，均未納入本研究。故本研究涉及的藥品僅有艾司唑侖片、酒石酸唑吡坦片、地西泮片、阿普唑侖片及苯巴比妥片和注射用苯巴比妥鈉等，共2種劑型，6個(gè)品種。

2.2 處方情況

2.2.1處方量

2018年1～12月，門診處方總量1 015 777張；第二類精神藥品處方10 137張，約占處方總量的1%。各月份處方量見表1。

表1 各月份處方量統(tǒng)計(jì)

2.2.2處方比例與排序

艾司唑侖和酒石酸唑吡坦占處方總量的88.44%，巴比妥類僅占1.81%。處方比例與排序見表2。

表2 處方比例與排序

2.2.3DDDs排序與DUI值

艾司唑侖片和酒石酸唑吡坦片的DDDs在數(shù)值上遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他品種，分列第一和第二位；兩個(gè)巴比妥類品種的DUI值均大于1.0。詳見表3。

表3 DDDs排序與DUI值

2.2.4性別差異

從性別來看，男性第二類精神藥品處方4670張，占46.07%；女性第二類精神藥品處方5467張，占53.93%。女性略高于男性。

2.2.5年齡差異

從年齡來看，最小1歲，最大95歲。10歲及以下第二類精神藥品處方153張，占1.51%；11～30歲處方546張，占5.38%；31～50歲處方2430張，占23.97%；51～70歲處方3725張，占36.75%；71歲以上處方3283張，占32.39%，略有下降。用量隨年齡增長而增加，但71歲以后略有回落。詳見表4。

表4 處方的年齡分布 n=10 137，張

2.2.6聯(lián)合用藥

本研究發(fā)現(xiàn)第二類精神藥品有少量聯(lián)合用藥的情況，僅限于口服品種，且都是二聯(lián)用藥。詳見表5。

表5 聯(lián)合用藥處方統(tǒng)計(jì) 張

3 討論

3.1 處方分析

從表4可以看出，50歲以上患者居多，大多同時(shí)患有糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病及一些并發(fā)癥，均會(huì)不同程度地降低睡眠質(zhì)量；11～30歲的年輕人，以學(xué)生及工薪族居多，學(xué)習(xí)和工作上的壓力易導(dǎo)致精神障礙，其中值夜班、警察和不規(guī)律作息等特殊職業(yè)人群更易高發(fā)；31～50歲的人群正處于事業(yè)和人生的高峰期，但面對(duì)國家日新月異的變化，科技化、智能化轉(zhuǎn)型升級(jí)過快，不可避免地面臨著再學(xué)習(xí)、再適應(yīng)等壓力，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、孩子教育和贍養(yǎng)老人等問題，也會(huì)增加精神負(fù)擔(dān)，進(jìn)而引發(fā)睡眠和精神問題。

從性別來看，女性使用人數(shù)多于男性，與西班牙的一項(xiàng)聯(lián)合研究結(jié)果和國內(nèi)大多數(shù)報(bào)道結(jié)果相符[8-9]。注射用苯巴比妥鈉常用于減胎術(shù)、無痛人流和術(shù)前誘導(dǎo)麻醉等。此外，女性特殊的成長環(huán)境、文化影響和性格特點(diǎn)等，也使女性在面對(duì)壓力時(shí)，比男性更容易接受精神藥物的干預(yù)。

3.2 療效分析

由于后遺效應(yīng)明顯，如睡醒后頭腦脹痛、疲倦嗜睡等癥狀，現(xiàn)在巴比妥類藥物很少用于鎮(zhèn)靜催眠。由表3可知，本次所用的兩個(gè)巴比妥類藥品的DUI均大于1.0，用藥不合理。68張巴比妥片處方中有40張?jiān)\斷為癲癇，需終身服藥。因此，患者需要隨時(shí)備有藥品。注射用巴比妥鈉也是兒童發(fā)燒驚厥的常用藥，以上原因可能使得巴比妥類藥物用量激增，導(dǎo)致其DUI大于1.0。但應(yīng)該注意的是，巴比妥是典型的藥酶誘導(dǎo)劑，可誘導(dǎo)藥物代謝而降低其他藥品包括自身的藥效，因此，在同時(shí)使用其他藥品時(shí)，應(yīng)該相應(yīng)調(diào)整所有藥品的用量；再者，其肝腎毒性較大，容易產(chǎn)生依賴性和蓄積中毒。因此，如何取得療效和用量的平衡，是醫(yī)師和藥師必須面臨的問題。其他品種的DUI均小于1.0，使用合理。近年還發(fā)現(xiàn)巴比妥類藥物因肝藥酶誘導(dǎo)，從而增加對(duì)新生兒膽紅素的代謝，使新生兒游離血中的膽紅素降至合理水平，避免神經(jīng)系統(tǒng)永久受損[10]。另外，巴比妥類藥物還可治療膽汁郁積、促進(jìn)腦水腫和腦疝好轉(zhuǎn)、減少腦血管痙攣及再出血等。咪唑吡啶類藥物酒石酸唑吡坦片雖然具有催眠譜廣、吸收快、代謝快等優(yōu)點(diǎn)，但有研究提示該藥僅限于在短期內(nèi)、有嚴(yán)密的醫(yī)療監(jiān)護(hù)下安全使用最長4周[11]；且禁止與交感神經(jīng)抑制藥合用，用藥期間禁止飲酒。

3.3 聯(lián)合用藥

3.4 思考和建議

我院門診藥房二類精神藥品的使用基本合理，但仍有不合理使用甚至濫用的情況。對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，提高精準(zhǔn)用藥的意識(shí)和水平，消除藥物濫用的隱患。本次處方分析顯示，臨床醫(yī)師的合理用藥觀念不強(qiáng)、管理部門的監(jiān)管松懈甚至缺失、藥學(xué)部門宣傳力度不足、藥師審方不嚴(yán)等問題同時(shí)存在，在合理用藥、精準(zhǔn)用藥方面仍需要下一番功夫。比如，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)處方書寫這個(gè)多年的頑疾，由于填寫項(xiàng)目較多，偶有缺項(xiàng)、診斷與用藥不符、用量錯(cuò)誤等情況，不合格率雖然只有0.35%，但這是在大部分錯(cuò)誤已經(jīng)提前得到糾正的情況下發(fā)現(xiàn)的漏網(wǎng)之魚。可以想象，在實(shí)際工作中，與醫(yī)師協(xié)調(diào)糾正處方中的這些錯(cuò)誤，將要花費(fèi)一線藥師大量的時(shí)間和精力，也會(huì)徒增醫(yī)患矛盾。建議應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)，建全規(guī)章制度，引導(dǎo)、監(jiān)督和推動(dòng)醫(yī)師處方信息化、網(wǎng)絡(luò)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，堵塞漏洞，防控風(fēng)險(xiǎn)。