徐林生

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)已廣泛應(yīng)用于臨床，這種術(shù)式能讓更多的消化道腫瘤在內(nèi)鏡下一次性完全切除，免除了開腹手術(shù)的痛苦，保持了消化道器官的完整性。但是，ESD技術(shù)復(fù)雜，操作難度大，并且受病變的位置、大小及周圍組織質(zhì)地的影響；同時由于黏膜下視野暴露得不理想，手術(shù)時間及出血和穿孔的風險也會增加[1]。在內(nèi)鏡切除術(shù)中保持清晰的操作視野至關(guān)重要，各種輔助牽引技術(shù)，如經(jīng)皮牽引、磁控牽引、內(nèi)在牽引、重力牽引等，通過反向牽引病灶，使黏膜下視野得以充分暴露，但這些技術(shù)均有各自的局限性，限制了它們在臨床的廣泛使用[2]。近年來，我中心結(jié)合臨床實踐，嘗試使用熱活檢鉗聯(lián)合圈套器輔助牽引治療胃腫瘤，取得滿意效果。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取海軍安慶醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2017年1月至2018年10月行ESD治療的120例胃腫瘤病人，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。觀察組病人術(shù)中均使用了熱活檢鉗聯(lián)合圈套器圈套輔助牽引技術(shù)，其中男32例，女28例；年齡38～75歲。對照組病人術(shù)中未使用任何輔助牽引技術(shù)，其中男34例，女26例；年齡36～74歲。2組病人的性別、年齡、病變部位及病變深度等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表1),具有可比性。所有病變均為內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)，運用色素內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、胃增強CT及靶向活檢等評估病變性質(zhì)及程度，在術(shù)前常規(guī)完善心電圖、胸片、腹部彩超、肝腎功能、腫瘤標志物、凝血四項等檢查，并簽署相關(guān)知情同意書及手術(shù)風險告知書。

表1 2組病人一般資料比較

*示t值

1.2 排除標準 (1)有常規(guī)內(nèi)鏡檢查及治療禁忌證的病人；(2)有麻醉和手術(shù)禁忌的病人；(3)有嚴重心、肺疾病、不能耐受手術(shù)的病人；(4)嚴重血液病病人；(5)嚴重凝血功能障礙的病人；(6)近一周服用過抗凝劑及抗血小板聚集藥物病人；(7)非抬舉征陽性病人；(8)術(shù)前不能有效溝通、配合治療的病人。

1.3 器械與藥品 Olympus GIF-Q260J型電子胃鏡、Olympus GIF-H260Z型電子胃鏡、富士能微探頭超聲系統(tǒng)、L型Dual刀，IT2刀、NM-200V-0423注射針，F(xiàn)D-M-1熱活檢鉗，和諧止血夾，內(nèi)鏡自動注水裝置、圈套器、愛爾博高頻電切裝置和APO氬離子凝固器，D-201-11802透明帽、醋酸、靛胭脂染色劑。

1.4 治療步驟 (1)標志：借助醋酸+靛胭脂染色及NBI+ME確定病變范圍，用Dual刀在病變外緣0.5 cm處做標志，每點間距約0.5 cm；(2)注射：在標志點外緣進行多點黏膜下注射甘油果糖+腎上腺素+美蘭混合液，每點2～3 mL，直至病灶明顯抬起；(3)環(huán)周切開：用Dual刀在標志點外緣1～2 cm進行環(huán)周切開；(4)剝離：應(yīng)用Dual刀沿病變基底部進行黏膜下剝離，剝離過程中可以多次注射混合液，切凝混合，遇粗大裸露血管，用熱止血鉗夾閉止血，保持視野與界限清晰，直至完整剝離病變；(5)輔助牽引：環(huán)周切開部分剝離病變后退鏡，將圈套器固定圈套于透明帽上，隨鏡抵達病變處，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道置入熱活檢鉗，鉗住切開的病變黏膜，松開圈套器沿熱活檢鉗推送至組織上并收緊，以不損傷組織為宜，最后釋放熱活檢鉗并退出，已達體外牽引(見圖1～4)；(6)創(chuàng)面處理：觀察創(chuàng)面基底部，對于裸露的血管，用熱止血鉗夾閉止血，或氬離子束凝固術(shù)凝固止血，必要時用金屬鈦夾夾閉血管或閉合創(chuàng)面；(7)標本處理：將標本展平擺放于薄膜板上，觀察切緣是否完整，用7號昆蟲釘在標志點邊緣固定，放置于10%甲醛液中送檢病理。

1.5 術(shù)后處理 由2位資深病理學專家閱片，詳盡報告病變的大體形態(tài)、部位、組織類型、浸潤深度、分化程度、淋巴血管侵犯及水平與垂直切緣情況。術(shù)后予以禁食、抑酸、止血、補液等治療，部分病人予以胃腸減壓處理，密切監(jiān)護病人基本生命體征，預(yù)防出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

1.6 隨訪 所有病人均接受隨訪，術(shù)后3、6、12、24及36個月分別復(fù)查電子胃鏡觀察創(chuàng)面愈合情況及有無病變殘留與復(fù)發(fā)，12個月復(fù)查腹部CT、腹部彩超及胸片，以了解有無遠處轉(zhuǎn)移。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

觀察組60例病人均一次性整塊切除腫瘤，2例局部深筋膜受損，給予和諧夾完整閉合，無遲發(fā)性出血和穿孔病例發(fā)生；1例sm1黏膜下層癌者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，安排二次ESD術(shù)治療，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移病例。對照組55例病人一次性整塊切除腫瘤，在剝離過程中有5例出現(xiàn)病灶斷裂或瘤體殘留，予以分次切除；5例出現(xiàn)局部穿孔，其中3例瘤體散落入腹腔，給予和諧夾完整閉合，另有2例出現(xiàn)遲發(fā)性出血，予以二次內(nèi)鏡下止血處理；2例sm1黏膜下層癌者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，安排二次ESD術(shù)治療，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移病例。觀察組腫瘤一次性完整切除率高于對照組(χ2=5.22,P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(χ2=7.43,P<0.01),術(shù)中出血量、手術(shù)時間均明顯低于對照組(P<0.01)(見表2)；2組病人ESD術(shù)后病理結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2～3)。

表2 2組病人ESD術(shù)中術(shù)后情況比較

*示χ2值

3 討論

隨著消化內(nèi)鏡診治技術(shù)的不斷發(fā)展，逐步產(chǎn)生出多種內(nèi)鏡下的微創(chuàng)技術(shù)，ESD就是在內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)基礎(chǔ)上發(fā)展而來的成熟技術(shù)，彌補了EMR技術(shù)的不足，能夠完整治愈性切除EMR技術(shù)不能切除的病變，如過大的黏膜層腫瘤或黏膜下腫瘤等，雖較外科手術(shù)而言，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，且能保持消化道結(jié)構(gòu)完整性的優(yōu)勢，但ESD技術(shù)操作較為困難和復(fù)雜，與外科手術(shù)一樣，保持清晰的手術(shù)視野尤為重要，以致于國內(nèi)外大量學者致力于多種黏膜下暴露方法的研究，使得手術(shù)視野更為清晰，降低了出血、穿孔、病變殘留等并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是位于胃角、胃底以及高位胃體等ESD操作困難部位的病變[3-5]。

表3 2組病人ESD術(shù)后病理結(jié)果比較

*示Fisher′s確切概率

近年來，多種新技術(shù)新概念用來輔助ESD的操作，其中之一就是牽引技術(shù)。牽引技術(shù)用來在術(shù)中制造張力，從而幫助在內(nèi)鏡下有效識別黏膜下層，進而準確確定切除范圍以及黏膜下血管，使得ESD技術(shù)幾乎不受病變所處部位的影響[6]。牙線牽引技術(shù)臨床應(yīng)用較為普遍，亦有多篇文獻報道此法的有效性和安全性[7-10]，但具有一定程度上的弊端，如牽引方向單一、牽引裝置易脫落、易損傷咽喉及食管黏膜等。圈套器牽引技術(shù)也是臨床應(yīng)用較為多見的一種體外牽引技術(shù)，傳統(tǒng)的圈套器牽引術(shù)具有不易圈套組織、反復(fù)圈套損傷組織等缺點，本研究通過熱活檢鉗聯(lián)合圈套器可以改善圈套器的定位操作，運用預(yù)成襻技術(shù)使得圈套器很容易被推送至任何部位，大大提高操作效率。與傳統(tǒng)的體外牽引技術(shù)相比，具有以下優(yōu)點：(1)操作容易，不易損傷病變組織；(2)不易損傷咽喉及食管黏膜；(3)根據(jù)術(shù)中需要，可以置入熱活檢鉗后在體內(nèi)更換牽引位置，減少反復(fù)退進鏡操作，節(jié)約了手術(shù)時間；(4)術(shù)中可以通過牽拉或推送圈套器，變換牽引方向，使得視野更為清晰；(5)使用圈套器完整取出切除后組織，明確病變的方位，比標志點法復(fù)位更為精準；(6)黏膜下腫瘤全層切除時，能有效預(yù)防瘤體誤入胸腹腔。同時，也具備一些不足之處，如圈套器易與鏡身相互干擾，加大操作難度，本中心通過改用IT刀切開圈套器附近組織得以克服此不足。熱止血鉗和活檢鉗咬合力不足，而二抓鉗較為銳利，均易導(dǎo)致被抓取的切緣組織損傷，影響病理學觀察，本中心通過對比觀察，熱活檢鉗能有效規(guī)避其他抓取器械之不足。本研究中觀察組60例病人病變位置涉及食管至幽門竇的消化道管腔，均一次性整塊切除病變，除2例發(fā)生局部深筋膜受損外，未發(fā)生出血、穿孔、瘤體殘留等并發(fā)癥，且手術(shù)時間控制在60 min以內(nèi)，這與圈套器的有效牽引作用密不可分。

總之，熱活檢鉗聯(lián)合圈套器體外牽引技術(shù)具有操作方便、組織損傷少、牽引效果好等優(yōu)點，能夠有效保證手術(shù)視野的清晰性，降低術(shù)中出血、穿孔、病變殘留、瘤體誤入胸腹腔等并發(fā)癥的發(fā)生率，為ESD技術(shù)的快速、安全、有效發(fā)展提供了有力的保障，值得臨床上廣泛推廣應(yīng)用，特別適用于病變范圍超過3 cm及位于胃角、胃底、高位胃體等部位的病變和全層挖除的黏膜下腫瘤。