復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護(hù)理部 陸箴琦

疼痛是癌癥患者最常見(jiàn)的癥狀，是一種不愉快的主管感受。國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將疼痛定義為：一種與實(shí)際或潛在組織損傷相關(guān)，包括了感覺(jué)、情感、認(rèn)知和社會(huì)成分的痛苦體驗(yàn)。53%的癌癥患者經(jīng)歷過(guò)疼痛，而正在接受治療的癌癥患者的疼痛發(fā)生率為59%，晚期或轉(zhuǎn)移癌癥患者的疼痛發(fā)生率為64%。就是在癌癥治愈患者中，也仍有33%的患者存在與癌癥或治療相關(guān)的慢性疼痛。

約有2/3 的晚期癌癥患者疼痛的主要是腫瘤本身所造成的。比如說(shuō)肝臟腫瘤，可以使肝臟的體積擴(kuò)大數(shù)倍，導(dǎo)致肝包膜牽拉引起的右上腹疼痛。再比如骨轉(zhuǎn)移患者，會(huì)因?yàn)槟[瘤侵犯到骨骼引起疼痛。

癌癥的相關(guān)治療也會(huì)引起疼痛，包括外科手術(shù)、放射治療、化療、靶向治療和支持治療，還有臨床上部分的診斷性操作。以化療為例，某些藥物使用幾個(gè)周期后，會(huì)出現(xiàn)化療所致的周?chē)窠?jīng)病變，而其主要表現(xiàn)就是麻木感和刺痛感。

可以發(fā)現(xiàn)，腫瘤的治療過(guò)程中極易引起患者疼痛，所以癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，會(huì)極大地影響患者的生活質(zhì)量。

也因此，我們要做好疼痛管理，不但可以改善患者的生活質(zhì)量，甚至還可以延長(zhǎng)腫瘤患者的生存時(shí)間。但是有研究表明，目前在臨床上只有不到1/3 的患者的癌痛得到了充分的治療，事態(tài)不容樂(lè)觀。

當(dāng)然，影響癌痛管理的因素很多，包括醫(yī)護(hù)人員的評(píng)估認(rèn)知，和國(guó)家制度政策方面等等。對(duì)于患者及其家屬來(lái)說(shuō)，可以做好居家癌痛管理，就已經(jīng)成功了。后文也重點(diǎn)討論患者及家屬癌痛管理方面的認(rèn)知錯(cuò)誤和障礙。

影響癌癥疼痛管理的因素——患者方面

1.對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)障礙

首先患者和家屬對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)存在障礙，往往認(rèn)為疼痛是疾病進(jìn)展的信號(hào)，不愿意如實(shí)告知。覺(jué)得生了腫瘤肯定會(huì)痛，一般是治不好的，也不需要治療的。另一方面，受某些價(jià)值觀念的影響，認(rèn)為忍痛是一種美德，是為人堅(jiān)強(qiáng)的表現(xiàn)，訴說(shuō)疼痛則是懦弱的表現(xiàn)，因此不愿意告知。還有部分患者，會(huì)以為出現(xiàn)疼痛是癌癥發(fā)展到了晚期，感到悲觀絕望，失去了治愈的希望，不愿再接受治療。

種種的錯(cuò)誤的觀念會(huì)導(dǎo)致很多患者，不愿意主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員報(bào)告疼痛。這會(huì)讓醫(yī)護(hù)人員不能夠正確地評(píng)估疼痛的強(qiáng)度，不能夠準(zhǔn)確地選擇藥物和止痛方案，最終會(huì)影響疼痛的控制效果。

2.對(duì)疼痛治療及藥物的認(rèn)識(shí)障礙

另一方面，患者及家屬對(duì)疼痛的治療及藥物的認(rèn)識(shí)方面存在障礙。他們尤其對(duì)阿片類(lèi)藥物的耐受性和不良反應(yīng)等缺乏正確的認(rèn)識(shí)，會(huì)擔(dān)心成癮。因此，部分患者服藥時(shí)，不按照醫(yī)囑正確地服用，比如只在發(fā)生疼痛時(shí)才服藥，不痛就不吃。最后就會(huì)影響疼痛的治療效果。

在這里，我們希望可以糾正這些錯(cuò)誤的認(rèn)知，幫助患者做好癌痛管理。特別是在居家期間，如果想要保持良好的癌痛治療效果，除了帶藥回 家，患者的自我疼痛評(píng)估管理也非常重要。

患者自我疼痛評(píng)估管理

數(shù)字疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表（NRS）：

關(guān)于疼痛評(píng)估，臨床上常用NRS 這張?zhí)弁磸?qiáng)度的評(píng)估量表。住過(guò)院的患者，一般都接受過(guò)疼痛強(qiáng)度的評(píng)估教育，對(duì)此并不陌生。

NRS 由一條直線和“0-10”11 個(gè)數(shù)字組成，“0 表示無(wú)痛”，“10”表示劇痛，數(shù)字“1”到“9”表示疼痛程度的逐漸加重，由患者根據(jù)自身感受選擇一個(gè)數(shù)字代表其疼痛程度。因?yàn)樘弁串吘故且环N主觀感受，所以在疼痛的強(qiáng)度評(píng)估上，首要原則就是相信患者的感受。

除了疼痛強(qiáng)度之外，疼痛評(píng)估管理還要觀察記錄疼痛發(fā)生的部位、范圍，記錄疼痛的性質(zhì)。

如果疼痛是來(lái)源于軀體的疼痛，一般疼痛性質(zhì)表現(xiàn)為針刺一樣的疼痛，刺骨的痛，壓痛、跳痛或者酸脹痛。如果是來(lái)自于內(nèi)臟器官的疼痛，常表現(xiàn)為擠壓痙攣樣的疼痛，腳脹痛。如果是侵犯了神經(jīng)，大多表現(xiàn)為燒灼樣或者痙攣樣的疼痛。記錄這些不同的疼痛性質(zhì)，可以給臨床醫(yī)生的后續(xù)治療作參考。

除了疼痛性質(zhì)，還要了解疼痛開(kāi)始發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)作有無(wú)時(shí)間規(guī)律，會(huì)出現(xiàn)疼痛的情形。去了解疼痛發(fā)生的誘因或者緩解因素，比如是否活動(dòng)時(shí)改變體位產(chǎn)生疼痛，或者在排便或咳嗽時(shí)發(fā)生疼痛或疼痛加重等等。

還要了解疼痛對(duì)患者的日常生活有沒(méi)有干擾，比如是否影響患者的進(jìn)食睡眠，甚至人際關(guān)系。以上是患者離開(kāi)醫(yī)院后，在居家情況下對(duì)疼痛進(jìn)行自我評(píng)估管理的具體內(nèi)容。

服用鎮(zhèn)痛藥物的注意事項(xiàng)

在服用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，首先要強(qiáng)調(diào)的是要按時(shí)服藥。

（圖一）

圖一左側(cè)的情形是患者對(duì)服藥有顧慮，只有發(fā)生疼痛時(shí)才服藥，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度不能夠保持在一個(gè)有效的陣痛范圍之內(nèi)，藥物的止痛效果大打折扣。圖一右側(cè)的情形是患者根據(jù)醫(yī)囑正確服藥，止痛藥物的血藥濃度一直維持在一個(gè)非常好的陣痛區(qū)間之內(nèi)。所以只有按照醫(yī)囑規(guī)律地服藥，患者才能夠保證良好的止痛效果。

一般來(lái)說(shuō)，由于目前的止痛藥物都是控緩釋制劑，只需要每12 個(gè)小時(shí)服藥1 次。服藥時(shí)，要整片吞服，不易咀嚼，不可空腹服用，可用溫開(kāi)水服藥，不可與牛奶、茶水、果汁同服。

注意觀察和預(yù)防不良反應(yīng)

非甾體類(lèi)抗炎藥

非甾體類(lèi)抗炎藥是治療炎性相關(guān)疼痛的有效藥物，包括癌癥相關(guān)的炎性疼痛。非甾體類(lèi)抗炎藥可以單獨(dú)用于輕度疼痛（NRS 評(píng)分3 分以下）也可用于輔助中重度疼痛的治療。比如我們熟悉的阿司匹林和布洛芬都屬于這一類(lèi)藥物。

但要注意的是，一方面非甾體類(lèi)抗炎藥鎮(zhèn)痛作用有封頂效應(yīng)，另一方面長(zhǎng)期大劑量使用非甾體類(lèi)抗炎藥存在風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生消化道潰瘍、出血、肝腎毒性的危險(xiǎn)性明顯增加，因此不可無(wú)限制增加藥物劑量，注意藥典關(guān)于藥物使用的劑量限制。對(duì)有腎臟、胃腸道或心臟毒性高危因素、血小板功能障礙或潛在出血性疾病的患者應(yīng)慎用非甾體類(lèi)抗炎藥。

患者在服藥期間，如有胃腸道不適或癥狀加重，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員并密切觀察有無(wú)出血征象、監(jiān)測(cè)肝腎功能。

阿片類(lèi)藥物

1.便秘

便秘是阿片類(lèi)藥物最常見(jiàn)的不良反應(yīng)。阿片類(lèi)藥物的其他不良反應(yīng)往往是在初期出現(xiàn)，只有便秘這個(gè)不良反應(yīng)，貫穿整個(gè)的用藥過(guò)程，所以預(yù)防便秘是疼痛治療當(dāng)中非常重要的內(nèi)容。但這一點(diǎn)卻常常被我們的醫(yī)務(wù)人員，甚至患者和家屬忽略，直到很多患者出現(xiàn)嚴(yán)重的便秘，甚至腸梗阻，才開(kāi)始重視排便的問(wèn)題。這時(shí)，便秘處理起來(lái)也非常困難，增加了患者不必要的痛苦。

因此在阿片類(lèi)藥物整個(gè)的用藥過(guò)程當(dāng)中，針對(duì)便秘的預(yù)防措施非常重要。鼓勵(lì)患者進(jìn)食粗纖維食物、多飲水、養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣及適量活動(dòng)。

指導(dǎo)患者在服用鎮(zhèn)痛藥期間按時(shí)服用緩瀉劑預(yù)防便秘，通常刺激性瀉劑和潤(rùn)滑性瀉劑聯(lián)合使用或使用二者的復(fù)合制劑。緩瀉劑一般睡前服用，用量以保證患者每1 ～2 天排出成形軟便為準(zhǔn)。

此外，不單單服用阿片類(lèi)藥物會(huì)引起腫瘤患者便秘，還存在其他可能導(dǎo)致便秘的因素。要做好連續(xù)評(píng)估患者的排便情況，一旦發(fā)生便秘，可以及早發(fā)現(xiàn)并正確處理。

2.惡心嘔吐

阿片類(lèi)藥物引起惡心、嘔吐的發(fā)生率為30%，一般發(fā)生于用藥初期，癥狀大多在4 ～7天內(nèi)自行緩解。如果第一次用藥發(fā)生惡心嘔吐，大家不要緊張，可以根據(jù)醫(yī)囑使用類(lèi)似胃復(fù)安的藥物預(yù)防。

假如用藥一周甚至更長(zhǎng)時(shí)間后，患者惡心嘔吐仍不緩解，就要考慮其他因素導(dǎo)致惡心嘔吐的可能性。比如是否存在化療相關(guān)性延遲性的惡心嘔吐，患者是否同時(shí)在服用口服的抗腫瘤藥物，是否存在腦轉(zhuǎn)移或者腸梗阻等問(wèn)題。

所以當(dāng)患者出現(xiàn)長(zhǎng)期的惡心嘔吐，要及時(shí)和醫(yī)生進(jìn)行溝通，才可以盡早明確病因并加以糾正，以免影響患者本身按時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，導(dǎo)致疼痛的控制效果不良。

3.鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜也是阿片類(lèi)藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)，具體表現(xiàn)為思睡或嗜睡，一般數(shù)日后自行消失。3 種情形容易發(fā)生鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)：① 老年患者使用阿片類(lèi)藥物；② 初次使用阿片類(lèi)藥物；③ 藥物增加劑量明顯。

預(yù)防方法：初次使用阿片類(lèi)藥物的劑量不宜過(guò)高，劑量調(diào)整以原有劑量的25%～50%的幅度增加；針對(duì)老年患者，可以考慮使用部分非阿片類(lèi)藥物作為輔助，以減少阿片類(lèi)藥物的用量。

當(dāng)發(fā)生鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)時(shí)，要去評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜程度，同時(shí)應(yīng)首先評(píng)估排除其他導(dǎo)致鎮(zhèn)靜的原因，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、鎮(zhèn)靜藥物、高鈣血癥、脫水、感染、缺氧等。

如果排除了其他因素，24 ～48 小時(shí)后仍嗜睡，和醫(yī)生溝通后，可能考慮使用精神興奮劑來(lái)治療鎮(zhèn)靜的不良反應(yīng)。

小 結(jié)

作為一個(gè)癌痛患者，要學(xué)會(huì)選擇并正確使用合適的疼痛評(píng)估工具，準(zhǔn)確并主動(dòng)地向醫(yī)生匯報(bào)自己的疼痛情況，然后按時(shí)正確地服藥。

其實(shí)，大部分疼痛癥狀都可以通過(guò)止痛藥物得到很好的控制。而規(guī)律地服用止痛藥物，是提高疼痛控制療效的最關(guān)鍵部分。止痛藥物，尤其是阿片類(lèi)藥物都是由醫(yī)生處方的，所以我們一直強(qiáng)調(diào)要按照醫(yī)囑正確并規(guī)律地服藥，一般不建議大家自行調(diào)整調(diào)整劑量或者用藥的頻率。

如果出現(xiàn)爆發(fā)性的疼痛，在咨詢(xún)過(guò)醫(yī)生和護(hù)士的意見(jiàn)以外，可以按照根據(jù)醫(yī)囑服用應(yīng)對(duì)爆發(fā)性疼痛的藥物。

再說(shuō)回藥物成癮的問(wèn)題。阿片類(lèi)和嗎啡類(lèi)的藥物，都常用于緩解癌性疼痛。在臨床上，他們成癮是非常罕見(jiàn)的。有研究表明，他們的成癮率低于萬(wàn)分之四。所以，大家不需要對(duì)阿片類(lèi)藥物的使用顧慮太多。

另一個(gè)重要的注意事項(xiàng)就是，在服藥期間，要經(jīng)常觀察和預(yù)防藥物的不良反應(yīng)。

希望通過(guò)本文的分享，讓更多腫瘤患者認(rèn)識(shí)到癌痛管理的必要性和有效辦法，不再忍受疼痛的煎熬。